食管左頸總動(dòng)脈瘺致失血性休克死亡1例

（1.浙江迪安鑒定科學(xué)研究院 浙江迪安司法鑒定中心，浙江 杭州 310007；2.杭州市公安局蕭山區(qū)分局交警大隊(duì)，浙江 杭州 311200；3.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，男，50歲，某年2月15日，因交通事故受傷，傷后處于持續(xù)性昏迷狀態(tài)，次年5月14日突發(fā)嘔血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 病史摘要

患者因交通事故受傷，當(dāng)即意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無(wú)嘔吐，入院時(shí)呈深昏迷狀態(tài)，頭顱、腹部及胸部CT提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性軸索損傷，側(cè)腦室后角積血；兩肺散在滲出性病變考慮；骶骨左翼、兩側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折，骨盆左側(cè)壁軟組織腫脹”。專(zhuān)科檢查：深昏迷，GCS評(píng)分5分，呼之不應(yīng)，頭顱無(wú)畸形，左顳部見(jiàn)長(zhǎng)1 cm裂創(chuàng)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射存在，余查體陰性。后患者長(zhǎng)期昏迷，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，住院期間多次查體示：雙上肢屈曲，雙下肢背屈，四肢肌張力均明顯增高，膝腱反射亢進(jìn)。次年5月14日04：30患者嘔血約150 mL，心電監(jiān)護(hù)示：脈搏89次/min，呼吸15次/min，血氧飽和度98%，血壓11.9/7.9 kPa（89/59 mmHg）。06：00 患者再次嘔血約200 mL，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度97%，血壓14.4/9.5kPa（108/71mmHg）。轉(zhuǎn)院后查體：GCS評(píng)分6分，貧血貌，四肢末端皮膚偏涼，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑3.5mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏。腹部CT提示“胃腔內(nèi)稍高密度影，血塊？”?；颊咦畹脱獕?.5/2.5kPa（49/19mmHg），反復(fù)嘔血，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日18：15死亡?；颊咦≡浩陂g長(zhǎng)期留置鼻飼管。

1.3 尸體檢驗(yàn)

于死亡后3d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：成年男性解凍尸體。尸長(zhǎng)158cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，尸斑淺淡，面色蒼白，雙眼閉合，雙側(cè)瞼球結(jié)膜蒼白，角膜混濁，瞳孔透視不清，外鼻及口腔周?chē)?jiàn)血跡附著，頸部正中見(jiàn)陳舊性氣管切口，腹部見(jiàn)多處陳舊性手術(shù)瘢痕，雙手指及雙足趾甲床蒼白。

尸體解剖：分層解剖頸部，頸部皮下組織及肌肉無(wú)出血；舌骨、甲狀軟骨無(wú)骨折。雙側(cè)胸腔及心包腔未見(jiàn)異常；食管腔內(nèi)見(jiàn)血性液體及凝血塊，仔細(xì)沖洗后，各段食管黏膜未見(jiàn)靜脈曲張、潰瘍等改變，食管上段左側(cè)壁局部黏膜顏色變深（圖1）。胃內(nèi)見(jiàn)血性液體及凝血塊共937g，小腸內(nèi)見(jiàn)血性物質(zhì)888g，大腸內(nèi)見(jiàn)血性物質(zhì)237g。

圖1 食管上段左側(cè)壁局部顏色變深（箭頭所示）Fig.1 The color of local left wall of upper esophagus becomes darker（arrow）

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：食管上段黏膜上皮局部呈胃腸黏膜化生改變，可見(jiàn)微絨毛形成，局部食管全層斷裂，周?chē)梢?jiàn)以單核淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維滲出物；食管外膜與左頸總動(dòng)脈相鄰，近食管側(cè)動(dòng)脈壁局部斷裂，兩斷端均可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)脈外膜面見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維滲出物，內(nèi)膜面見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，食管與左頸總動(dòng)脈間形成瘺管（圖2），經(jīng)測(cè)量，左頸總動(dòng)脈瘺口直徑為0.9mm。食管中下段黏膜及黏膜下各層未見(jiàn)異常。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：食管左頸總動(dòng)脈瘺，食管胃腸黏膜異位；多器官貧血貌；腦水腫，灶性淀粉樣小體形成，灶性含鐵血黃素沉積；灶性肺不張及肺氣腫，局部肺透明膜形成。

毒（藥）物檢驗(yàn)：死者心血中未檢出地西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、苯巴比妥、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷、對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、毒鼠強(qiáng)等成分。

圖2 食管與左頸總動(dòng)脈間形成瘺管（HE×10）Fig.2 Fistula formed between esophagus and left common carotid artery（HE×10）

1.4 鑒定意見(jiàn)

死者張某系因食管左頸總動(dòng)脈瘺造成大量失血致失血性休克而死亡。交通事故所致重度顱腦損傷與死亡存在因果關(guān)系，為根本死亡原因，失血性休克是直接死亡原因。

