中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19危重癥患者臨床報道

陳杰勇 孔令玉 馬增光 王存麗 薄江丹 鄭強

1衡水市第三人民醫(yī)院肺病科053000;2河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，石家莊050017;3衡水市第五人民醫(yī)院護理部053000

近期，全球新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情爆發(fā)。這次疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。病毒學(xué)家迅速明確了嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-Co V-2)感染 是COVID-19的病原體，研究了SARS-Co V-2的基因組學(xué)特征及病理改變等。但在防治療方面，由于COVID-19是新發(fā)傳染病，而且病情變化快，目前還沒有疫苗和理想的治療方案。

COVID-19屬于中醫(yī)“疫病”范疇，歷史上中醫(yī)藥在控治疫情上卓有成效。據(jù)《傷寒論》序“建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，可見不到10 年由于“傷寒”導(dǎo)致的病死率近50%，醫(yī)圣張仲景根據(jù)當(dāng)時疾病特點結(jié)合典籍和臨床撰成《傷寒雜病論》，成為醫(yī)學(xué)史上的豐碑[2]。20世紀50年代流行性乙型腦炎盛行，當(dāng)時中醫(yī)藥治療方案發(fā)揮了關(guān)鍵作用，有學(xué)者用中醫(yī)藥方法成功的控制了疫情蔓延[3-5]。2003年SARS肆虐，鄧鐵濤等[6]主動請纓用中醫(yī)藥治療成績斐然。在COVID-19防控和治療中篩選了以“三藥三方”為代表的一批有效方劑，再次證明中醫(yī)藥的價值，凸顯了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢[7]。

在抗擊COVID-19疫情中，中西藥并用[8]發(fā)揮了良好作用。本文結(jié)合衡水市第三人民醫(yī)院2例(危)重癥COVID-19患者的診療進行對比分析。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，患者知情并簽署同意書。

1 病例1(危重癥)臨床資料

1.1 西醫(yī)診治過程 男性，25 歲，主因間斷發(fā)熱9 d 于2020年2月1日晚入院?；颊呔売?020年1月21日由武昌到當(dāng)?shù)靥接H，1月23日出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39.0 ℃，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短。1月24日就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。25日市專家組會診考慮不排除COVID-19，第1次咽拭子陰性。1月26日高熱，最高39.5 ℃，復(fù)查胸部CT 病變進展，第2次咽拭子陰性。1月28日出現(xiàn)干咳，仍反復(fù)發(fā)熱。1月29日復(fù)查胸部CT 示病變擴大，第3次咽拭子陰性。1月30日出現(xiàn)呼吸衰竭。1月31日第4 次采咽拭子送檢核酸檢測，結(jié)果陰性。在當(dāng)?shù)亟o予甲潑尼龍、莫西沙星、帕拉米韋、舒普深、美羅培南、更昔洛韋等治療，病情難以控制2月1日在醫(yī)護團隊嚴密防控護送下負壓救護車轉(zhuǎn)入衡水市第三人民醫(yī)院。

