鮑曼不動桿菌院內下呼吸道感染患者發(fā)生多重耐藥的危險因素分析

王黎一 曹旭華 李紅 安雯婷

多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii，AB)引發(fā)的院內下呼吸道感染(nosocomial pneumonia，NP)增加了臨床對于疾病診斷和治療的難度，延長了患者的住院時間，甚至導致病死率升高[1]。但很多探討MDR危險因素的文章均是采用橫斷面研究[2-5]，只能提供產生假設，缺少檢驗假設的功效。為了在MDR泛濫的大環(huán)境下(多重耐藥的比例>50%)提高研究的因果論斷強度，本課題將患者在發(fā)生AB-NP感染前的暴露因素納入研究，使用病例對照研究方法，但不匹配不分層的病例對照研究要求病例組的例數(shù)不大于對照組例數(shù)，故本研究將非多重耐藥(none multidrug-resistant，NMDR)患者作為病例組，MDR患者作為對照組進行病例對照研究，通過探討NMDR的易感因素，研究MDR的院感防控措施，為廣大醫(yī)務人員做好MDR的感染管理提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年院本部住院患者中的AB-NP感染患者，剔除同一患者相同部位重復分離的菌株和耐藥性不確定的菌株，共收集184株痰標本。通過電子病歷、一般檢驗和杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件采集人口學特征、臨床資料、病原菌耐藥情況。本研究經本院倫理委員會批準，并在患者知情同意的前提下開展。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:回顧性分析病例臨床資料，包括年齡、性別、入院診斷、感染季節(jié)、住院次數(shù)及發(fā)生AB-NP感染前的暴露因素。統(tǒng)計MDRO感染例數(shù)，記錄病原菌的藥敏結果。將184例AB-NP患者中的N-MDRAb(31例)作為病例組，MDRAb(153例)作為對照組，應用病例對照研究，以單因素分析有意義的因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，并對其中部分變量重新編碼，以便于結果更加科學合理。見表2。

1.2.2 醫(yī)院感染診斷標準：依據(jù)衛(wèi)生和計劃生育委員會2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》對下呼吸道醫(yī)院感染病例進行診斷。

1.2.3 多重耐藥鮑曼不動桿菌：是指對下列5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含β內酰胺酶抑制劑的復合劑(包括哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗菌藥物。

1.2.4 細菌鑒定及藥物敏感試驗：使用Vitek2-compact全自動細菌鑒定藥物敏感儀(法國生物梅里埃公司)對標本進行菌種鑒定、分離，K-B法測試頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美羅培南的敏感性，紙片均為英國OXOID公司產品。藥物敏感試驗和結果判定標準均按臨床實驗室標準委員會(clinical and laboratory standard institute，CLSI)2015版選藥規(guī)則判讀標準和質控，將藥敏培養(yǎng)結果的中敏(I)和敏感(S)均視作敏感。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Bonferroni檢驗水準調整法進行多個率的兩兩比較，將單因素分析中P<0.1的變量納入二項分類Logistic回歸分析中，分析AB-NP患者中感染MDR的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2017年1至12月確診AB-NP患者184例，男129例(70.11%)，女55例(29.89%)；平均年齡(59.89±16.27)歲。發(fā)生感染前進行中心靜脈插管106例(57.61%)，泌尿道插管151例(82.06%)，使用呼吸機132例(71.74%)；病例組感染前抗生素使用天數(shù)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 定量臨床資料比較

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示：秋冬季感染、感染前入院>4 d、感染前留置導尿管和感染前使用抗生素者NMDRAb檢出率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.10)；此外2組間其他一般臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.10)。見表2。

2.3 多因素分析 將單因素分析中有顯著性差異的因素(P<0.10)納入Logistic回歸，將NMDRAb作為因變量，結果顯示：秋冬季比春夏季更容易發(fā)生NMDR感染，是AB-NP患者發(fā)生NMDR的獨立易感因素(P<0.05)。見表3、4。

