術(shù)前豎脊肌平面阻滯應(yīng)用在機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

賴(lài)潔蘭，薛瑞峰，康世暘，曾維安，徐 湄

（中山大學(xué)腫瘤防治中心手術(shù)麻醉科，廣東廣州 510060）

腎癌是常見(jiàn)的泌尿系腫瘤，近年來(lái)我國(guó)腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腎癌約占成人腫瘤的2%～3%［1］。對(duì)于T1 和T2 期腎癌，腎部分切除術(shù)是首選的手術(shù)治療方式［2］。其中機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）較傳統(tǒng)開(kāi)放性、腹腔鏡手術(shù)更有利于加速術(shù)后康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）［3］。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛是ERAS 基石［4］，其中胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中提供良好的鎮(zhèn)痛并且可以減少阿片類(lèi)藥物的用量［5］，在各種區(qū)域阻滯中，TPVB 已經(jīng)被認(rèn)為是一個(gè)全新的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。然而，即使應(yīng)用超聲技術(shù)，穿刺的針尖是否能準(zhǔn)確到達(dá)椎旁間隙還是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題［7］，而且副作用如氣胸、硬膜外和蛛網(wǎng)膜擴(kuò)散都有報(bào)道［8］。近年來(lái)豎脊肌阻滯（erector spinae plane block，ESPB）由于具有獨(dú)特的解剖和超聲引導(dǎo)技術(shù)優(yōu)勢(shì)受到了麻醉醫(yī)師的重視［9］，ESPB 具有以下優(yōu)點(diǎn)：與硬膜外阻滯、椎旁阻滯相比較，超聲易成像、易辨認(rèn)，所以操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，且不容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；局麻藥物擴(kuò)散范圍較廣，單次注射20～30 mL 局麻藥物即可獲得5～10 個(gè)椎體節(jié)段的感覺(jué)阻滯，可以在遠(yuǎn)離手術(shù)切口如后胸部、背部等進(jìn)行置管持續(xù)性鎮(zhèn)痛。目前尚無(wú)研究ESPB 應(yīng)用在RAPN 的術(shù)后鎮(zhèn)痛和康復(fù)效果，ESPB 這項(xiàng)技術(shù)預(yù)測(cè)能產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果，且操作簡(jiǎn)單，沒(méi)有TPVB 的副作用。本研究設(shè)想全身麻醉聯(lián)合使用區(qū)域阻滯，記錄ESPB 和PVB 的穿刺完成時(shí)間，術(shù)后VAS 評(píng)分，操作難易度，相關(guān)并發(fā)癥，最終總結(jié)出兩種操作的優(yōu)劣，為實(shí)現(xiàn)ERAS 的目標(biāo)提供最佳的多模式鎮(zhèn)痛方案。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

此項(xiàng)研究為隨機(jī)分組對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)，且研究經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)（B2019-024-01），并在Chictr.org.cn 網(wǎng)站上進(jìn)行研究注冊(cè)（ChiCTR1900023672）。

選擇2019 年6 月至12 月間在中山大學(xué)腫瘤防治中心進(jìn)行擇期機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)患者100 例，其中男性65 例，女性35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期行機(jī)器人輔助下腎部分切除手術(shù)（RAPN）的患者，無(wú)手術(shù)麻醉禁忌；②按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)生理狀態(tài)分級(jí)（american society of anesthesiologist physical status classification，ASA）評(píng)分為Ⅰ～Ⅲ的病人，且年齡分布于18～75 歲；③所有納入試驗(yàn)的患者術(shù)前病理資料完整，詳細(xì)了解本試驗(yàn)內(nèi)容后同意參加本次研究，本人及家屬簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)，能夠理解并配合視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），且具有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病人拒絕；凝血功能障礙；神經(jīng)病變；局麻藥物過(guò)敏；穿刺部位感染；嚴(yán)重的肝腎功能及肺功能障礙；精神疾??；藥物濫用病史；急性或慢性疼痛病史。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中改變手術(shù)方式；手術(shù)時(shí)間>6 h；出血量>300 mL

1.2 隨機(jī)分組

本試驗(yàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為ESPB 組（E 組）和TPVB 組（T 組），兩組患者術(shù)后均聯(lián)合使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PICA），每組樣本各50 例。