2 討 論

食管是一段前后扁平的肌性管狀器官，可分為頸部、胸部及腹部3段，頸段前面與氣管相鄰，且稍偏向左側(cè)，兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容物[1]。異物、手術(shù)、外傷等因素可造成主動(dòng)脈食管瘺、食管支氣管瘺等，是臨床上相對(duì)罕見(jiàn)而又十分嚴(yán)重的疾病，可引起致命性的上消化道大出血，死亡率極高。食管頸段與頸總動(dòng)脈間形成瘺管的案例更加罕見(jiàn)[2-3]。本例中，死者食管與左頸總動(dòng)脈間瘺管形成，食管瘺口周?chē)?jiàn)以單核淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，左頸總動(dòng)脈瘺口外膜面見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)膜面見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，分析該瘺管為食管左頸總動(dòng)脈瘺。同時(shí)死者胃腸道內(nèi)見(jiàn)大量血性液體及凝血塊，各組織器官呈貧血貌，心、腦、肺等重要器官未見(jiàn)致死性病理改變，未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分，結(jié)合其生前反復(fù)嘔血的病史，綜合分析認(rèn)為張某系因食管左頸總動(dòng)脈瘺造成大量失血致失血性休克而死亡。

食管上段胃黏膜異位癥（heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE）是發(fā)生于食管上段的正常鱗狀上皮黏膜被胃黏膜所取代的一種病癥[4]。HGMUE缺乏特異性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為咽喉部反流，并發(fā)癥包括食管蹼、食管瘺、潰瘍、出血、狹窄、息肉、腺癌等。GARCíA等[5]曾報(bào)道1例因HGMUE造成食管瘺的病例，發(fā)現(xiàn)異位的胃腸黏膜具有分泌功能，可引起疼痛、潰瘍，甚至穿孔。關(guān)于HGMUE的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，主要的起源理論包括兩種：（1）先天性發(fā)育異常，HGMUE是胚胎時(shí)期食管黏膜上皮替代不完全，柱狀上皮殘留于頸段食管的結(jié)果[6]；（2）柱狀上皮化生，HGMUE的形成是由于創(chuàng)傷、反流、感染等因素?fù)p傷了原有的鱗狀上皮，異位胃黏膜繼發(fā)性增生以修復(fù)損傷，從而表現(xiàn)為黏膜固有層內(nèi)的異常[4]。

重度顱腦損傷患者是發(fā)生胃內(nèi)容物反流的高危人群。有研究[7]結(jié)果顯示，神經(jīng)外科重癥患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率為48.1%。重度顱腦損傷患者神志不清，吞咽、咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門(mén)括約肌作用下降而易發(fā)生反流。此外，鼻飼患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，使胃內(nèi)容物易反流至咽部[8]。

本例中，食管瘺口周?chē)つど掀こ饰改c黏膜異位改變，符合HGMUE的病理學(xué)特點(diǎn)，是造成食管左頸總動(dòng)脈瘺的基礎(chǔ)病變。關(guān)于本例中HGMUE的發(fā)生機(jī)制，筆者認(rèn)為，張某因交通事故受傷后處于持續(xù)性昏迷狀態(tài)，易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，且昏迷期間長(zhǎng)期留置并定期更換鼻飼管，可增加胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)局部食管黏膜造成刺激甚至損傷，其HGMUE符合柱狀上皮化生的病理生理過(guò)程，依據(jù)現(xiàn)有材料不宜認(rèn)定為先天性發(fā)育異常。綜合分析認(rèn)為，張某食管左頸總動(dòng)脈瘺的發(fā)生與HGMUE有關(guān)，HGMUE的發(fā)生符合重度顱腦損傷及其治療過(guò)程中的并發(fā)癥的特點(diǎn)。故交通事故所致重度顱腦損傷與其死亡存在因果關(guān)系，為根本死亡原因。

在法醫(yī)病理學(xué)鑒定中應(yīng)注意：（1）消化道大量積血時(shí)，應(yīng)充分考慮可能的出血原因及部位，尸體檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)保留與食管相毗鄰的大血管，特別是尸體檢驗(yàn)時(shí)易忽略的頸部動(dòng)脈血管；（2）檢材固定前應(yīng)進(jìn)行充分檢查，注意觀(guān)察局部黏膜的顏色改變；（3）肉眼檢查為陰性時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大取材范圍并進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)建議行連續(xù)切片檢查；（4）綜合尸體檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果及病歷資料，分析瘺管發(fā)生的原因。本例進(jìn)行大體器官檢查時(shí)，僅檢見(jiàn)食管黏膜局部顏色改變，通過(guò)擴(kuò)大取材及連續(xù)切片檢查，成功找到瘺管。