查體：體 溫39.0 ℃;脈 搏125 次/min;呼 吸 頻 率37次/min;血壓129/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);Sp O285%(靜息狀態(tài))神清合作，輪椅推入病房，急性病容，呼吸急促，胸廓無畸形，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，余未見明顯異常。胸部CT：雙肺間質(zhì)改變。血氣分析(2月2日)：p H 7.53;PaO243 mm Hg;PaCO226.1 mm Hg。血常規(guī)(2 月2 日)：白細胞16.08×109/L，中性粒細胞比率96.2%，淋巴細胞比率2.8%，淋巴細胞數(shù)0.45×109/L。C-反應(yīng)蛋白128.1 g/L。降鈣素原＜0.10μg/L。血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶24 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶20 U/L、白蛋白36.3 g/L，乳酸脫氫酶500 U/L、肌酸激酶249 U/L、血肌酐59μmol/L。既往脂肪肝史2年，余無異常。入院后心電監(jiān)測，吸氧，給予COVID-19西醫(yī)治療方案，并應(yīng)用中醫(yī)中藥治療。給予輸注血漿及免疫球蛋白提高免疫力，依據(jù)血氣分析結(jié)果給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及經(jīng)鼻高流量吸氧交替應(yīng)用，2月2日經(jīng)省專家組會診仍考慮與COVID-19 有關(guān)，2 月4日和5日分別再次行咽拭子SARS-Co V-2核酸檢測均陽性，并經(jīng)河北省疾控中心復(fù)核，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[9]，確診COVID-19。2月4日呼吸頻率＞30次/min，氧合指數(shù)＜300，故分型為危重型。2月7日(發(fā)病第15天)患者呼吸頻率降至正常，咳嗽、咳痰癥狀消失，2月8日(發(fā)病第16天)，體溫降至正常，2月9日(發(fā)病第17天)，無創(chuàng)呼吸機輔助下，氧合指數(shù)215，2月10日(發(fā)病第18天，應(yīng)用抗病毒藥物8 d)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶170μ/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶80μ/L，出現(xiàn)藥物性肝損害，停用抗病毒藥物，給予保肝治療，2月12日(發(fā)病第20天)體溫、呼吸頻率正常，經(jīng)鼻高流量吸氧狀態(tài)下氧合指數(shù)193，復(fù)測SARS-Co V-2核酸檢測陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶610μ/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶243μ/L，2 月13日(發(fā)病第21天)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣狀態(tài)下氧合指數(shù)390。2月14日(發(fā)病第22天)復(fù)測SARS-Co V-2核酸檢測陰性。2月18日(發(fā)病第26天)氧合指數(shù)最高達456，將無創(chuàng)呼吸機輔助通氣過渡到經(jīng)鼻高流量氧氣吸入。2月19日(發(fā)病第27天)應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧氣吸入氧合指數(shù)450，患者呼吸功能已明顯改善，解除危重癥。2月22、23日復(fù)查咽拭子均陰性。2 月22 日谷丙轉(zhuǎn)氨酶87μ/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54μ/L，2月23日胸部CT 較21日好轉(zhuǎn)，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[10]解除隔離出院的標(biāo)準(zhǔn)，出院。該患者臨床用藥過程見表1。

1.2 中醫(yī)治療 2020年2月2日病例1辨證為邪熱臃肺，給予宣肺清熱法，麻杏石甘湯+銀翹散加減，中藥方劑為：麻黃10 g、杏仁10 g、生石膏30 g、甘草10 g、連翹20 g、銀花20 g、桔梗10 g、薄荷10 g、淡竹葉10 g、荊芥10 g、牛蒡子10 g、板藍根30 g、知母15 g、赤芍15 g、山藥15 g、寒水石30 g、滑石20 g。

2月6日辨證為氣陰兩虛，可仍給予宣肺清熱、潤肺生津治療，應(yīng)用寒涼之品的同時，需注意顧護脾胃，中藥方藥如前，加生姜9 g。2月8日辨證仍為氣陰兩虛，體溫趨于正常減少寒涼的寒水石、滑石，需注意繼續(xù)顧護脾胃加陳皮12 g、白術(shù)15 g，清肺瀉火下氣平喘加桑白皮10 g、地骨皮20 g、白薇15 g、葶藶子15 g、同時清熱生津、滋陰加天花粉15 g、蘆根30 g、太子參15 g，補氣加黃芪20 g。2月10日辨證同前，無明顯熱像去寒涼的生石膏、薄荷、白薇，加玉竹12 g養(yǎng)陰潤燥生津止渴。

表1 危重癥新型冠狀病毒肺炎患者(病例1)臨床用藥治療過程

2月11日辨證為氣陰兩傷，濕熱未盡，給予滋養(yǎng)肺胃，燥濕化痰，降逆下氣，麥門冬湯+平胃散+三拗湯加減，中藥方劑為：麥冬10 g、清半夏10 g、太子參15 g、黃芪15 g、甘草6 g、蒼術(shù)12 g、藿香15 g、茵陳15 g、陳皮12 g、茯苓20 g、山藥15 g、麻黃9 g、杏仁10 g、葶藶子15 g、黃連10 g、黃芩10 g、知母10 g、淡竹葉10 g。2月14辨證仍為氣陰兩傷，濕熱未盡，上方加厚樸10 g、焦梔子10 g加強燥濕清熱。2月16日辨證同前，上方加薏苡仁15 g、佩蘭10 g加強健脾燥濕。2月18日辨證同前，上方去知母，加赤芍15 g清熱兼化瘀。2月20日辨證同前，上方去加蘆根20 g、絲瓜絡(luò)15 g清熱生津除煩通絡(luò)。

