腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)對(duì)老年急性闌尾炎患者術(shù)后胃腸功能及免疫應(yīng)激的影響

徐坤 吳文周 高偉 徐國(guó)梁

急性闌尾炎是常見(jiàn)外科疾病，手術(shù)是急性闌尾炎主要的治療方式[1]。老年急性闌尾炎患者由于本身體質(zhì)較差，對(duì)手術(shù)及麻醉等帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)耐受較差，因此選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)于老年急性闌尾炎患者而言具有重要意義[2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，開(kāi)腹手術(shù)具有更加清晰的視野，對(duì)于解剖位置的暴露以及組織的分離具有更好的操作空間，更加適用于老年患者的闌尾切除術(shù)。此外，腹腔鏡下氣腹的使用會(huì)增加腹腔壓力，對(duì)于身體較為虛弱的老年患者而言，可能無(wú)法很好的耐受氣腹造成的血流動(dòng)力學(xué)改變[3,4]。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下手術(shù)的時(shí)間已經(jīng)接近開(kāi)腹手術(shù)，部分熟練的主刀醫(yī)生甚至可以達(dá)到手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后胃腸功能及免疫功能具有不同的影響，尤其是對(duì)血清因子的影響，可能會(huì)影響術(shù)后胃腸炎性反應(yīng)的發(fā)生[5,6]。為此，本文對(duì)100例老年急性闌尾炎患者進(jìn)行研究，望探究其對(duì)術(shù)后胃腸功能及免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年6月于我院行闌尾切除術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡>60歲；均于我院診斷為急性闌尾炎[7]，并進(jìn)行闌尾切除術(shù)；入院前未服用免疫抑制劑；未合并腹部手術(shù)病史；未合并急性呼吸系統(tǒng)感染者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重貧血者；伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)疾??；合并氣管食管瘺；各種原因引起的凝血功能障礙者；因各種原因無(wú)法完成本研究包含測(cè)評(píng)者。

1.3 方法 所有患者入室后均進(jìn)行常規(guī)心電氧飽和度血壓監(jiān)護(hù)、BIS監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道。所有患者均進(jìn)行全身麻醉，麻醉后進(jìn)行鋪巾消毒等操作。對(duì)照組患者進(jìn)行開(kāi)腹闌尾炎切除術(shù)，選擇右下腹麥?zhǔn)锨锌?切口5 cm，可根據(jù)手術(shù)視野需要延長(zhǎng))。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，最終達(dá)到腹膜。按照解剖位置找到闌尾，充分暴露闌尾根部后進(jìn)行闌尾切除術(shù)，最后進(jìn)行荷包縫合。觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)，取臍下緣采用Trocar 穿刺并進(jìn)行CO2氣腹的建立，由助手進(jìn)行腹腔鏡置入，選擇合適的腔鏡壓力，充分暴露視野。然后依次行右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及相應(yīng)對(duì)側(cè)切口，分別長(zhǎng)約0.5 cm和1 cm，Trocar 穿刺后分別置入彈簧鉗、分離鉗。首先尋找結(jié)腸帶，并沿著結(jié)腸帶尋找發(fā)炎的闌尾。隨后分離闌尾系膜，注意避免周圍動(dòng)脈及靜脈的損傷。分離完成后于闌尾根部放置hemolok夾，切斷該部位。超聲刀灼燒殘端以代替包埋。取出標(biāo)本送檢，探查腹腔后關(guān)腹，縫合。觀察并記錄2組患者術(shù)前一般情況(包括年齡、性別、體重、尿量、補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、合并粘連、出血量等)、胃腸激素水平、恢復(fù)時(shí)間、治療前后白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)含量、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平等免疫指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d清晨空腹抽取患者肘前正中靜脈血4 ml，胃腸激素(包括胃動(dòng)素、胃泌素)采用放射免疫法進(jìn)行操作。采用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+和CD8+含量，計(jì)算CD4+/CD8+值。IL-6采用ELISA法測(cè)定，以上實(shí)驗(yàn)室檢查均由我院檢驗(yàn)科人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 觀察組患者出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別比、體重、尿量、補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間、合并粘連等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者治療后胃腸激素水平比較 觀察組患者治療后胃動(dòng)素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而胃泌素水平則明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者胃腸激素水平比較

2.3 2組患者恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前后IL-6含量比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者治療前后IL-6含量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后，2組患者IL-6含量有所降低，但觀察組患者IL-6明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組患者恢復(fù)時(shí)間比較

