腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的影響因素分析

苗江雨 董耀 郭炳勛 郭愛霞 張靜 劉偉

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床上于普外科常見的急腹癥之一。該病的發(fā)生主要是由于膽囊結(jié)石阻塞膽囊管，而造成膽囊壁充血水腫、膽汁淤積以及膽囊的繼發(fā)感染。若梗阻情況得不到及時解除，膽囊內(nèi)的壓力會持續(xù)升高，最終由于膽囊的異常擴(kuò)張，缺血和感染三者的共同作用導(dǎo)致膽囊壞死甚至出現(xiàn)穿孔。與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近些年來逐漸普及的微創(chuàng)外科技術(shù)，由于該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，并且其在對機(jī)體的損傷程度和術(shù)后恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，同時數(shù)據(jù)還顯示腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎可以減少死亡率和縮短住院時間[1,2]。但是由于膽囊管阻塞造成的局部炎癥會使Calot三角以及膽囊壁粘連，這會導(dǎo)致腹腔鏡下膽囊切除術(shù)難度提升而使中轉(zhuǎn)開腹率增加[3]。有研究表明，結(jié)石膽囊炎的粘連程度和病理變化和膽囊炎的發(fā)病時間有直接的關(guān)系[4,5]。既往，臨床上將膽囊炎發(fā)病72 h設(shè)定為急性膽囊切除的手術(shù)時限：發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療；若膽囊炎發(fā)病超過72 h，膽囊在炎癥刺激下，炎性細(xì)胞和纖維漿液明顯滲出，大量纖維蛋白黏附在膽囊漿膜面，而后成纖維細(xì)胞機(jī)化形成瘢痕組織，造成解剖層次模糊，手術(shù)分離困難明顯增加。在病情允許下暫行保守治療，若保守?zé)o效，則考慮行開腹膽囊切除術(shù)。目前關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)仍存在著很大的爭議，既往將結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72 h設(shè)為手術(shù)時限，72 h內(nèi)行手術(shù)治療，超過72 h大多行保守治療。因此尋求合適的腹腔鏡下膽囊切除時機(jī)對臨床有較好的指導(dǎo)意義。本研究通過對我科室2010年1月至2016年12月160例按照不同時機(jī)治療急性膽囊炎的患者術(shù)后臨床結(jié)局進(jìn)行分析，為臨床治療急性膽囊炎的最佳治療時機(jī)的選擇提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科住院病例160例。其中男89例，女71例;平均年齡(51.3±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確急性膽囊炎發(fā)作史；(2)患者訴右上腹或劍突下疼痛>2 h；(3)化驗(yàn)顯示W(wǎng)BC以及中性粒細(xì)胞高于正常值；(4)B超示膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)梗阻性化膿性膽管炎；(2)嚴(yán)重心肺功能不全；(3)上腹部手術(shù)史，局部粘連嚴(yán)重；(4)合并急性胰腺炎；(5)膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會肝膽外科組制訂的急性膽囊炎診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)其急性發(fā)作至開始手術(shù)的時間，將其分為4組，每組40例。甲組(急性發(fā)作到手術(shù)時間分別為48 h)、乙組(急性發(fā)作到手術(shù)時間分別為48～72 h)、丙組(急性發(fā)作到手術(shù)時間分別為72 h)、丁組(嚴(yán)格保守治療，待癥狀體征緩解后進(jìn)行擇期手術(shù)治療)。4組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較 n=40

