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    緩和醫(yī)療參與終末期心力衰竭的療效研究*

    2020-10-12 14:48:08周啟林
    醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2020年18期
    關(guān)鍵詞:終末期家屬心功能

    周啟林

    終末期心力衰竭也稱晚期或者難治性心力衰竭,是美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)定義的心力衰竭期的D階段。ACC/AHA對晚期心力衰竭的定義包括反復(fù)住院、頻繁的心源性休克、嚴重運動限制、低血壓、體重減輕、需要增加利尿劑或減少腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑、β-受體阻滯劑、低鈉血癥和腎功能惡化。歐洲心臟病學(xué)會的定義還包括更客觀的嚴重心功能不全的衡量標(biāo)準(zhǔn),左室射血分數(shù)<30%、右心房壓>12mmHg、肺動脈楔壓>16mmHg、高腦鈉肽、6分鐘最大步行距離≤300m和最大攝氧量<12ml/kg/min~14ml/kg/min[1]。

    終末期心力衰竭患者1年死亡率可高達75%[2]。生活質(zhì)量之差和頻繁的住院,給患者及其家屬帶來巨大的心理負擔(dān),包括不同程度的抑郁、焦慮、恐懼等,甚至全身持續(xù)性的骨骼肌慢性疼痛[3-4]。

    2005年,美國臨終關(guān)懷協(xié)會發(fā)布指南,將心力衰竭納入緩和醫(yī)療照護服務(wù)范疇[5]。2017年,我國原衛(wèi)生和計劃生育委員會[6]最新決定將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護。緩和醫(yī)療的原則為減緩疼痛和其他痛苦癥狀, 包括軀體、社會心理和精神困擾, 并協(xié)助患者及家屬應(yīng)對疾病對家庭生活的影響。多項研究證實,終末期心力衰竭的緩和醫(yī)療在控制軀體癥狀、心理支持、提高生活質(zhì)量、降低住院率、控制醫(yī)療費用、實現(xiàn)患者晚年意愿等方面有著積極作用[7]。

    緩和醫(yī)療的內(nèi)容包括對身心健康的評估和治療,精神衛(wèi)生的鑒別和支持,專家溝通,建立護理目標(biāo),提供精準(zhǔn)的醫(yī)療決策和照護[8]。本文探討了對粵北人民醫(yī)院2017年6月~2019年6月心血管內(nèi)科終末期心力衰竭患者的緩和醫(yī)療效果,并對其心身醫(yī)學(xué)部分指標(biāo)及心功能參數(shù)進行分析總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科終末期心力衰竭患者82例,入組年齡(78.3±4.2)歲,男性48例,女性34例。其中,冠心病心力衰竭43例,擴張性心肌病12例,瓣膜病心力衰竭27例。符合以下特征:心力衰竭病史10年以上,心功能Ⅳ級;每次住院需增加利尿劑的使用劑量;嚴重運動限制,6分鐘最大步行距離<300m,平均步行距離(158.2±12.5)m;反復(fù)住院,年平均住院次數(shù)>2次;低血壓狀態(tài),不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物,血壓(86.3±2.3)mmHg;體重(48.4±2.8)kg;腎功能惡化,肌酐清除率(56.6±3.6)ml/min。排除腫瘤、嚴重肝損害、中風(fēng)患者。所有納入緩和醫(yī)療的患者經(jīng)科室兩位副主任醫(yī)師以上醫(yī)生會診后判斷無手術(shù)指征,需頻繁住院,患者及其家屬保守治療意愿強烈,要求緩解癥狀和痛苦即可,患者及其家屬簽署接受緩和醫(yī)療的知情同意書。緩和醫(yī)療實施研究方案為半年。

    1.2 方法

    1.2.1 身心健康及心功能的評估

    評估患者的生活自理能力、漢密爾頓評分、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分、死亡焦慮量表[9]評分、整體疼痛評估量表[10]評分、患者滿意度調(diào)查(由粵北人民醫(yī)院社會調(diào)查工作部同一人獨立完成)及患者6分鐘最大步行距離。

    1.2.2 醫(yī)患信息共享

    醫(yī)生和患者及其家屬在合適的時機分享患者身心健康的評估指標(biāo)及其疾病所處的病程階段,告知患者及其患者家屬需要掌握的醫(yī)療知識及部分護理技術(shù)。了解患者的醫(yī)療需求和心理訴求并盡可能滿足。

    1.2.3 醫(yī)療原則的制定和醫(yī)療需求的幫助

    按照心力衰竭患者指南詳盡告知患者及其家屬有關(guān)疾病的醫(yī)療原則、醫(yī)療目標(biāo)、日常用藥知識。包括日常服用的利尿劑及地高辛,定期的地高辛濃度監(jiān)測和電解質(zhì)監(jiān)測,每周一次的社區(qū)門診利尿劑注射,急診入院的綠色通道幫助。微信及時回復(fù)患者的醫(yī)療咨詢和需求。每日體重的數(shù)據(jù)監(jiān)測推送。

    1.2.4 良好的家庭與護理照護

    對患者的尊嚴保護,隱私保護,日常的陽光理療,睡眠環(huán)境的安靜與舒適,避免不必要的插管和置管。家庭成員對患者的心理支持和情緒宣泄的理解,從經(jīng)濟上滿足患者的醫(yī)療需求,盡可能多的家庭陪伴。出現(xiàn)呼吸困難及時走綠色通道直接送達住院部救治。

    1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用F檢驗和SNK-q檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 緩和醫(yī)療療效評估結(jié)果

