紅皮病型銀屑病并發(fā)肺孢子菌肺炎一例

丁開方 王路娥 楊東星 高巧變 安亞娟

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科061000

肺孢子菌肺炎 (Pneumocystis pneumonia,PCP)是由耶式肺孢子菌感染引起的呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病,臨床多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎[1]。PCP多見于免疫功能低下或免疫缺陷者,但由于其癥狀沒有特異性易被漏診[2]?，F(xiàn)報(bào)道河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的1例紅皮型銀屑病合并肺孢子菌肺炎。

1 臨床資料

患者男,68 歲,主因 “發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛1 個(gè)月,周身紅腫15 d”于2018年1月3日就診于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。23 年前患者無明顯誘因周身出現(xiàn)散在的、大小不等、形態(tài)不一的紅斑,上覆銀白色鱗屑,就診于多家醫(yī)院,診斷為 “銀屑病”,予以藥物 (具體藥名不詳)治療,服藥后皮疹、鱗屑減輕,期間病情反復(fù)。5 年前患者出現(xiàn)雙手近指、掌指、雙腕、四肢多關(guān)節(jié)腫痛,于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療,診斷為“關(guān)節(jié)病型銀屑病”,給予來氟米特、甲潑尼龍治療好轉(zhuǎn)后出院,出院后規(guī)律口服來氟米特20 mg (1次/d)、甲潑尼龍8 mg (1次/d)。1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、腹瀉為水樣便及四肢關(guān)節(jié)疼痛,無心悸、胸痛等不適。就診于外院查胸部CT 未見明顯異常;血培養(yǎng)示溶血葡萄球菌生長(zhǎng),應(yīng)用萬古霉素治療15 d后,發(fā)熱、腹瀉緩解,但四肢關(guān)節(jié)疼痛無減輕,出現(xiàn)周身皮膚紅腫、大量鱗屑反復(fù)脫落,考慮 “紅皮病型銀屑病”而轉(zhuǎn)入河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

入院查體:體溫37.5 ℃,脈搏91 次/min,呼吸頻率16次/min,血壓140/72 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚,精神可,全身彌漫性潮紅、腫脹,見大量片狀或糠麩樣脫屑,皮損面積超過體表面積90%以上,腋窩、腹股溝、肘窩、腘窩及耳后見不同程度漿液性滲出。雙肺底可聞及少量干濕性啰音,右下肺為著,心臟、腹部查體陰性,雙下肢水腫。既往 “糖尿病”病史5年,口服二甲雙胍、格列本脲控制血糖。血常規(guī):白細(xì)胞21.35×109/L,中性粒細(xì)胞19.11×109/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.58×109/L,血 紅 蛋 白82 g/L, 血 小 板 231 × 109/L;ESR 為135.49 mm/h;C 反應(yīng)蛋白160.54 mg/L;降鈣素原2.075μg/L;肝腎功能:總膽紅素11.1μmol/L,白蛋白22.9 g/L,前白蛋白48 mg/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9 U/L,血肌酐41μmol/L;血鉀3.44 mmol/L;人類免疫缺陷病毒陰性。2018年1月3日胸部CT 提示雙肺多發(fā)炎癥,左肺上葉小結(jié)節(jié),雙肺上葉片狀滲出影,雙側(cè)胸腔積液 (圖1)?？紤]院內(nèi)獲得性肺炎,給予哌拉西坦他唑巴坦鈉4.5 g(3次/d)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液 (瑞高)營(yíng)養(yǎng)支持,外用卡泊三醇、口服阿維A 膠囊控制銀屑病,胰島素控制血糖等治療;抽取血液、胸腔積液進(jìn)行病原學(xué)檢查。

圖1 2018年1月3日胸部CT A:氣管隆突下1 cm層面;B:氣管隆突下2 cm 層面

2018年1月7日患者高熱,體溫最高達(dá)39.5 ℃,偶有咳嗽,無痰,呼吸困難明顯,雙肺可聞及彌漫性干啰音。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞21.39×109/L,中性粒細(xì)胞20.11×109/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.95×109/L,血紅蛋白80 g/L,血小板206×109/L;ESR 160.25 mm/h;C 反應(yīng)蛋白262.01 mg/L;降鈣素原2.91μg/L;真菌G 試驗(yàn)陰性;血?dú)夥治?酸堿度7.412,PaO2為69.4 mm Hg,PaCO2為31.2 mm Hg;肝腎功能:總膽紅素14.7μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12 U/L,血肌酐62μmol/L;血鉀3.27 mmol/L。血培養(yǎng)及胸腔積液培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。復(fù)查胸部CT 提示雙肺在彌漫性磨玻璃影的基礎(chǔ)上出現(xiàn)片狀實(shí)變影,與上次比較,雙肺病灶范圍明顯增大 (圖2)?；颊卟∏榧又?經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無效,因患者無痰,未能留取痰液標(biāo)本送檢。調(diào)整治療方案,抗感染治療給予廣譜覆蓋:美羅培南1.0 (3 次/d),利 奈 唑 胺600 mg (2 次/d),伏 立 康 唑200 mg (2次/d,首劑量加倍),輸注免疫球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié),儲(chǔ)氧面罩吸氧 (10 L/min)糾正低氧血癥?；颊呷猿掷m(xù)高熱,呼吸困難進(jìn)行性加重。