1.3 胸部CT 影像學(xué)情況 2020年1月24日當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院胸部CT 示左肺磨玻璃影;右肺中葉條索。1月29日當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院CT 肺部病變較前明顯增多。2月1日衡水市第三人民醫(yī)院胸部CT 示雙肺符合COVID-19 影像表現(xiàn)[11]。2 月9日與2月1日比較，右肺上葉片狀陰影范圍增大，余雙肺病變略顯減少。2月13日與2 月9 日比較，雙肺病變范圍縮小，雙肺病變實性成份增多。2月17日與2月13日比較，雙肺病變范圍稍縮小，雙肺病變實性成份較前稍減少。2月21日與2月17日比較，雙肺病變范圍稍縮小，雙肺病變吸收好轉(zhuǎn)。2月23日與2月21日比較，雙肺滲出病變較前吸收、減少，病變范圍較前縮小，纖維化較前明顯。具體情況見圖1。

2 病例2(重癥)臨床資料

2.1 西醫(yī)診治過程 男性，56歲，主因發(fā)熱4 d于2020年1月26 日入院?；颊呔売? d 前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，最高達39.5 ℃，伴關(guān)節(jié)疼痛及肌肉酸痛，惡心，患者未到過疫區(qū)，其妻子曾乘火車至漢口，于1月13日返回衡水，無發(fā)熱等。1月25日就診于發(fā)熱門診，胸部CT 示：雙肺多發(fā)炎性改變;血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.83×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.73×109/L，C-反應(yīng)蛋白48.7 g/L，降鈣素原0.22μg/L，血清淀粉樣蛋白A 358.3 mg/L，會診后考慮不排除COVID-19，轉(zhuǎn)入衡水市第三人民醫(yī)院。查體：體溫38.5 ℃，脈搏114 次/min，呼吸20次/min，血壓135/90 mm Hg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。既往高血壓史3年，平素服用替米沙坦和硝苯地平緩釋片控制。1月26日體溫最高到39 ℃，1月27日體溫最高到38.5 ℃，復(fù)查胸部CT 肺部炎性病灶較前明顯增多。同日復(fù)核咽拭子SARS-Co V-2 陽性，確診，氧合指數(shù)＜300 mm Hg，診斷為：重癥COVID-19、呼吸衰竭、原發(fā)性高血壓。1月28 日 體 溫 最 高 到38.8 ℃，1 月30 日 體 溫 最 高 到37.2 ℃，此后無發(fā)熱。2 月1 日胸部CT 顯示病灶較前減少，氧合指數(shù)＞300 mm Hg，脫離重癥。到2月10達到出院標(biāo)準(zhǔn)，出院。該患者用藥過程見表2。

圖1 危重癥新型冠狀病毒肺炎患者(病例1)胸部CT 影像變化情況 A：2020年1月24日;B：2020年1月29日;C：2020年2月1日;D：2020年2月9日;E：2020年2月13日;F：2020年2月17日;G：2020年2月21日;H：2020年2月23日

表2 重癥新型冠狀病毒肺炎患者(病例2)臨床用藥治療過程

2.2 中醫(yī)治療 2020年1月26日病例2辨證為邪熱臃肺，給予清熱解毒，宣肺透邪法，麻杏石甘湯+銀翹散加減，中藥方劑為：蜜麻黃10 g、杏仁10 g、生石膏30 g、甘草10 g、連翹20 g、銀花20 g、桔梗10 g、竹茹15 g、薄荷10 g、淡竹葉10 g、荊芥10 g、牛蒡子10 g、板藍根30 g、知母15 g、蒲公英15 g、柴胡12 g、葛根30 g。

1月28日下午經(jīng)專家會診，中藥改為COVID-19 通用處方“清肺排毒湯”。1月30日專家會診，效不更方。

2月2日患者咽部有異物感，四診合參辨證為上焦痰盛，清肺湯加減，中藥方劑為：荊芥10 g、紫菀10 g、白前10 g、化橘紅10 g、干姜8 g、細辛3 g、前胡20 g、黃芩15 g、射干15 g、浙貝母15 g、蜜枇杷葉20 g、蘆根15 g、五味子10 g、烏梅15 g、甘草6 g。2月6日患者無不適。上方加佩蘭15 g、蒼術(shù)10 g芳香避穢，3 d。

2.3 病例2胸部CT 影像學(xué)情況 2020年1月27日雙肺外帶見片狀磨玻璃影，符合典型的COVID-19演化特征[11];1月30日與1月27日對比：病灶呈游走性改變，總體較前增多;2月5日與1月30日對比：雙肺病變吸收好轉(zhuǎn);2月8日與2月5日對比：雙肺病變略顯好轉(zhuǎn)，胸膜輕微肥厚粘連。具體情況見圖2。