1.3 麻醉方法

兩組患者均接受氣管插管全身麻醉，測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），心電圖（EKG）以及脈搏血氧飽和度（SpO2）；進(jìn)入手術(shù)室測(cè)量生命體征并建立靜脈通道，予靜脈注射咪唑安定2 mg 充分鎮(zhèn)靜。麻醉誘導(dǎo)用藥方案：采用血漿靶控（TCI）模式，丙泊酚初始濃度設(shè)置為2 μg/mL，以0.5 μg/mL 的速度遞增，同時(shí)靜脈推注順式阿曲庫(kù)胺（0.2 mg/kg），瑞芬太尼血漿靶控濃度為3 ng/mL，待Narcotrend 監(jiān)測(cè)數(shù)值在<60進(jìn)行可視喉鏡下氣管內(nèi)插管。麻醉維持方案：靶控輸注丙泊酚（血漿濃度范圍為3～6 μg/mL）及瑞芬太尼（血漿濃度為3～6 ng/mL），保持術(shù)中Narcotrend 監(jiān)測(cè)數(shù)值于40～60 變動(dòng)。選擇晶體液進(jìn)行擴(kuò)容，初始30 min 內(nèi)補(bǔ)液量為10 mL/kg，術(shù)中維持以每小時(shí)5 mL/kg的速度輸注晶體液。手術(shù)結(jié)束前，靜脈推注嗎啡5 mg+帕瑞昔布鈉40 mg+多拉司瓊12.5 mg。常規(guī)使用新斯的明（0.02 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）于患者呼吸恢復(fù)后拮抗殘余肌松，待患者達(dá)到拔管指征后拔管。PACU 滴定視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤3/10，評(píng)分超過(guò)這標(biāo)準(zhǔn)者，給予靜脈注射嗎啡1 mg，間隔10 min 再次評(píng)估，并記錄下來(lái)。

所有患者接受神經(jīng)阻滯時(shí)，均統(tǒng)一選擇同一型號(hào)的超聲儀器（M-Turbo；SonoSite Inc，Bothell，W，USA）和凸陣低頻探頭（2～6 MHz）探頭，穿刺針選擇22 G 貝朗神經(jīng)刺激針（B.Braun Melsungen AG，Melsungen，Germany）。實(shí)施阻滯穿刺統(tǒng)一由一位有5 年阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行，全麻實(shí)施、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄和術(shù)后隨訪(fǎng)由不知情實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)行。

ESPB：超聲探頭縱向放置于患者手術(shù)側(cè)矢狀位方向，定位于胸10 椎體棘突外側(cè)3 cm 處，調(diào)整超聲儀器，使其影像逐層清晰的顯示斜方肌、背闊肌、豎脊肌和胸椎橫突尖端。將目標(biāo)橫突移至圖像正中，從探頭正中進(jìn)針，直至刺到橫突，稍退針回抽無(wú)血及腦脊液后注入2 mL 生理鹽水確定到達(dá)理想位置再注入濃度為0.5%羅哌卡因25 mL。

TPVB：超聲探頭矢狀位方向放置于胸椎長(zhǎng)軸旁，距棘突3～4 cm。超聲探頭緩慢向棘突移動(dòng)，直到該處胸椎橫突的尖端被清晰顯示。超聲影像可見(jiàn)到兩個(gè)胸椎橫突之間的低回聲暗區(qū)，此處即為胸椎旁間隙，其下方可見(jiàn)強(qiáng)回聲線(xiàn)形結(jié)構(gòu)，此線(xiàn)形結(jié)構(gòu)為壁層胸膜，于探頭中點(diǎn)，即兩胸椎橫突中間進(jìn)針，進(jìn)針深度為針尖超過(guò)橫突表面1 cm，到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后需回抽，確定回抽無(wú)血和腦脊液后注入2 mL 生理鹽水再次確認(rèn)是否到達(dá)理想位置，若位置良好則繼續(xù)注入濃度為0.5%羅哌卡因25 mL（圖1、2）。研究流程見(jiàn)圖3。

圖1 椎旁阻滯和豎脊肌阻滯矢狀位超聲圖Fig.1 Parasagittal TPVB and ESPB with the target positioned in the middle of the US field

1.4 觀察指標(biāo)