圖2 2018年1月7日胸部CT A:主動(dòng)脈弓層面;B:氣管隆突層面

2018年1月10日患者體溫39.2 ℃,血?dú)夥治?酸堿度7.349,PaO2為57.6 mm Hg,PaCO2為33.8 mm Hg;再次復(fù)查胸部CT 顯示病灶范圍明顯增大,由肺門向外擴(kuò)展至胸膜,實(shí)變有明顯融合趨勢(shì) (圖3)。患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑,本次病程表現(xiàn)為持續(xù)高熱、干咳、呼吸困難、低氧血癥,應(yīng)用廣譜抗細(xì)菌、抗真菌藥物治療無效,結(jié)合影像學(xué)改變,考慮肺孢子菌肺炎?；颊叽嬖诤粑ソ?為患者行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,同時(shí)行肺泡灌洗液涂片檢查可見肺孢子菌包囊 (圖4);CD4+T 淋巴細(xì)胞143/μl,支持PCP診斷。加用復(fù)方磺胺甲噁唑 (每片含磺胺甲噁唑400 mg,甲氧芐啶80 mg)5片 (4次/d)鼻飼。

2018年1月12日患者體溫逐漸下降,停用美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑,繼續(xù)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲噁唑抗PCP治療。2018年1月14日雙肺干啰音明顯減少,逐漸降低呼吸機(jī)支持條件。2018 年1 月16 日復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞11.47×109/L,中性粒細(xì)胞9.43×109/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.88×109/L,血紅蛋白88 g/L,血小板258×109/L;血?dú)夥治?酸堿度7.443,PaO2為94.1 mm Hg,PaCO2為52.3 mm Hg;肌酐53μmol/L;復(fù)查人類免疫缺陷病毒陰性?；颊呱裰厩宄?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,氧合指數(shù)＞200 mm Hg,體溫在37.8 ℃左右,通過自主呼吸試驗(yàn)后,給予脫機(jī)、拔管,改面罩吸氧。2018 年1 月20 日患者體溫正常,呼吸平穩(wěn),周身紅腫消退,腋窩、腹股溝、肘窩、腘窩及耳后漿液性滲出消失,銀屑減輕,改鼻導(dǎo)管吸氧。2018年1月26日復(fù)查胸部CT 提示雙肺病變明顯吸收,范圍減小 (圖5)。2018年1月30日患者無發(fā)熱及呼吸困難,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,患者病情好轉(zhuǎn),復(fù)方磺胺甲噁唑達(dá)到3 周療程,停用后出院。出院后1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪無發(fā)熱、呼吸困難發(fā)生。

圖3 2018年1月10日胸部CT A:主動(dòng)脈弓層面;B:主肺動(dòng)脈窗層面

2 討論

銀屑病為免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病,為系統(tǒng)性疾病,可分為點(diǎn)滴型銀屑病、斑塊型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病及特殊類型銀屑病[3]。部分患者可同時(shí)存在幾種類型的銀屑病損害。郭雯和郭建輝[4]曾報(bào)道1例因治療不當(dāng)引發(fā)關(guān)節(jié)病型、膿皰型和紅皮病型銀屑病3種類型的銀屑病損害同時(shí)發(fā)生的患者。其中紅皮病型銀屑病是嚴(yán)重類型,可由其他類型發(fā)展而來,部分患者因繼發(fā)感染、水電解質(zhì)平衡紊亂或全身衰竭而死亡[5]。

圖4 肺泡灌洗液涂片檢查可見肺孢子菌包囊 六胺銀染色 ×1 000

圖5 2018年1月26日胸部CT A:主動(dòng)脈弓層面;B:氣管隆突層面

PCP是艾滋病患者最常見的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染,隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒和抗PCP預(yù)防藥物的應(yīng)用,其發(fā)病率大幅度下降[6]。近年來,器官移植技術(shù)逐漸開展,免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇、惡性腫瘤的化療藥物的廣泛應(yīng)用以及PCP診斷水平的提高,非艾滋病PCP患者逐漸增多。非艾滋病PCP患者由于基礎(chǔ)疾病、藥物的綜合因素,病情進(jìn)展快,死亡率高,應(yīng)引起重視[7]。