2.4 對常用抗菌藥物的藥物敏感性分析 病例組對左氧氟沙星、妥布霉素、頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素和復方新諾明中度敏感(敏感率均在50%～75%)，對多粘菌素B高度敏感(敏感率為96.67%)；對照組對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素和復方新諾明中度敏感(敏感率均在50%～75%)，對多粘菌素B高度敏感(敏感率為94.77%)。病例組哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南和比阿培南的敏感率明顯高于對照組的敏感率(P<0.05)，2組對其他抗菌藥物的敏感率差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 定性資料比較 例(%)

表3 Logistic回歸變量含義及賦值說明

表4 NMDRAb-NP影響因素的Logistic回歸分析沒有改變

3 討論

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。下呼吸道感染是我國最常見的醫(yī)院獲得性感染，AB是世界范圍內引起NP主要病原菌。在我們的前期研究中發(fā)現(xiàn)，由于不同菌種的不同生長習慣，不同菌種MDR感染的危險因素也不盡相同。且MDRAB已對全球范圍的公共衛(wèi)生構成了嚴重威脅，其防控形勢極其嚴峻[6，7]。找到合適的預防與控制措施的落實對院感防控至關重要。故本次研究以AB-NP患者為研究對象。

醫(yī)院是多重耐藥菌產生和傳播的主要場所，在很多院內感染部位和感染科室中多重耐藥檢出率>70%[8]，因此如何控制多重耐藥的產生和發(fā)展至關重要[9]。在不匹配不分層的病例對照研究中，要求病例組的例數(shù)要不大于對照組例數(shù)，因此本研究是首次從NMDR的角度進行研究，將NMDR患者作為病例組，MDR患者作為對照組，用病例對照的方法探討非多重耐藥的易感因素，從而確定MDR的有效防控因素，為廣大臨床研究MDR提供新思路，為感染管理質量控制工作中如何防控MDR提供指導方向。

表5 2017年鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院獲得性下呼吸道感染患者抗菌藥物敏感率

本次研究結果表明：秋冬季比春夏季更容易發(fā)生NMDR感染，是AB-NP患者發(fā)生NMDR的獨立易感因素(P<0.05)，故在MDR-AB-NP的防控工作中，應將季節(jié)因素考慮進去。故在MDR-AB的感染管理工作中，應在春夏季節(jié)，應加大對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率的檢查力度，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從率，增加對患者家屬手衛(wèi)生的宣教活動。加強對醫(yī)護人員、患者及患者家屬咳嗽禮儀宣傳，注意咳嗽禮儀，一旦發(fā)現(xiàn)MDR患者，立即在標準預防的基礎上加強對飛沫傳播和接觸傳播的隔離和預防。適當增加保潔人員對醫(yī)療機構環(huán)境表面日常清潔與消毒次數(shù)。

此外，還應聯(lián)合藥學部等多部門，高度重視聯(lián)合抗生素的合理應用，在感染管理質量控制工作中著重檢查兩種抗菌藥物的聯(lián)合應用情況。沒有病情加重指征的患者應盡量減少抗生素的聯(lián)合應用，盡量使用單聯(lián)抗生素治療，規(guī)范經驗用藥。雖然在本次研究結果中：除多粘菌素B外其他測試藥的耐藥率均高于2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測的耐藥率，但是對抗菌藥物選擇原則基本支持2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測中對抗菌藥物選擇原則[10]。本次研究患者對頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素、復方新諾明和多粘菌素B的敏感率均較高，擬考慮選為治療用藥，同時應考慮藥物的不良反應，在得到藥敏結果后應立刻根據(jù)藥敏結果合理選擇抗菌藥物，并策略性替換抗生素治療。盡管不同地區(qū)不同醫(yī)院納入不均衡，但在一定程度上說明AB-NP患者的耐藥感染問題嚴峻，仍需多中心數(shù)據(jù)進行深入研究。