3 討論

以上2 個病例的診療過程，從診斷時間分析：2 例COVID-19患者均為男性，幾乎是同時發(fā)病就診，病例1于1月24日就診，病例2于1月25日就診。區(qū)別在于病例1就診于縣級醫(yī)院，病例2就診于市級醫(yī)院，病例1雖然初始懷疑COVID-19，但4次咽拭子核酸均陰性，專家組本著務(wù)必犁庭掃穴的原則，積極救治的同時再次做咽拭子終于撥云見日，患者轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院后很快咽拭子核酸檢測陽性得以確診。標(biāo)本均是由市疾控中心檢測，病例1之所以4次檢測陰性，很可能是采樣環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏。發(fā)現(xiàn)此問題后，定點醫(yī)院對全市的采樣員進行了培訓(xùn)補齊了防疫中的短板?？梢姀娀叭迸嘤?xùn)的重要性，尤其在疫情變成常態(tài)化下更應(yīng)嚴格要求[12]。

從病情輕重分析：病例1轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院時按當(dāng)時的生命體征即為危重癥，病例2轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院時按當(dāng)時的生命體征即為重癥。區(qū)別之一為病例1就診第9天轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院，病例2就診第2天轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院，體現(xiàn)了定點醫(yī)院對患者救治的優(yōu)勢。二者轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院后均開始服用中藥，病例2服用中藥時間較病例1早1周，即病例2在發(fā)病初期中醫(yī)藥的及時介入對于病情的發(fā)展有控制作用。可見中西醫(yī)結(jié)合，中西藥并用的重要性[8]。

并發(fā)癥情況：病例1在治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的升高，初步判定為SARS-Co V-2導(dǎo)致的肝損害，但也不能排除藥物性肝損害。因患者既往有脂肪肝，專家組在患者的救治過程中時刻注意患者肝損害的潛在危險，2月5日《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[13]頒布，提出抗病毒可以加用利巴韋林(成人首劑4 g，次日每8小時1次，每次1.2 g;或8 mg/kg靜點，每8小時1次)。當(dāng)時專家組經(jīng)過激烈的討論后利巴韋林沒有加量，2月8日《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[14]調(diào)整為“或可加用利巴韋林(500 mg/次，2～3次/d靜脈輸注)”。專家組按照“一人一策”的原則嚴密關(guān)注患者病情，2月10日出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，停用抗病毒藥物，加用保肝藥。患者當(dāng)時病情趨于穩(wěn)定，所以治療的指導(dǎo)思想是“減法”，即盡可能的減少藥物的品種與用量，減輕對機體的損害，關(guān)注點著眼于“人”而不僅僅是為了治病而治病，體現(xiàn)了整體觀念。

入院時中醫(yī)辨證論治分析：2例患者入定點醫(yī)院后均辯證為邪熱臃肺，治則治法相同，方劑選用一致，方劑中均有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、連翹、銀花、桔梗、薄荷、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、板藍根、知母，由于病例1較病例2遷延日久，熱像更重，故病例1用寒水石、滑石清熱，用赤芍兼活血，用山藥固護脾胃。病例2中藥介入早，邪氣在少陽半表半里，故用柴胡、葛根、蒲公英、竹茹。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[10]規(guī)定清肺排毒湯主要用于輕型、普通型、重型患者，危重癥患者結(jié)合實際情況辨證論治;病例1屬于危重癥患者，按一人一方案原則辨證論治，病例2符合診療方案辨證應(yīng)用清肺排毒湯，充分體現(xiàn)了中醫(yī)在臨床中對于疾病輕重的把握是很精確的，衛(wèi)氣營血辨證就是中醫(yī)對于溫病由輕而重不同層次的劃分。

