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    閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折

    2020-10-12 09:12:36陳華東李謂林尹坤趙宇尚學(xué)紅魏世雋
    骨科 2020年5期
    關(guān)鍵詞:成角跖骨移位

    陳華東 李謂林 尹坤 趙宇 尚學(xué)紅 魏世雋

    跖骨骨折是前足常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,約占足部骨折的35%[1],高能量損傷導(dǎo)致的多發(fā)跖骨頸骨折盡管只占其中一小部分,但常合并比較嚴(yán)重的軟組織損傷,目前治療仍然存在一定的難度[1-3]。跖骨頸骨折的治療目的是恢復(fù)跖骨頭的對(duì)線和跖趾關(guān)節(jié)的對(duì)位[4],石膏或支具外固定難以維持跖骨頭的解剖位置,可能遺留成角移位導(dǎo)致后期負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)前足疼痛。而切開(kāi)復(fù)位微型接骨板內(nèi)固定對(duì)局部軟組織騷擾相對(duì)較多,存在并發(fā)深部感染、跖骨頭血供損害等較嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。目前對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折的治療措施臨床報(bào)道較少[3,5]。本文回顧性分析中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2013 年10 月至2015年12月收治的15例采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架(天津新中醫(yī)療器械公司,中國(guó))治療的多發(fā)跖骨頸骨折病人的資料,探討其臨床療效。

    資料與方法

    一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18 周歲骨骼發(fā)育成熟者;②病程在2周內(nèi)的多發(fā)跖骨頸骨折;③CT三維重建顯示骨折遠(yuǎn)端部分的骨量難以維持內(nèi)固定裝置;④既往患側(cè)足部無(wú)合并畸形。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18 周歲;②單發(fā)跖骨頸骨折;③可能面臨截肢的前足毀損傷;④病程超過(guò)3周的陳舊性骨折病人;⑤病理性骨折;⑥合并患肢血管、神經(jīng)損傷者。

    二、一般資料

    本研究共納入15例病人,其中男11例,女4例;年齡為(38.8±11.3)歲(19~61 歲)。致傷原因:道路交通傷6 例,墜落傷2 例,重物砸傷7 例。其中閉合性損傷8例,Gustilo Ⅰ型開(kāi)放性骨折5例,Gustilo Ⅱ型開(kāi)放性骨折2 例;右側(cè)9 例,左側(cè)6 例;均為多發(fā)跖骨頸骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為(5.7±4.5)d(6 h~14 d)。合并傷情況:腰椎壓縮1 例,同側(cè)Pilon 骨折1 例,同側(cè)跟骨骨折2 例,骨盆骨折1 例。術(shù)前均拍攝足部正側(cè)斜位X線片以及CT三維重建,以便明確骨折部位、移位、粉碎程度。

    三、手術(shù)方法

    手術(shù)根據(jù)病人傷情決定采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,取仰臥位,患側(cè)臀部墊軟枕以保持患肢中立位,大腿根部扎氣囊止血帶,對(duì)于開(kāi)放性骨折病人,先于創(chuàng)面處5 個(gè)不同點(diǎn)取少許組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),然后以無(wú)菌肥皂水刷洗干凈創(chuàng)面周?chē)Fつw,再用大量的2%過(guò)氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面,消毒鋪單后按常規(guī)原則進(jìn)行徹底清創(chuàng),清除失活及挫傷較重的局部軟組織,對(duì)于有軟組織連接的碎骨片應(yīng)盡量予以保留,術(shù)中不做跖骨頭的顯露,盡量保留骨折端軟組織合頁(yè),清創(chuàng)完畢術(shù)者更換無(wú)菌手套;閉合性骨折病人術(shù)野常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,無(wú)菌手術(shù)薄膜封閉患側(cè)足部。先依次在有跖骨頸骨折的最內(nèi)側(cè)跖列和最外側(cè)跖列,于跖骨基底部背側(cè)間隔1 cm置入兩枚微型外支架固定釘,然后再于有跖骨頸骨折的各個(gè)跖列對(duì)應(yīng)的近節(jié)趾骨基底部背側(cè)各置入1枚微型外支架固定釘,置入固定釘時(shí)注意避開(kāi)趾伸肌腱,然后通過(guò)固定夾和縱向連接桿將最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)跖列的固定釘分別連接起來(lái),近側(cè)固定夾首先緊固,遠(yuǎn)側(cè)固定夾暫不緊固;再在近端使用橫向連接桿連接內(nèi)外側(cè)跖列的縱向連接桿,通過(guò)這個(gè)橫向連接桿利用固定夾和連接桿將其他跖列的遠(yuǎn)側(cè)固定釘連接好,同樣暫不緊固遠(yuǎn)側(cè)的固定夾;然后使用細(xì)紗布條套住遠(yuǎn)側(cè)固定釘,輕柔小心地使用手法作適當(dāng)?shù)目v向牽引,并在跖骨頸骨折處的背側(cè)和跖側(cè)通過(guò)手指輕柔擠壓糾正成角移位;囑助手緊固遠(yuǎn)側(cè)固定夾。透視確認(rèn)復(fù)位固定情況,若存在殘余的成角移位可適當(dāng)調(diào)整。復(fù)位滿意后再次緊固各固定夾以確保固定確實(shí)可靠(見(jiàn)圖1)。對(duì)于創(chuàng)面存在污染的Gustilo Ⅱ型開(kāi)放性骨折病例使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面。