表4 2組患者治療前后IL-6含量比較

2.5 2組患者免疫指標(biāo)比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著下降(P<0.05)，但治療后7 d觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

3 討論

老年闌尾炎患者不同于年輕闌尾炎患者，本身機(jī)體免疫力下降，相應(yīng)闌尾淋巴比例下降，闌尾腔體也顯著萎縮。同時(shí)，老年患者闌尾動(dòng)脈常合并動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)時(shí)間炎癥刺激下更容易發(fā)生闌尾動(dòng)脈缺血及穿孔[8]。此外，老年患者闌尾炎的發(fā)生更容易造成腹腔炎癥性粘連，故老年患者的闌尾炎手術(shù)相對(duì)年輕人更加復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)[9]。以往老年闌尾炎患者都以開(kāi)腹手術(shù)為主，這是由于腔鏡技術(shù)的不成熟，加上開(kāi)腹手術(shù)可以更好的暴露術(shù)野，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。然而，闌尾的尋找往往是老年闌尾炎患者的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，部分患者可能合并闌尾異位及解剖變異，開(kāi)腹手術(shù)時(shí)常無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行切口定位，甚至需要進(jìn)行切口延長(zhǎng)。而這不僅增加手術(shù)時(shí)間，也在很大程度上增加了患者創(chuàng)傷[10]。腹腔鏡技術(shù)不僅具有較小的切口，而且在氣腹的支持下，具有堪比開(kāi)腹的手術(shù)視野。對(duì)于部分狹長(zhǎng)及位置較深的闌尾，腹腔鏡甚至比開(kāi)腹手術(shù)具有更好的視野，而這并不需要延長(zhǎng)手術(shù)切口，影響術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)，加速康復(fù)外科學(xué)不斷發(fā)展，許多研究報(bào)道，微創(chuàng)技術(shù)的使用大大縮短了患者住院時(shí)間，術(shù)后康復(fù)時(shí)間，排便排氣時(shí)間等，這也使患者住院成本大大縮小[11]。劉海燕[12]發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)下老年患者的免疫水平相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，得到顯著改善，而這些免疫應(yīng)激反應(yīng)與患者預(yù)后顯著相關(guān)，包括腹腔粘連、術(shù)后感染以及傷口愈合等。

本研究中，觀察組患者治療后胃動(dòng)素水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而胃泌素水平則明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者腹脹消失時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)更能有效改善患者術(shù)后胃腸功能，這不論是在胃泌素、胃動(dòng)素等血清指標(biāo)還是在排氣排便等功能指標(biāo)方面都得到了很好的體現(xiàn)，張慶鵬等[13]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血，同時(shí)有效抑制了應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生有關(guān)。IL-6屬于白細(xì)胞介素的一種，它是由纖維母細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、以及多種瘤細(xì)胞所產(chǎn)生。IL-6能夠刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化并提高其功能。IL-6與IL-1一起可協(xié)同地促進(jìn)T細(xì)胞增殖，部分與T細(xì)胞IL-2受體上調(diào)有關(guān)。而后者過(guò)高的表達(dá)會(huì)對(duì)胃腸道功能產(chǎn)生不利的影響，造成胃腸道炎癥加重。2組患者治療前后IL-6含量比較差異明顯(P<0.05)，治療后，2組患者IL-6含量有所降低，但觀察組患者IL-6明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)更能有效改善患者術(shù)后炎性因子水平，Mostafa等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)大大縮短，這可能與傷害性刺激對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反饋減少有關(guān)。CD4+、CD8+作為免疫系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子，不論是在細(xì)胞免疫還是在體液免疫中均具有重要的調(diào)節(jié)作用。CD4+主要發(fā)揮著免疫作用，對(duì)外來(lái)病原等進(jìn)行殺傷及破壞，而CD8+則負(fù)責(zé)制約CD4+的殺傷能力，避免過(guò)度免疫的發(fā)生。2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異明顯(P<0.05)，治療后，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著下降(P<0.05)，但治療后7 d觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)更能有效改善患者免疫功能，可能與腹腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔暴露時(shí)間，從而減少了手術(shù)對(duì)免疫功能的影響有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹闌尾切除術(shù)更能有效改善老年急性闌尾炎患者術(shù)后胃腸功能及免疫應(yīng)激水平，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。