瘟疫中國古代早有防治記載，《素問·刺法論》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中明確提出：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因”。首先從病因上看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)明確本病是SARS-Co V-2感染所致，即中醫(yī)“疫毒”。至于感受外邪后為什么表現(xiàn)上不盡相同，取決于感邪后正邪斗爭的結(jié)果，即患者的機體狀態(tài)(包含但不限于體質(zhì)、免疫應(yīng)答等)對于疾病的發(fā)作與否、發(fā)病癥狀輕重有很大作用。所以對于外感病來說發(fā)不發(fā)病、病情輕重是正邪相較量的結(jié)果：正氣充足，可以驅(qū)邪外出，或感邪較輕可以不發(fā)病(潛伏期或隱性感染)，或發(fā)病癥狀輕微;正邪力量相當(dāng)或邪氣超出了正氣的抵御能力，正氣即使不衰也會發(fā)病，甚者癥狀明顯甚至危重，到后期正氣漸衰，邪氣也漸退，出現(xiàn)虛衰表現(xiàn)，主要是機體正氣不足所致，常見氣陰兩傷[15]。其次從發(fā)病過程看，結(jié)合兩病例，患者年齡不同，身體基本條件不同，救治過程不同，所以疾病發(fā)展輕重不同，住院時間不同，在身體內(nèi)存在因為正邪力量不同，正邪的交爭的結(jié)果不同導(dǎo)致病情的區(qū)別。第三，從兩個病例的救治及轉(zhuǎn)歸體現(xiàn)了中西藥并用的優(yōu)勢，筆者非常贊同全國范圍內(nèi)第一時間讓中醫(yī)參與到COVID-19患者的救治工作中去[8]?，F(xiàn)代傳染病學(xué)認為：在盡可能消滅傳染源、切斷一切可能傳播途徑的同時，通過扶正手段，提高未感染者的體抗力，目前各地推出了各有特色的預(yù)防方案[16]，筆者認為在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用四君子、玉屏風(fēng)散、防風(fēng)通圣散之類可以用于預(yù)防。中醫(yī)同道可以從不同的角度去認識這一疾病用不同的辨證思路去立法處方，采用科學(xué)的評價手段評價療效。

圖2 重癥新型冠狀病毒肺炎患者(病例2)胸部CT 影像變化情況 A：2020年1月27日;B：2020年1月30日;C：2020年2月5日;D：2020年2月8日

從治療上看，筆者以為：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，一人一方。醫(yī)師可以根據(jù)自己的辨證思路和認識角度進行立法處方，即同病異治。筆者根據(jù)本病的總體表現(xiàn)，比較同意以少陽證為基本立論，和解少陽，解表寒清理熱兼以益氣養(yǎng)陰，可同時兼顧。在不同的病理階段，根據(jù)病情輕重有所側(cè)重，早期解表清熱為主，不忘扶正;中期清熱為主兼顧解表養(yǎng)陰;后期益氣養(yǎng)陰扶正為主。處方以小柴胡湯為基本方進行加減，小柴胡湯中有人參、大棗扶護正氣，柴胡、黃芩解表清熱，和解少陽，半夏可酌情用或不用，生姜可以和中止嘔。惡心、嘔吐且里熱明顯的可以再加黃連，對于腹瀉的可以將生姜換成干姜或另加干姜，也可以再加黃連，腹痛者可以加白芍;便秘的可以加大生地，口干、咽干的可以加麥冬、石斛;不欲飲食的的可以加焦三仙等。

總體來說，對于COVID-19的治療，目前西醫(yī)沒有特效藥。通過預(yù)防感染、調(diào)節(jié)免疫力及氧療等對癥支持治療的思路，提示我們注意扶正、顧護脾胃，時刻不忘：有一分胃氣便有一分生機。清肺排毒湯推薦服藥后喝一碗米湯即源于《傷寒雜病論》，就是為了顧護胃氣，同時有助于發(fā)汗解表。對于溫?zé)嶙C來說，益氣養(yǎng)陰可能是比較好的扶正方法，甘溫除大熱，熱傷陰血，劫熱可存陰。所以醫(yī)師可以根據(jù)自己的習(xí)慣和擅長，從不同的角度認識本病，引用不同的辨證方法進行辨證認識。

臨床醫(yī)師在研究過程中除了應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段(如核酸、抗體檢測、CT)進行診斷以外，還要學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認識，從中受到啟發(fā)，然后融會貫通收集不同類型患者的資料進行分析。如有可能，收集接觸確診患者卻沒有被感染、無癥狀感染者可能更有研究價值，分析這些患者機體狀態(tài)的各自特點及普遍規(guī)律;在沒有現(xiàn)代醫(yī)療檢測手段之前，沒有癥狀表現(xiàn)的就被認為沒有發(fā)病，感染而始終沒有發(fā)病的這部分患者病毒和機體的關(guān)系;這都是值得我們思考的問題。

另外對于健康人群，遵循衛(wèi)生工作方針，重視預(yù)防，結(jié)合現(xiàn)代的科技手段如戴口罩等，關(guān)口前移，依據(jù)“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其邪氣”的原理，保持“恬惔虛無，精神內(nèi)守”，做到心態(tài)平和，健康生活方式，增強體質(zhì)，遠離傳染源，達到保健康的目的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突