真空征椎體壓縮性骨折傷殘等級(jí)評(píng)定1例

（南京江北人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南京 210048）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

宋某，女，71歲，某年9月26日駕駛非機(jī)動(dòng)車由北向南行駛至某交叉路口處，與正在右拐的機(jī)動(dòng)車相撞后摔倒受傷，被急送至某人民醫(yī)院治療。CT檢查提示：顱內(nèi)未見出血征象，左頂枕部頭皮血腫；腰椎未見明顯骨折征象，腰椎退行性變等。傷后第3天宋某因“外傷后腰背部疼痛、活動(dòng)受限54h”再次入院。查體：脊柱生理彎曲尚存，輕度后凸畸形，局部腫脹明顯，壓痛明顯，以胸腰段兩旁為著，活動(dòng)受限，下腰椎無明顯壓痛；雙下肢肌力、感覺正常，會(huì)陰部感覺、括約肌功能正常。DR攝片示：胸10～12椎體輕度楔形變，腰4椎體輕度滑脫。MRI片示：胸椎后突，部分椎體緣骨質(zhì)增生，胸12椎體變扁，椎體內(nèi)見條狀低信號(hào)影，脂肪抑制序列（STIR序列）相椎體內(nèi)見片狀高信號(hào)影，骨性椎管稍狹窄。診斷：胸12椎體壓縮性骨折，骨性椎管稍狹窄，腰椎退行性變。入院后予消腫、活血、臥床休息等對(duì)癥處理，傷后第20天予以出院?，F(xiàn)某法院委托本鑒定所對(duì)宋某的傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.2.1 體格檢查

神志清楚，精神可，步行入室，查體合作。自訴腰部疼痛明顯，腰部活動(dòng)受限。駝背畸形，腰背部壓痛、叩擊痛陽性，腰部活動(dòng)受限，雙下肢肌力、感覺無異常，神經(jīng)生理反射存在，病理反射未引出。

1.2.2 閱片所見

傷后第3天胸腰椎MRI片示：胸椎后凸加大，胸腰椎椎體明顯增生性改變，椎體骨小梁稀疏，胸12椎體呈輕度楔形變，椎體內(nèi)可見“真空征”改變，胸12椎體骨質(zhì)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制序列（STIR序列）相呈略高信號(hào)改變，提示胸腰椎退行性變，骨質(zhì)疏松，胸12椎體骨髓水腫伴新近壓縮性骨折（圖1）。

傷后第3天胸腰椎CT片示：胸12椎體前柱及中柱椎體內(nèi)可見“真空征”改變，壓縮高度約為1/3椎體，未見明顯骨折線影（圖2）。

傷后5個(gè)月余胸腰椎CT片示：胸12椎體骨折后復(fù)查，椎管內(nèi)見骨塊突入致椎管狹窄，較前加重，提示胸12椎體粉碎性骨折，椎管內(nèi)骨性占位（圖3）。

圖1 傷后第3天胸腰椎MRI片F(xiàn)ig.1 MRI of thoracolumbar spine on 3d after injury

圖2 傷后第3天胸腰椎CT片F(xiàn)ig.2 CT scan of thoracolumbar spine on 3d after injury

圖3 傷后5個(gè)月余胸腰椎CT片F(xiàn)ig.3 CT scan of thoracolumbar spine more than 5 months after injury

本次鑒定時(shí)（傷后近1年）胸腰椎CT示：脊柱后凸，胸12椎體骨折后復(fù)查，椎體塌陷，形態(tài)缺失，椎體內(nèi)可見氣體影，椎體后上緣突入椎管，氣體影周圍骨質(zhì)硬化、不愈合，提示胸12椎體壓縮性、粉碎性骨折愈合期改變，胸12椎體不愈合、后凸畸形、假關(guān)節(jié)形成及椎管骨性占位（圖4）。

圖4 傷后近1年胸腰椎CT片F(xiàn)ig.4 CT scan of thoracolumbar spine nearly 1 year after injury

