抗NMDAR腦炎合并MOG抗體陽(yáng)性一例

劉康 孫素真 王薇 張曉青 吳文娟

1 病例報(bào)告患兒男，11歲。主因“精神行為異常半年，間斷頭痛半個(gè)月，發(fā)作性雙手乏力4 d”于2019-08-23入院。患兒半年前出現(xiàn)精神行為異常，表現(xiàn)為脾氣暴躁、易激惹，伴有自殘行為，學(xué)習(xí)成績(jī)下降。半個(gè)月前訴頭痛，左側(cè)顳部為著，活動(dòng)后加重，無(wú)視物不清、復(fù)視、耳鳴，可自行緩解，未予檢查治療。4 d前出現(xiàn)發(fā)作性雙手乏力，伴麻木感，無(wú)活動(dòng)障礙，約1～2 min自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜點(diǎn)藥物(具體不詳)治療3 d，未見緩解，遂就診作者醫(yī)院?；純合礕2P2，足月順產(chǎn)，出生體重2.9 kg，無(wú)缺氧、窒息及產(chǎn)傷史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫36.5℃，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓105/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重39 kg。意識(shí)清楚，可正確對(duì)答，吐字清晰，煩躁易激惹。雙瞳孔直徑2 mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼瞼下垂及眼球活動(dòng)障礙。頸無(wú)抵抗。咽反射不易引出。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，病理反射陰性，深淺感覺(jué)及共濟(jì)檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、銅藍(lán)蛋白、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、鈣、磷、堿性磷酸酶、ASO、貧血三項(xiàng)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)均未見異常；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)及結(jié)核抗體檢測(cè)均陰性；自身抗體譜、甲狀腺功能、血氨、血乳酸、腫瘤標(biāo)志物及免疫球蛋白、總淋巴細(xì)胞免疫功能、補(bǔ)體檢測(cè)均未見異常。2019-08-23行腦脊液(CSF)檢測(cè)：壓力102 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，白細(xì)胞45×106/L，單核細(xì)胞36×106/L，葡萄糖2.37 mmol/L，蛋白0.49 g/L，涂片、染色及細(xì)菌培養(yǎng)未見異常；2019-08-29復(fù)查顯示壓力120 mmH2O，白細(xì)胞23×106/L，單核細(xì)胞22×106/L，葡萄糖2.60 mmol/L，蛋白0.28 g/L，腦脊液肺炎支原體(MP)、人巨細(xì)胞病毒(HCMV)、單純皰疹病毒Ⅰ型(HSVⅠ)及HSVⅡ、EB病毒(EBV)-PCR結(jié)果均為陰性。免疫相關(guān)抗體檢測(cè)：CSF抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)抗體陽(yáng)性(滴度1∶32)，血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗體IgG陽(yáng)性(滴度1∶10)，血清抗NMDAR抗體及腦脊液抗MOG抗體IgG陰性，血清及CSF寡克隆區(qū)帶可疑陽(yáng)性；血清及腦脊液白蛋白、免疫球蛋白G正常，血清及腦脊液神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(抗 GM1、GQ1b、GD1b抗體)、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體(抗 CASPR2、AMPA1、AMPA2、LGI-1、GABAB、GAD65)、副腫瘤標(biāo)志物抗體(Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、Amphiphysin抗體)均為陰性，血水通道蛋白4抗體(AQP4-Ab)、視神經(jīng)脊髓炎抗體IgG(NMO-IgG)陰性。2019-09-06復(fù)查CSF壓力130 mmH2O，白細(xì)胞39×106/L，單核細(xì)胞39×106/L，葡萄糖2.53 mmol/L，蛋白0.27 g/L。2019-09-15復(fù)查CSF壓力125 mmH2O，白細(xì)胞3×106/L，單核細(xì)胞2×106/L，葡萄糖2.85 mmol/L，蛋白0.14 g/L。CSF抗NMDAR抗體陰性，血清抗MOG抗體IgG陽(yáng)性(滴度1∶10)。胸片、心電圖、腹部及心臟超聲未見異常，睪丸附睪腎上腺超聲檢查顯示雙側(cè)睪丸測(cè)值偏小。肌電圖檢查顯示，雙上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及電位波幅基本正常；體感誘發(fā)電位提示雙上肢深感覺(jué)傳導(dǎo)通路異常(部位：顱內(nèi)段)，腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位提示右側(cè)聽覺(jué)通路傳導(dǎo)異常，視覺(jué)誘發(fā)電位正常。2019-08-25行視頻腦電圖檢查結(jié)果正常。2019-08-25行頭顱MRI：雙額頂葉、內(nèi)囊后肢、雙側(cè)丘腦、腦干及左側(cè)小腦半球可見多發(fā)片狀長(zhǎng)T2高FLAIR信號(hào)(圖1)，頭顱MRA及MRV檢查未見明顯異常。2019-8-30行全脊髓MRI檢查未見異常。2019-09-09復(fù)查頭顱MRI：顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，與首次檢查比較可見新發(fā)病變(圖2)。眼眶MRI檢查未見異常。診斷：抗NMDAR腦炎，MOG抗體相關(guān)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。予以甲潑尼龍琥珀酸鈉800 mg〔20 mg/(kg·d)〕靜脈滴注3 d，按15 mg/(kg·d)、10 mg/(kg·d)、7.5 mg/(kg·d)、5 mg/(kg·d)及2.5 mg/(kg·d)各1 d逐漸遞減，后予以潑尼松片60 mg/d〔1.5 mg/(kg·d)〕序貫口服治療；同時(shí)予以人免疫球蛋白30 g靜脈滴注。經(jīng)治療，患兒無(wú)精神行為異常表現(xiàn)，頭痛緩解，無(wú)雙手乏力、發(fā)麻。住院治療32 d，病情相對(duì)穩(wěn)定出院。院外繼續(xù)口服潑尼松片60 mg/d治療，出院第16天復(fù)查頭顱MRI提示顱內(nèi)異常信號(hào)較前吸收，出院第20天復(fù)查血清抗MOG抗體IgG陽(yáng)性(滴度1∶10)，家長(zhǎng)拒絕復(fù)查CSF抗NMDAR抗體，復(fù)查視頻腦電圖(2019-10-10)未見異常，目前口服潑尼松片1 mg/(kg·d)。