    患者緩和醫(yī)療前后各心身指標(biāo)及心功能部分參數(shù)的比較見表1。實施緩和醫(yī)療半年后所有患者均存活,半年內(nèi)平均住院次數(shù)為3次。最多的有5次,最少的有2次,均因急性氣促急診綠色通道入院,平均住院天數(shù)(5.1±1.2)天?;颊哚t(yī)療依從性好,均能遵囑服藥。每周注射一次利尿劑,無電解質(zhì)紊亂。每次住院均能癥狀緩解出院?;颊邼M意度分值和6分鐘步行距離與緩和醫(yī)療實施前差異顯著(P<0.01)。SAS評分、SDS評分、死亡焦慮量表評分、整體疼痛評分、左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑與緩和醫(yī)療實施前差異顯著(P<0.05)。

    表1 患者緩和醫(yī)療前后各心身指標(biāo)及心功能部分參數(shù)的比較

    3 討論

    心力衰竭的緩和醫(yī)療始于20世紀(jì)90年代,2002年世界衛(wèi)生組織重新修訂了緩和醫(yī)療的部分概念,隨后歐美國家的心力衰竭指南也推薦緩和醫(yī)療照護作為治療方案的重要組成部分[11]。緩和醫(yī)療的核心是在醫(yī)療技術(shù)支持的基礎(chǔ)上注重人的心理需求。緩解軀體不適,幫助患者獲得合適的心身需求。作為一種全新的醫(yī)療模式,緩和醫(yī)療應(yīng)該從疾病的初期開始,貫穿始終,研究表明盡早開展緩和醫(yī)療照護可提高患者生活質(zhì)量,延長壽命,緩解不適癥狀[12]。

    目前,在心力衰竭的治療中推廣緩和醫(yī)療也面臨著許多障礙,如心血管醫(yī)生對緩和醫(yī)療的認識不足,醫(yī)患溝通時間短,患者及其家屬了解的信息缺乏,家庭照護者對終末期心力衰竭的照護工作缺乏經(jīng)驗,如壓瘡的照護,患者日常陽光的暴露不足,尿管的護理不到位,胃管的留置護理等。部分知識需要護士參與,家屬反復(fù)操作才能到位。

    在我國,對心力衰竭的緩和醫(yī)療起步較晚,早些的緩和醫(yī)療主要針對癌癥晚期、尿毒癥、老年癡呆。2018年,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的周曉楠[13]對心力衰竭的緩和醫(yī)療做了詳盡研究。對我國目前的緩和醫(yī)療照護提出了高度重視患者生理癥狀的評估,重視替代療法,如中醫(yī)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的參與。強調(diào)基于個體需求的舒適護理,對緩和醫(yī)療的延續(xù)性和可持續(xù)性有利。重視家庭情感的溫暖與愛對患者精神的支持。注重人文關(guān)懷,不僅僅是關(guān)注疾病本身。

    筆者的研究發(fā)現(xiàn),終末期心力衰竭患者普遍存在嚴重的焦慮,情緒不穩(wěn)定,部分患者合并抑郁,對死亡的恐懼,這些不良情緒嚴重地影響了患者的心身健康和家屬的情緒。伴隨這些不良情緒,患者對治療的依從性不高,造成患者對醫(yī)囑執(zhí)行不到位。實施緩和醫(yī)療照護后,患者及其家屬能從醫(yī)護人員的溝通中體會到人文關(guān)懷,患者的焦慮、抑郁癥狀能明顯改善,對死亡的恐懼能明顯減輕,對醫(yī)療服務(wù)的滿意度明顯提升。這不僅僅是醫(yī)療溝通的效果,背后更是醫(yī)務(wù)人員自始至終的醫(yī)療行為貫穿始終,讓患者獲得明顯的安全感和依賴感。更有效的是,患者6分鐘步行距離和心功能指標(biāo)明顯改善,說明生活質(zhì)量的改善和治療效果明顯,這其中與患者明顯改善的心身醫(yī)學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)。

    對終末期心力衰竭的緩和醫(yī)療行為本質(zhì)上是良好的幫助,良好的醫(yī)患溝通,專業(yè)的醫(yī)療照護和溫馨的家庭精神支持。在實施患者醫(yī)療的過程中,發(fā)現(xiàn)公眾對緩和醫(yī)療的過程缺乏基本的了解。部分醫(yī)護人員對緩和醫(yī)療的重要性認識不足。有文章指出,在公眾中普及緩和醫(yī)療行為,加強相關(guān)制度建設(shè),促進非政府組織參與緩和醫(yī)療,培訓(xùn)專業(yè)的緩和醫(yī)療隊伍,對于慢性病、終末期疾病有著積極的作用[14]。

    2018年世界衛(wèi)生組織出版了把緩和醫(yī)療納入初級衛(wèi)生保健的新指南[15],旨在為全民提供公平、安全、高質(zhì)量、滿足全民期待的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。提出了緩和醫(yī)療的時機、目的、方案細則。近年來,有研究嘗試對非惡性肺部疾病采用遠程輔助居家緩和醫(yī)療,滿足患者對醫(yī)療信息不足的需求,促進對醫(yī)療行為的合理選擇和對癥狀的管理,這種像家庭醫(yī)生為角色的醫(yī)患互動模式促進了良好的醫(yī)患溝通,給患者提供自始至終的醫(yī)療照護[16]。研究過程中,堅持使用微信作為溝通媒介,用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跟蹤患者的體脂管理、體重管理。從生活質(zhì)量的改善、臨床治療的效果,患者醫(yī)療依從性的提高也再次證實了緩和醫(yī)療行為對終末期心力衰竭患者的積極價值,值得推廣。

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