圖2 豎脊肌和胸椎旁阻滯大體解剖圖Fig.2 Gross anatomy of ESPB and TPVB

圖3 研究流程圖Fig.3 Trial profile

①一般資料：年齡、性別、ASA、BMI分級(jí)。②術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)阻滯成像時(shí)間、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺難度評(píng)分（0分最容易，10分最難），術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵入總量。③術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后第0、2、6、12 和24 h 靜息和動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分，當(dāng)患者VAS 評(píng)分大于4 分時(shí)，可以自行按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵，作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛治療，并詳細(xì)記錄按壓次數(shù)（靜脈鎮(zhèn)痛泵配方：?jiǎn)岱?00 mg稀釋成100 mL），將靜脈鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為無(wú)背景量輸注，按壓?jiǎn)未呜?fù)荷量為1 mL，按壓間隔時(shí)間為10 min，1 h 極量為5 mL。術(shù)后常規(guī)靜脈注射帕瑞昔布鈉，每次40 mg，每日兩次。術(shù)后24 h 使用5分Likert 量表對(duì)患者進(jìn)行口頭滿(mǎn)意度評(píng)估（Likert量表：非常滿(mǎn)意5 分，很滿(mǎn)意4 分，滿(mǎn)意3 分，不滿(mǎn)意2 分，非常不滿(mǎn)意1 分）。④記錄神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：血腫、刺破胸膜、全脊麻、低血壓及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)分布分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。年齡、體質(zhì)量指數(shù)、操作時(shí)間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、成像時(shí)間、穿刺時(shí)間的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)數(shù)變量用頻數(shù)（百分比）表示：性別、ASA 分級(jí)、手術(shù)側(cè)、穿刺成功率等采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)），非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示。住院天數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺難度、VAS 評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。術(shù)后VAS 評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)不同時(shí)間對(duì)疼痛評(píng)分的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)P< 0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料、術(shù)中情況、住院天數(shù)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，2）。兩組神經(jīng)阻滯相關(guān)參數(shù)的對(duì)比詳見(jiàn)表3，E 組成像時(shí)間、穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺難度評(píng)分都明顯低于T 組（P<0.001）。

表1 100 例機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者的一般資料Table 1 Demographic data of 100 patients underwent RAPN［，n（%）］

表1 100 例機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者的一般資料Table 1 Demographic data of 100 patients underwent RAPN［，n（%）］

表2 兩組手術(shù)情況和住院天數(shù)的比較Table 2 The comparison of operation information and length of stay（LOS）in two groups［（），n（%），M（P25～P75）］

表2 兩組手術(shù)情況和住院天數(shù)的比較Table 2 The comparison of operation information and length of stay（LOS）in two groups［（），n（%），M（P25～P75）］

表3 兩組神經(jīng)阻滯相關(guān)參數(shù)的對(duì)比Table 3 The comparison of block-related parameters in two groups［（），M（P25～P75）］

表3 兩組神經(jīng)阻滯相關(guān)參數(shù)的對(duì)比Table 3 The comparison of block-related parameters in two groups［（），M（P25～P75）］

表4 兩組患者術(shù)后24 h 靜息/運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分的比較Table 4 The comparison of static and dynamic VAS pain scores at postoperative 24 hours M（P25～P75）

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、患者術(shù)后靜息/運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者均未出現(xiàn)氣胸和血腫等并發(fā)癥（表4，5）。對(duì)于時(shí)間因素主效應(yīng)，兩組靜息VAS評(píng)分都隨著時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)顯著的波動(dòng)（采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，時(shí)間點(diǎn)pillai 的跟蹤F=14.168，P< 0.001）；對(duì)于時(shí)間和組別交互效應(yīng)，兩組靜息VAS 評(píng)分的變化也是一致的（時(shí)間點(diǎn)×組別pillai的跟蹤F=1.172，P=0.328）。對(duì)于時(shí)間因素主效應(yīng)，兩組運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分都隨著時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)顯著的波動(dòng)（主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)，兩組靜息VAS 評(píng)分F=15.894，P<0.001）。對(duì)于時(shí)間和組別交互效應(yīng)，兩組運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分的變化也是一致的（時(shí)間點(diǎn)×組別Greenhouse-GeisserF=0.364，P=0.827）。