PCP起病隱匿,常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月,患者在病程初期可表現(xiàn)為干咳,伴有發(fā)熱,嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)呼吸困難、乏力、盜汗、消瘦等。部分患者肺部有彌漫性干性啰音,自覺癥狀重而體征較少是本病的重要特征。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為低氧血癥。胸片典型表現(xiàn)為雙肺彌漫性點(diǎn)狀或毛玻璃樣模糊影,由肺門向外擴(kuò)展,有明顯的融合趨勢(shì)[8]。高分辨率CT 有助于發(fā)現(xiàn)病變,其典型的表現(xiàn)為肺部毛玻璃樣陰影。PCP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在痰液或支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織中檢出肺孢子菌的滋養(yǎng)體或包囊。

本例患者臨床表現(xiàn)為高熱、干咳、呼吸困難,進(jìn)行性加重的低氧血癥,病變初始肺CT 表現(xiàn)為雙肺多發(fā)炎性改變,考慮院內(nèi)獲得性肺炎可能性大,給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,但患者持續(xù)發(fā)熱,復(fù)查CT 病灶進(jìn)展迅速,呈現(xiàn)自肺門向外擴(kuò)展的彌漫性磨玻璃影伴實(shí)變,升級(jí)廣譜抗細(xì)菌、抗真菌藥物治療無效,實(shí)變影仍逐漸增大。有研究表明,激素或者免疫抑制劑應(yīng)用致機(jī)體免疫力低下,尤其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200μl是發(fā)生PCP的高危因素[9]。本例患者長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑,CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)143/μl,免疫力低下,考慮PCP可能性大,肺泡灌洗液涂片檢查可見肺孢子菌包囊,應(yīng)用復(fù)方磺胺甲噁唑后患者癥狀逐漸改善,肺CT 顯示肺部病變逐漸吸收。

非艾滋病PCP患者常表現(xiàn)為突然起病,迅速進(jìn)入呼吸衰竭,病死率高,針對(duì)非艾滋病PCP患者已頒布指南指導(dǎo)臨床防治,包括血液腫瘤疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、器官移植術(shù)后分別有相關(guān)指南指導(dǎo)[10]。但總體來講,非艾滋病患者PCP的治療從3個(gè)方面入手[10]。(1)殺滅病原體:復(fù)方磺胺甲噁唑是殺滅病原體治療PCP的首選用藥,磺胺甲噁唑75～100 mg·kg-1·d-1,甲氧芐啶15～20 mg·kg-1·d-1,分3～4次口服或靜脈滴注;總療程2周,重癥患者需延長(zhǎng)至3周。(2)減輕肺部炎癥:中重度患者可應(yīng)用激素減輕艾滋病PCP 患者肺部炎癥;但激素是否能改善非艾滋病PCP患者的預(yù)后尚存爭(zhēng)議。(3)改善機(jī)體的免疫狀態(tài):可溶性葡聚糖可改善機(jī)體免疫狀態(tài),促進(jìn)肺孢子菌包囊的清除[11]。

《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》解讀[12]中PCP患者的一線治療用藥為復(fù)方磺胺甲噁唑,針對(duì)PaO2＜70 mm Hg、PA-aO2＞35 mm Hg或支氣管肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞＞10%均應(yīng)使用激素作為輔助用藥,潑尼松40 mg(每12 小時(shí)1 次/每日1 次)口服/靜脈,療程5 d,或20 mg (1次/d)口服/靜脈,療程11 d。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道卡泊芬凈已臨床應(yīng)用于PCP的治療,并取得了良好的效果[13]。

本例患者確診后給予磺胺甲噁唑2 000 mg+甲氧芐啶400 mg (4次/d)鼻飼,治療2 d后患者體溫逐漸下降,癥狀逐漸好轉(zhuǎn),停用美羅培南、利奈唑胺、伏立康唑,繼續(xù)給予復(fù)方磺胺甲噁唑治療至療程結(jié)束,經(jīng)綜合治療患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。隨訪至出院后6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

通過本病例的學(xué)習(xí),加深了對(duì)非艾滋病PCP 的認(rèn)識(shí)。該患者患銀屑病多年,入院前存在溶血葡萄球菌菌血癥,本次因紅皮病型銀屑病入院。研究報(bào)道感染可使銀屑病患者皮損加重,誘發(fā)紅皮病型銀屑病[14]。另有研究報(bào)道健康人群中耶式肺孢子菌定植率約為20%,在ICU 中非艾滋病患者的耶式肺孢子菌定植率高達(dá)40.7%,提示重癥患者耶式肺孢子菌定植較為普遍,感染PCP 風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)引起重視[15-16]。該患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,藥物與紅皮病型銀屑病協(xié)同導(dǎo)致耶式肺孢子菌的定植風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高,免疫功能進(jìn)一步降低,進(jìn)而導(dǎo)致PCP。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的高?；颊?應(yīng)隨時(shí)警惕合并PCP可能,一旦出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、呼吸困難及典型肺部影像學(xué)改變,應(yīng)進(jìn)行確診性檢查,及早治療,有效改善患者的預(yù)后,提高生存率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突