表現(xiàn)為痙攣性截癱的腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良一例

陳彬 周衡 王聰杰 馬越濤 張星虎

1 病例報告患者男，47歲。主因“進(jìn)行性步態(tài)異常伴排尿異常17年”于2019年6月入院。17年前(30歲)無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢僵硬，間斷有“抽筋感”，不能快速跑步，尿急。32歲時出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，尿急明顯，偶伴大便失禁，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“運(yùn)動神經(jīng)元病可能”，給予神經(jīng)營養(yǎng)治療(具體不詳)及巴氯芬40～50 mg/d，自覺下肢僵硬感稍好轉(zhuǎn)，排便異常仍加重。37歲時患者不能獨(dú)立站立，需持杖行走，自覺下肢發(fā)涼、少汗，尿不盡感明顯，便秘，平均4～5 d排便1次。40歲時，患者出現(xiàn)性功能減退。近2個月，患者出現(xiàn)平臥起身困難。24年前患者曾發(fā)生頸部外傷，未留后遺癥。否認(rèn)家族中有類似病及遺傳病史。入院查體：意識清楚，言語流利，全身皮膚未見色素沉著，心臟、雙肺、腹部檢查未見異常，高級神經(jīng)活動正常，腦神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌容積正常，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力明顯增高，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，雙上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙下肢跟膝脛試驗(yàn)不能配合，閉目難立征陽性，全身痛溫覺未見明顯異常，雙上肢腱反射(++)，雙下肢腱反射(++++)，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Hoffmann征及Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果正常，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常，免疫全套、腫瘤標(biāo)記物、甲狀腺功能、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、風(fēng)濕及類風(fēng)濕因子檢測結(jié)果均正常，凝血功能、D-二聚體、淋巴細(xì)胞亞群均檢測結(jié)果正常。腦脊液檢查：壓力180 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，常規(guī)及生化檢測結(jié)果正常，IgG合成率正常，革蘭染色、抗酸染色及墨汁染色、病毒學(xué)抗體均陰性，腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性。頭MRI檢查結(jié)果未見明顯異常。頸胸椎MRI檢查：頸椎退行性變，頸髓稍變細(xì)，胸髓均勻變細(xì)(圖1)。泌尿系統(tǒng)超聲檢查：雙腎、前列腺未見異常，殘余尿44 mL。腹部超聲檢查：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及雙腎未見異常。肌電圖檢查：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅均正常，下肢針極肌電圖正常。雙下肢交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常，心率變異圖正常，體感誘發(fā)電位顯示頸7至雙頂皮層、胸12以上至雙頂葉皮層深感覺傳導(dǎo)潛伏期均延長。血極長鏈脂肪酸C22 36.8 nmol/L(正常參考值，下同：<93.6 nmol/L)，C24 59.4 nmol/L(<91.4 nmol/L)，C26 2.07 nmol/L(<1.3 nmol/L)，C24/C22 1.61(<1.39)，C26/C22 0.56(<0.23)?；蚝Y查提示存在ATP結(jié)合超家族D亞組膜1(ATP binding cassette subfamily D member 1，ABCD1)基因的第5號外顯子cDNA1415位點(diǎn)AG缺失(圖2)。后續(xù)隨訪顯示，患者病情相對穩(wěn)定，主要給予康復(fù)鍛煉及對癥治療以改善生活質(zhì)量。

注：A：頭顱T1 Flair像未見異常：B：T2像示頸髓輕微萎縮；C：T2像顯示胸髓均勻性明顯萎縮 圖1 患者M(jìn)RI檢查結(jié)果

圖2 患者ABCD1基因第5外顯子cDNA1415位點(diǎn)存在AG缺失

2 討論腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是由X染色體上ABCD1基因突變導(dǎo)致極長鏈脂肪酸的氧化分解障礙引起的最常見溶酶體病[1]，其中兒童腦型和腎上腺脊髓神經(jīng)病型(AMN)[2]最為常見。目前我國已有AMN神經(jīng)影像學(xué)診斷的報道，但缺乏相應(yīng)的基因診斷[3-4]病例報道，同時也缺乏cDNA1415delAG突變導(dǎo)致的成人AMN的報道[2]。該患者cDNA1415delAG導(dǎo)致相應(yīng)氨基酸移碼突變Q472Rfs*83，蛋白翻譯終止，造成蛋白功能缺陷，存在明確致病突變[5]，確診為AMN。

與大多數(shù)AMN患者相似，該例患者于40歲前發(fā)病，以典型的痙攣性截癱為突出表現(xiàn)，影像學(xué)顯示脊髓明顯萎縮變細(xì)而顱內(nèi)未見典型白質(zhì)病變，電生理進(jìn)一步證實(shí)存在脊髓深感覺傳導(dǎo)障礙而無外周神經(jīng)異常，結(jié)合極長鏈脂肪酸和基因檢測結(jié)果，確診為AMN。2/3男性患者往往于10～15年內(nèi)發(fā)展至需要持杖行走或需坐輪椅，同時伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全。無論從發(fā)病年齡還是從運(yùn)動功能損傷程度上看，女性均輕于男性[6]，大約1/3的女性患者終身無癥狀，或僅表現(xiàn)為便失禁。10%的患者僅表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減低而無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7]。

AMN患者誘發(fā)電位檢測結(jié)果顯示以聽覺誘發(fā)電位最先出現(xiàn)異常，其次是下肢運(yùn)動誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位出現(xiàn)潛伏期延長，部分患者可出現(xiàn)視覺誘發(fā)電位P100潛伏期延長。該例患者電生理檢查結(jié)果提示存在深感覺傳導(dǎo)通路異常，這是由于極長鏈脂肪酸異常堆積導(dǎo)致脊髓神經(jīng)纖維髓鞘脫失引起脊髓萎縮變性，其中背柱和皮質(zhì)脊髓束受累最為突出[6-7]。

目前，僅單純從臨床上很難鑒別導(dǎo)致痙攣性截癱的原因，必須借助測定C26與其他極長鏈脂肪酸的比值[8]判斷是否存在腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，由于女性患者檢測結(jié)果存在約20%的假陰性，因此尚需行基因檢查做進(jìn)一步確診[7]。該患者病程較長，曾被診斷運(yùn)動神經(jīng)元病，但近20年未出現(xiàn)下運(yùn)動神經(jīng)元受損的體征和電生理改變，且存在明顯自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)，均不支持該病的診斷。