    四、圍手術(shù)期處理

    圖1 組合式微型外固定支架的構(gòu)型及固定順序首先依次置入跖骨基底部和近節(jié)趾骨基底部的固定釘(①、②),然后分別連接最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)的縱向連接桿(③、④),然后連接橫向連接桿及其他縱向連接桿(⑤)

    術(shù)前于止血帶充氣前30 min給予靜脈注射1次一代頭孢菌素,術(shù)后24 h 再給予1 次一代頭孢菌素靜脈注射預(yù)防感染(開(kāi)放性骨折病人則依據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素使用),抬高患肢,第2 天開(kāi)始下肢肌肉主動(dòng)收縮及足趾主被動(dòng)屈伸功能鍛煉,術(shù)后1 周開(kāi)始患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉。復(fù)查患足正側(cè)斜位X 線片及CT 了解骨折復(fù)位及力線情況。鼓勵(lì)病人早期扶雙拐下地活動(dòng),患肢不負(fù)重。術(shù)后4周開(kāi)始后足觸地負(fù)重行走,術(shù)后8周局部無(wú)壓痛后開(kāi)始全足部分負(fù)重功能訓(xùn)練(不大于1/4 體重),術(shù)后10~12周根據(jù)骨折愈合情況拆除外支架允許患肢完全負(fù)重。

    五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

    記錄病人骨愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況(包括淺表或深部感染、固定針?biāo)蓜?dòng)或斷裂、骨折延遲愈合與不愈合);通過(guò)術(shù)后患足X 線片及CT 三維重建評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。末次隨訪時(shí)依據(jù)美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià),從有無(wú)疼痛、步態(tài)、功能活動(dòng)范圍、對(duì)線等各方面進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu),90~100 分;良,75~89 分;可,50~74分;差,<50分[6]。

    結(jié) 果

    本組15例病人隨訪時(shí)間為(16.7±3.1)個(gè)月(12~24個(gè)月)。1例Gustilo Ⅱ型開(kāi)放性骨折病人術(shù)后8周出現(xiàn)遠(yuǎn)端外固定針周?chē)置谖镌龆啵潭ㄡ斔蓜?dòng),拆除外固定支架改石膏固定后于術(shù)后5 個(gè)月獲得愈合,但遺留輕度跖骨短縮畸形。其余病人術(shù)后未觀察到淺表感染、深部感染、肺炎、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后3 個(gè)月骨折處均可見(jiàn)連續(xù)性骨痂通過(guò),愈合時(shí)間為(3.5±1.1)個(gè)月(3~5 個(gè)月),末次隨訪未觀察到畸形愈合。本組病人根據(jù)AOFAS前足評(píng)分系統(tǒng)術(shù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)6例,良7例,可1例,差1例,優(yōu)良率為86.7%。典型病例見(jiàn)圖2。