1.2 手術(shù)方法 甲、乙、丙、丁4組患者均在全麻下行3孔法腹腔鏡膽囊手術(shù)切除治療，建立CO2氣腹后，用腹腔鏡在鏡下行膽囊探查術(shù)，探查膽囊水腫增大程度，如果膽囊張力過大，行膽囊底部積液穿刺減壓，以減少術(shù)后膽囊穿孔及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，暴露膽囊三角，此時注意細(xì)致操作以避免損失膽囊動脈，結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，可以提前結(jié)扎膽囊動脈，使膽囊水腫減輕，進(jìn)而其周圍解剖關(guān)系更加清楚以便于操作。然后行膽囊剝離局部止血，進(jìn)而取出膽囊，術(shù)中根據(jù)有無黏連及出血情況判斷是否需要中轉(zhuǎn)開腹操作。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)全部采用了右側(cè)肋緣下斜切口，順行或逆行法切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中對4組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹的次數(shù)進(jìn)行記錄，其中術(shù)中失血量按照引流管中血液量以及紗布重量計(jì)算。同時術(shù)后對患者腹腔引流量和并發(fā)癥的發(fā)生人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的次數(shù)、術(shù)后患者的腹腔引流量和并發(fā)癥與患者的一般情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 4組患者在手術(shù)時間(F=7.209)、術(shù)中失血量(F=8.542)和術(shù)后腹腔引流量(F=7.745)和中轉(zhuǎn)開腹率(χ2=8.229)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間，甲組最短，丙組最長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中失血量，甲組最少，乙組最多，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后腹腔引流量，甲、丁組較少，乙組比甲、丁組多，丙組最多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中轉(zhuǎn)開腹率，甲組最低(5.00%)，乙、丙組稍高，分別為7.50%和10.00%，丁組最高(25.00%)，且丁組與其他3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者一般情況與腹腔鏡后中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系 患者炎性反應(yīng)嚴(yán)重(體溫≥38℃，右上腹肌緊張，觸診觸及膽囊以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)>14.0×109)的中轉(zhuǎn)開腹率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B超能看見膽囊腫大、總膽紅素>40 U/L、丙氨酶酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L、膽囊壁的厚度≥6 mm、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、手術(shù)時機(jī)≥48 h的中轉(zhuǎn)開腹率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。年齡、性別比、肥胖、天冬氨基轉(zhuǎn)移酶與中轉(zhuǎn)開腹無關(guān)(P>0.05)。見表3～5。

表2 4組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率比較

表3 臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系 例(%)

表4 臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系 例(%)

2.3 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素分析 Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示：右上腹肌緊張(OR=1.853，P=0.023)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=1.012，P=0.001)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓(OR=1.237，P=0.017)及手術(shù)時機(jī)(OR=0.146，P=0.010)是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表6。

表5 臨床資料與中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)系 例(%)

表6 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素分析

3 討論

急性結(jié)石性膽囊的病理基礎(chǔ)是膽囊結(jié)石對膽囊壁的刺激以及梗阻了膽囊管，引起膽囊炎。若膽囊結(jié)石直徑較小，短時間內(nèi)能自行還納，不會出現(xiàn)臨床癥狀。若結(jié)石直徑較大，結(jié)石便持續(xù)嵌頓在膽囊管中，膽囊內(nèi)壓持續(xù)升高，不及時解除梗阻，便引發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎。對于急性結(jié)石性膽囊炎而言，由于膽囊壁充血水腫，滲血較多，這造成術(shù)中視野模糊，局部剝離不清。因此不建議在急性膽囊炎發(fā)作早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7,8]。與開腹切除膽囊比較，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可以縮短住院時間及康復(fù)時間，減少患者痛苦[9,10]。但是對于腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除的手術(shù)時機(jī)尚無公認(rèn)的最佳時間，而且各個研究間存在爭議[11,12]。因此本研究通過對我科室160例急性膽囊炎患者的不同術(shù)后結(jié)局進(jìn)行分析，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時機(jī)，并對影響中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床提供指導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時機(jī)，發(fā)作48 h內(nèi)纖維細(xì)胞尚未完全形成瘢痕組織，此時膽囊三角容易分離，手術(shù)視野較清晰。既往研究認(rèn)為急性膽囊炎的急性反應(yīng)期，膽囊及其周圍組織炎性反應(yīng)重、膽囊水腫充血明顯、組織脆，行手術(shù)分離風(fēng)險(xiǎn)大，易造成周圍組織損傷及出血等并發(fā)癥發(fā)生，因此主張應(yīng)在控制炎癥后擇期手術(shù)。但本研究通過將不同發(fā)病時期的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)發(fā)作48 h內(nèi)膽囊結(jié)石進(jìn)行急性膽囊切除術(shù)是安全有效的。

對腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機(jī)的選擇頗有爭議。大部分急性結(jié)石性膽囊炎的患者經(jīng)非手術(shù)治療后，梗阻的結(jié)石可退回膽囊，炎癥自然也可消退。所以急性結(jié)石性膽囊炎患者一般在診斷明確開始時便進(jìn)行胃腸減壓等保守治療。對于開腹和腹腔鏡治療急性膽囊炎的療效分析，國內(nèi)外諸多學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技術(shù)的前提下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效確切并且是安全可靠的。由于在腹腔鏡下進(jìn)行操作，因此術(shù)中的視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此選擇合理的手術(shù)時機(jī)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)至關(guān)重要。按照從發(fā)病到開始手術(shù)的不同時期分為4組進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行膽囊切除可以減少中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥以及手術(shù)失血量，這和于世杰等[13]的研究一致。這對于臨床上急性膽囊炎患者，如果患者就診及時，發(fā)生在48 h內(nèi)可以選擇腹腔鏡下膽囊切除，48 h以后的膽囊炎患者應(yīng)根據(jù)患者的綜合條件綜合決定采取哪種方式對患者進(jìn)行治療。急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生后，除非膽囊管的梗阻及時得到梗阻，膽汁順利流出，膽囊內(nèi)壓降低，否則大多數(shù)患者逐漸惡化。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明發(fā)病72 h內(nèi)及早進(jìn)行手術(shù)切除治療可以明顯降低疾病的進(jìn)程，避免出現(xiàn)壞疽、化膿等惡化表現(xiàn)。因此，本研究認(rèn)為發(fā)病72 h內(nèi)的急性結(jié)石性膽囊炎患者優(yōu)先選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有利于術(shù)后患者恢復(fù)，且手術(shù)實(shí)施的越早越好。

目前對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率的記載差異較大。影響中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素較多，其中膽囊三角處理困難、腹腔粘連是主要危險(xiǎn)因素。本研究通過對中轉(zhuǎn)開腹的10個危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及手術(shù)時機(jī)是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這和魏勇等[14,15]的研究結(jié)果不一致。其認(rèn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)和手術(shù)時機(jī)是影響中轉(zhuǎn)開腹的兩個獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而我們通過160例的患者研究發(fā)現(xiàn)，膽囊部結(jié)石嵌頓以及右上腹肌緊張也是影響中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽囊部結(jié)石嵌頓加劇膽囊炎癥，右上腹肌緊張表明炎癥彌漫至腹壁，說明炎癥加重導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹幾率加大。有研究認(rèn)為在急性結(jié)石膽囊炎發(fā)作初期至48 h內(nèi)，局部仍處于水腫期，這時候局部結(jié)構(gòu)質(zhì)地疏松，可以在細(xì)心謹(jǐn)慎操作下完成手術(shù)[16,17]。對于腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率影響因素進(jìn)行分析可以為合理應(yīng)用腹腔鏡提供一定的依據(jù)，減少患者的經(jīng)濟(jì)支出，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示體溫、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、觸及膽囊、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及手術(shù)時機(jī)均與中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)，從這些指標(biāo)可以看出如果患者炎性癥狀以及嵌頓程度會對手術(shù)后效果存在影響，故對此類患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)綜合考慮患者的全身情況。急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難點(diǎn)在于粘連較重，出血多。組織粘連越嚴(yán)重，手術(shù)操作難度愈大，中轉(zhuǎn)開腹的幾率越大。急性膽囊炎72 h內(nèi)膽囊壁雖充血水腫，但通?？紤]到纖維細(xì)胞并未機(jī)化，因此，周圍組織與膽囊壁之間連接較疏松，手術(shù)可順利完成。而急性期過后，炎癥機(jī)化造成與周圍組織連接致密，分離時容易造成出血，且易損傷鄰近組織和腸管。手術(shù)操作時，膽囊壺腹部分離時應(yīng)格外小心，因?yàn)閴馗共渴潜嬲J(rèn)膽囊三角的重要結(jié)構(gòu)。若膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，鉗夾有困難，術(shù)中可采用切開膽囊頸，設(shè)法盡量取盡結(jié)石。關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹，我們需要正確的對待，并非是手術(shù)的失敗，其目的是保障手術(shù)的安全性。其中中轉(zhuǎn)開腹的指征如下：(1)血管或腸管損傷；(2)膽囊惡性變；(3)膽道損傷；(4)出血得不到有效控制。

本研究存在一些不足之處：(1)樣本量不是足夠大(每組40例)，今后仍需進(jìn)一步加大樣本含量提供數(shù)據(jù)的可靠性。(2)對患者施行腹腔鏡手術(shù)時并非同一術(shù)者，但均為技術(shù)熟練的術(shù)者，這可能使結(jié)果存在一定的偏移。今后應(yīng)開展大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步確定急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡下切除的最佳治療時機(jī)。(3)隨訪時間應(yīng)進(jìn)一步延長，探討不同手術(shù)時期對遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)的影響。

總之，對于早期(48 h內(nèi))急性結(jié)石性膽囊炎患者，如果患者不伴隨嚴(yán)重的炎性癥狀以及嚴(yán)重嵌頓患者，對患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。我們初步探索出在急性膽囊炎發(fā)病的48 h內(nèi)是可以行腹腔鏡膽囊切除。對急性膽囊炎發(fā)病超過48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療。