2 討論抗NMDAR抗體腦炎是一種與NMDA受體NR1亞基IgG抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎(antibody- mediated encephalitis，AE)，居于AE發(fā)病率的首位[1]。MOG是一種特異性表達(dá)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘表面的糖蛋白，MOG抗體陽(yáng)性可見于一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病。

本例患兒以精神行為異常、認(rèn)知障礙為首發(fā)癥狀，結(jié)合抗體檢測(cè)可確診為抗NMDAR腦炎，頭顱核磁可見多發(fā)異常信號(hào)，予以免疫治療后可見新發(fā)病灶，符合MOG抗體疾病頭顱影像學(xué)特點(diǎn)。目前有關(guān)抗NMDAR抗體和抗MOG抗體共存的臨床報(bào)道較少。Titulaer等[2]觀察691例抗NMDAR腦炎患者，發(fā)現(xiàn)MOG或水通道蛋白-4(AQP4)抗體陽(yáng)性者23例(3.3%)。Fan等[3]分析533例抗NMDAR腦炎合并MOG抗體疾病或AQP4抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并MOG抗體疾病的患兒對(duì)免疫治療的反應(yīng)更好。本病例患兒經(jīng)靜脈注射人免疫球蛋白及激素治療后臨床癥狀明顯緩解。

圖1 患兒頭顱MRI檢查(2019-08-25)結(jié)果顯示左側(cè)小腦(A)、雙側(cè)丘腦(B)長(zhǎng)T2高信號(hào)(箭頭所示)，F(xiàn)LAIR像示內(nèi)囊后肢高信號(hào)(C，箭頭所示) 圖2 患兒2019-09-09復(fù)查頭顱MRI顯示半卵圓中心T2高信號(hào)(A，箭頭所示)，F(xiàn)LAIR像示半卵圓中心(B)、胼胝體(C)高信號(hào)(箭頭所示)

抗NMDAR腦炎與脫髓鞘相關(guān)抗體可同時(shí)或先后發(fā)生，二者共存的機(jī)制尚不十分清楚。MOG是一種表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘表面的蛋白質(zhì)，而功能性NMDAR亦存在于少突膠質(zhì)細(xì)胞上[4]，因此推測(cè)兩者并存可能與以少突膠質(zhì)細(xì)胞為靶點(diǎn)的自身免疫性疾病有關(guān)[5]。研究表明[6]在減少或停止免疫治療時(shí)，免疫系統(tǒng)將從免疫抑制中恢復(fù)并自我重建，從而導(dǎo)致免疫細(xì)胞攻擊自身抗原，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)。

抗NMDAR腦炎合并MOG抗體疾病有其自身特點(diǎn)，當(dāng)MOG抗體疾病患兒出現(xiàn)腦炎癥狀(尤其是精神行為異?；蛘J(rèn)知功能障礙)及頭顱核磁可見幕上病變時(shí)，應(yīng)考慮抗NMDAR腦炎的共存；而抗NMDAR腦炎患兒出現(xiàn)視力下降、肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙等累及視神經(jīng)、脊髓的癥狀，頭顱核磁可見深部灰質(zhì)病變時(shí)，應(yīng)考慮MOG抗體疾病的共存。