1.2.3 鑒定意見

被鑒定人宋某胸12椎體壓縮性、粉碎性骨折伴椎管內(nèi)骨性占位構(gòu)成九級(jí)殘疾，目前其殘疾后果系在自身存在椎體病變（椎體內(nèi)真空征、骨質(zhì)疏松等）的基礎(chǔ)上，遭受外力作用致胸12椎體漸進(jìn)性改變導(dǎo)致椎體塌陷，繼發(fā)椎體不愈合、后凸畸形、假關(guān)節(jié)形成及椎管骨性占位，本次外傷與殘疾后果之間存在間接因果關(guān)系，外傷屬次要原因。

2 討 論

脊柱真空現(xiàn)象是指發(fā)生在椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)間隙和椎管內(nèi)的氣體積聚[1]。本例報(bào)道的是椎體壓縮性骨折后氣體積聚在椎體內(nèi)的現(xiàn)象，該現(xiàn)象于1978年由美國醫(yī)生MALDAGUE首次描述[2]，即椎體內(nèi)真空征，又稱椎體內(nèi)真空裂隙、椎體內(nèi)線性真空、椎體內(nèi)真空現(xiàn)象、骨內(nèi)真空現(xiàn)象等[3]，影像學(xué)檢查可以診斷“椎體內(nèi)真空征”，表現(xiàn)為椎體內(nèi)低密度氣體影。目前普遍認(rèn)為該征象與自身脊柱病變有關(guān)，多發(fā)生在中老年骨質(zhì)疏松或伴有壓縮性骨折后，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致椎體骨質(zhì)缺血性壞死后產(chǎn)生裂隙進(jìn)而形成真空征[4]。

在本例中，患者系71歲高齡女性，被車撞擊后跌倒受傷，外傷后有腰背部局部腫脹明顯、壓痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)，傷后第3天胸腰椎MRI片示胸12椎體骨髓水腫伴新近壓縮性骨折，說明被鑒定人腰部確曾遭受到一定程度的外力作用。本次鑒定體格檢查見宋某有駝背畸形，傷后第3天影像學(xué)資料顯示胸12椎體內(nèi)可見“真空樣”改變，結(jié)合傷后5個(gè)月余及本次鑒定時(shí)（傷后近1年）胸腰椎CT片示胸12椎體塌陷、形態(tài)缺失、椎體不愈合、后凸畸形、假關(guān)節(jié)形成及椎管骨性占位，病程呈漸進(jìn)性加重，與正常人脊柱壓縮性骨折后康復(fù)期間的愈合發(fā)展規(guī)律明顯不同，提示椎體病變的病理基礎(chǔ)（椎體內(nèi)真空征等）影響了骨質(zhì)的正常愈合，故其目前的殘疾后果系在其自身椎體病變的病理基礎(chǔ)上遭受外力作用所致。綜上分析，認(rèn)為宋某目前的殘疾后果系在自身存在椎體病變或退行性變（椎體內(nèi)真空征等）的基礎(chǔ)上，胸12椎體漸進(jìn)性改變導(dǎo)致椎體塌陷繼發(fā)椎體不愈合、后凸畸形、假關(guān)節(jié)形成及椎管骨性占位，本次外傷與殘疾后果之間存在間接因果關(guān)系，外傷屬次要原因。

對(duì)于此類案例，筆者認(rèn)為在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）有無明顯外傷史，腰部所受外力的方向多為縱向，需詳細(xì)詢問受傷時(shí)間、受傷方式、受傷時(shí)姿勢(shì)及傷后肢體活動(dòng)情況等；（2）臨床癥狀及體征中有無腰背部局部明顯腫脹、壓痛、活動(dòng)受限，可作為外力作用大小的間接證據(jù)；（3）重視影像學(xué)檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察椎體骨折愈合的過程是否符合椎體骨折愈合的發(fā)展規(guī)律，還需多關(guān)注脊柱病變的程度；（4）注意因果關(guān)系（傷病關(guān)系）的分析，綜合考慮外力作用與自身疾病在目前后果中所占的比重，力求為雙方當(dāng)事人的責(zé)任劃分和損害賠償范圍提供有效的參考意見。