    討 論

    一、多發(fā)跖骨頸骨折手術(shù)治療方法的探討

    多發(fā)跖骨頸骨折多由高能量損傷造成,常合并比較嚴(yán)重的軟組織損傷,治療不當(dāng)容易遺留畸形愈合,導(dǎo)致前足負(fù)重功能障礙[1-3,7-8]。對(duì)于成角大于10°,或者任一平面上移位超過(guò)3~4 mm 的多發(fā)跖骨頸骨折,保守治療容易導(dǎo)致后期前足負(fù)重時(shí)疼痛,需要手術(shù)治療[7-9]。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為對(duì)于多發(fā)跖骨骨折手術(shù)治療的目的是:恢復(fù)跖骨頭的對(duì)位對(duì)線,軸位上五個(gè)跖骨頭應(yīng)位于同一平面(盡管前足的負(fù)重點(diǎn)位于第一和第五跖骨頭跖側(cè)),正位上五個(gè)跖骨頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面可連接成一個(gè)自然的弧形線[9]。目前來(lái)說(shuō),克氏針?biāo)鑳?nèi)固定和微型接骨板內(nèi)固定是多發(fā)跖骨骨折手術(shù)治療的兩個(gè)常用選擇[1,9-11],對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折,采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定需要貫穿跖骨頭,不可避免的會(huì)對(duì)跖趾關(guān)節(jié)造成一定影響,而且在局部存在粉碎骨折的情況下,復(fù)位不良和短縮移位趨勢(shì)是主要的問(wèn)題。為此,有學(xué)者提出采用閉合復(fù)位克氏針逆行或順行髓內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療,不做跖骨頭的貫穿固定,盡管對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)骨折愈合有著明顯的優(yōu)勢(shì),但該方法要獲得良好的復(fù)位和固定,難度仍然較高;而且對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折來(lái)說(shuō),采用這種克氏針?biāo)鑳?nèi)固定方式,術(shù)后較難維持理想的骨折復(fù)位[5,12]。盡管采用微型接骨板固定穩(wěn)定度更高[9],但需要?jiǎng)冸x的軟組織更多,術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更大,而對(duì)于骨折線更靠近遠(yuǎn)端的跖骨頸骨折,接骨板如何獲得牢靠的固定仍然是一個(gè)棘手的問(wèn)題。近年來(lái),國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用外固定支架治療多發(fā)跖骨頭骨折,結(jié)果顯示臨床效果優(yōu)于內(nèi)固定,而并發(fā)癥更低[13]。在盡量保留骨折端軟組織合頁(yè)的情況下,通過(guò)組合微型外固定支架的牽拉固定作用,可以有效減少跖骨頭出現(xiàn)下沉或抬高畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折15 例,僅1 例術(shù)后8 周因釘?shù)栏腥緦?dǎo)致外固定架松動(dòng)改為石膏固定,后期遺留輕微短縮畸形,其余均獲得了良好的復(fù)位固定和骨折愈合。因此筆者認(rèn)為本方法是處理多發(fā)跖骨頸骨折的有效選擇之一。

    二、組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折的方法探討

    由于足內(nèi)在肌的牽拉作用,跖骨頸骨折后遠(yuǎn)側(cè)骨折端容易出現(xiàn)向近側(cè)的短縮移位,尤其是存在粉碎骨折的情況下;而由于跖骨間韌帶的存在,多發(fā)跖骨頸骨折時(shí),遠(yuǎn)側(cè)骨折端的移位又存在聯(lián)動(dòng)趨勢(shì),以成角移位常見(jiàn),短縮次之,旋轉(zhuǎn)移位罕見(jiàn)[9]?;谶@一解剖基礎(chǔ),筆者在采用組合式微型外固定支架固定時(shí),首先置入最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)跖列的近端外固定釘,然后再于各骨折遠(yuǎn)端的近節(jié)趾骨基底部置入最遠(yuǎn)側(cè)的外固定釘,依次組合縱向連接桿和近側(cè)的橫向連接桿,先將近端的固定釘緊固,然后通過(guò)牽拉遠(yuǎn)側(cè)固定釘來(lái)獲得骨折復(fù)位,再緊固遠(yuǎn)側(cè)固定釘。通過(guò)這種固定和復(fù)位方式可以獲得良好的骨折復(fù)位而無(wú)需剝離局部軟組織。尤其是合并開(kāi)放損傷性傷口時(shí),僅對(duì)局部軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng),不做跖骨頭的剝離顯露和克氏針固定,有利于保護(hù)跖骨頭血供,減少發(fā)生深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是:①因近節(jié)趾骨基底部較小,置入固定釘時(shí)應(yīng)確保正確的位置,避免導(dǎo)致醫(yī)源性骨折;②置入固定釘時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)伸趾肌腱;③牽引復(fù)位時(shí)應(yīng)避免暴力牽拉,術(shù)中透視可以確保獲得理想的復(fù)位;④術(shù)后應(yīng)告知病人定期來(lái)門(mén)診檢查固定針情況,做好釘?shù)雷o(hù)理,避免釘?shù)栏腥緦?dǎo)致松動(dòng)。

    圖2 病人,男,23歲,摔傷導(dǎo)致右足第2~4跖骨頸骨折 a~c:術(shù)前X線片及CT三維顯示存在短縮移位;d~f:采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架固定;g~j:術(shù)后12個(gè)月隨訪顯示骨折無(wú)畸形愈合,功能良好

    我們認(rèn)為采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折,可以獲得較理想的復(fù)位,并發(fā)癥較少,可以作為該損傷的有效選擇方法。但本研究也存在病例數(shù)偏少,缺乏對(duì)照研究等不足之處,后期需要補(bǔ)充病例數(shù),增加對(duì)照組研究來(lái)獲得更科學(xué)的結(jié)論。

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