3 討論

RAPN 是近年來(lái)最新的手術(shù)方式，最大的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷少、出血少，為了凸顯RAPN 的優(yōu)勢(shì)，縮短患者住院時(shí)間，外科醫(yī)生會(huì)聯(lián)合麻醉醫(yī)生尋求一個(gè)優(yōu)質(zhì)的ERAS。有研究表明，施行RAPN手術(shù)時(shí)，若麻醉醫(yī)生給予充分鎮(zhèn)痛，可加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間［4］。ERAS 是否能順利實(shí)施，麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的管理起到關(guān)鍵的作用。目前常用的神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的核心手段之一，可以應(yīng)用在多種類(lèi)型手術(shù)中［10］，也是近年來(lái)需要麻醉醫(yī)生掌握的新技能。為突出RAPN 的優(yōu)勢(shì)，尋找一個(gè)確切、安全、簡(jiǎn)單、有效的鎮(zhèn)痛方式是目前需要解決的問(wèn)題。目前腎部分切除手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式包括以下幾種：胸椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、腰方肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等。其中硬膜外阻滯曾經(jīng)是外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，但有低血壓、尿潴留等并發(fā)癥，且禁用于使用抗凝藥物以及凝血功能障礙的患者，應(yīng)用范圍較局限。近年有研究提出胸椎旁神經(jīng)阻滯能提供跟硬膜外阻滯等效的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥少、穿刺的副作用少［12］。但是胸椎旁阻滯也同樣有其弊端，胸椎旁間隙較小，距胸膜和大血管很近，初學(xué)者操作時(shí)針尖超聲顯影困難，容易刺破胸膜、發(fā)生血腫。2016 年豎脊肌平面阻滯被首次報(bào)道，應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，隨后豎脊肌平面阻滯被廣泛應(yīng)用于多種類(lèi)型手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)，豎脊肌平面阻滯有操作簡(jiǎn)單、安全的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于初學(xué)者，穿刺的并非癥少。然而，目前ESPB 能否作為腎部分切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛沒(méi)有相關(guān)的研究。

本研究結(jié)果表明，兩組患者鎮(zhèn)痛效果相同，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、VAS 評(píng)分、患者的滿(mǎn)意度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明ESPB 能等同于TPVB 為RAPN 術(shù)后患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，都能有利于患者在RAPN 術(shù)后的快速康復(fù)，突出RAPN 的優(yōu)勢(shì)。由于本研究是由熟練的麻醉醫(yī)生進(jìn)行ESPB和TPVB 的操作，所以沒(méi)有刺破胸膜和出現(xiàn)血腫的發(fā)生，但是對(duì)于年輕麻醉醫(yī)生在學(xué)習(xí)TPVB 的操作過(guò)程中仍存在刺破胸膜和引起血腫的可能，這些是以往研究得出的結(jié)論［12］。胸椎旁比豎脊肌層面深，ESPB 對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)只需識(shí)別橫突上方的棘肌，將針頭指向橫突，注射局部麻醉藥。由于有橫突的保護(hù)，針頭不會(huì)粗碰到胸膜，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，對(duì)使用抗凝藥物或者凝血障礙的患者也相對(duì)安全［13］，所以本研究的結(jié)果E 組明顯比T 組節(jié)約成像時(shí)間、穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，E 組單次穿刺的難度也明顯低于T 組，這些結(jié)果表明ESPB 同時(shí)具有節(jié)省麻醉時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，易于初學(xué)者掌握。

表5 兩組術(shù)后滿(mǎn)意度、鎮(zhèn)痛相關(guān)參數(shù)和并發(fā)癥的比較Table 5 The comparison of postoperative satisfaction,analgesic parameters and complications in two groups

ESPB 阻滯產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果是局麻藥注入豎脊肌深面，藥液沿筋膜擴(kuò)散到胸椎旁間隙和肋間神經(jīng)而產(chǎn)生作用，而TPVB 的局麻藥因?yàn)樾刈蹬蚤g隙與硬膜外間隙相通，容易擴(kuò)散到硬膜外腔，所以TPVB 出現(xiàn)低血壓的發(fā)生率應(yīng)該比ESPB 高，盡管本研究并沒(méi)有觀察到這個(gè)現(xiàn)象，但是患者還是存在術(shù)中、術(shù)后低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是神經(jīng)阻滯置管的患者，更容易出現(xiàn)持續(xù)低血壓。

總之，與TPVB 相比，ESPB具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)少，安全性較高，穿刺次數(shù)少，難度較低，易于初學(xué)者掌握。相對(duì)于傳統(tǒng)硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯，ESPB更有發(fā)展前景，更加適用于RAPN。