新形勢下提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力的思考

摘 要： 就新形勢下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的制度實(shí)施銜接不暢、會(huì)計(jì)信息化有待完善、財(cái)務(wù)分析和經(jīng)營決策能力薄弱、全面預(yù)算管理松散、資產(chǎn)管理重資金輕實(shí)物、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和風(fēng)險(xiǎn)管理能力不足等問題，提出加大培訓(xùn)力度確保政策實(shí)施銜接順暢，改進(jìn)和完善會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)載體建設(shè)，進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)分析和經(jīng)營決策支撐能力，高度重視全面預(yù)算管理在統(tǒng)馭業(yè)務(wù)全局的作用，構(gòu)建全生命周期的資產(chǎn)管理體系，注重職業(yè)道德教育強(qiáng)化關(guān)鍵崗位風(fēng)險(xiǎn)防控等財(cái)務(wù)管理能力提升的路徑。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理 能力提升

公立醫(yī)院承擔(dān)著保障公共衛(wèi)生服務(wù)和人民群眾衛(wèi)生健康的社會(huì)責(zé)任，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分。作為社會(huì)公益類的事業(yè)單位，醫(yī)院社會(huì)職責(zé)的特殊定位和醫(yī)院運(yùn)作模式的復(fù)雜性，決定了其自身財(cái)務(wù)管理的特殊性和復(fù)雜性。當(dāng)前，公立醫(yī)院舊有的財(cái)務(wù)管理思維和模式還未完全擺脫，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見的實(shí)施、政府會(huì)計(jì)制度改革的深入推進(jìn)、公立醫(yī)院績效考核的執(zhí)行、DRG支付方式的上線，如何在新形勢下提升公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，跟上“智慧醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)+”等醫(yī)改大背景的時(shí)代發(fā)展要求，更好地服務(wù)社會(huì)顯得尤為重要。

一、新形勢對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

近年來，公立醫(yī)院面臨的管理環(huán)境變化日新月異。一是2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，二是2019年1月1日起公立醫(yī)院開始施行政府會(huì)計(jì)制度，三是2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，四是2019年國家醫(yī)保局印發(fā)通知推動(dòng)DRG支付模式的實(shí)施。

相對(duì)應(yīng)的，這些新政策的實(shí)施都對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力提出了更高的要求?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施推動(dòng)了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的提升，要求公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理更要規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化;新政度會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行進(jìn)一步提升了公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，驅(qū)使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作由注重過去向解析未來的價(jià)值創(chuàng)造過渡;公立醫(yī)院績效考核工作的推動(dòng)改變了醫(yī)院過去單純追逐規(guī)模增長的模式，開始向質(zhì)量增長和效益提升模式轉(zhuǎn)型;DRG支付模式的實(shí)施，開啟了醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按DRG付費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)提出了更高標(biāo)準(zhǔn)。

二、新形勢下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

新政策的頻繁出臺(tái)，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力提升確實(shí)起到了積極的助推作用，但在具體的推進(jìn)實(shí)施中，公立醫(yī)院掣肘人員編制的制約，時(shí)間短、任務(wù)重，在實(shí)施過程中難免存在一定的缺陷和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）新政策或制度實(shí)施存在一定程度上的銜接不暢

無論是新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推行，還是公立醫(yī)院績效考核的執(zhí)行、DRG支付模式的實(shí)施，都是國家在頂層設(shè)計(jì)上的戰(zhàn)略部署，都是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療體系建設(shè)的萬全之策。這些政策或制度的實(shí)施或多或少存在推進(jìn)時(shí)間緊迫、實(shí)操難度較大的客觀現(xiàn)實(shí)，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員尤其是基層公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員來講，接受培訓(xùn)和教育的機(jī)會(huì)很少，對(duì)新政策或制度的認(rèn)知尚未達(dá)到制度本身的要求，因此出現(xiàn)了實(shí)際操作時(shí)與制度要求脫節(jié)的情況。較為典型的是，許多基層公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員在處理新政府會(huì)計(jì)制度平行記賬時(shí)，出現(xiàn)茫然、不知所措的情況，只能通過自學(xué)或者尋求幫助，對(duì)照政府會(huì)計(jì)制度中業(yè)務(wù)類型對(duì)號(hào)入座，有的時(shí)候甚至還找不到具體操作路徑。

（二）會(huì)計(jì)信息化載體和手段建設(shè)有待完善

新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施、“智慧醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)+”等的發(fā)展和DRG制度模式的上線，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化提出了新的、更高的要求。在會(huì)計(jì)信息化載體和手段建設(shè)上，多數(shù)公立醫(yī)院還未能做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。一是軟件開發(fā)時(shí)間較晚，功能較為簡略;二是財(cái)務(wù)軟件與業(yè)務(wù)軟件缺乏相互關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)接口，存在數(shù)據(jù)多頭重復(fù)錄入的情況;三是對(duì)于應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理軟件無法做到及時(shí)調(diào)整。信息化載體和手段的建設(shè)是夯實(shí)財(cái)務(wù)管理核算的基礎(chǔ)，對(duì)此公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化載體和手段建設(shè)亟待提上日程。

（三）現(xiàn)有的財(cái)務(wù)分析和經(jīng)營決策輔助能力稍顯薄弱

醫(yī)院不同于其他事業(yè)單位，它的經(jīng)費(fèi)來源除上級(jí)撥款外還存在大量自有資金收入，與收入相對(duì)應(yīng)的支出自然成為分析管控的重點(diǎn)。新形勢下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不能再拘泥于傳統(tǒng)的思維觀念，要與時(shí)俱進(jìn)跟上時(shí)代發(fā)展要求，在做好核算的基礎(chǔ)上，將工作重心向財(cái)務(wù)分析轉(zhuǎn)移、向輔助經(jīng)營決策轉(zhuǎn)移。新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力提升提供了天然的契機(jī)，雙分錄記賬和雙報(bào)告體系模式為出具預(yù)算會(huì)計(jì)報(bào)告提供了完整數(shù)據(jù)支持，權(quán)責(zé)發(fā)生制核算為綜合分析財(cái)務(wù)狀況提供了真實(shí)數(shù)據(jù)依據(jù)。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平還停留在重核算輕分析階段，偏重于日常業(yè)務(wù)的記賬、算賬及報(bào)賬等基礎(chǔ)性財(cái)務(wù)管理工作，還不能為醫(yī)院管理層提供高質(zhì)量的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，對(duì)管理層經(jīng)營決策數(shù)據(jù)支撐能力也稍顯不足。

（四）全面預(yù)算管理較為松散且缺乏考核管理閉環(huán)

與其他性質(zhì)的事業(yè)單位相比，公立醫(yī)院資金流動(dòng)量較大，收入來源中醫(yī)療收入占比較高，導(dǎo)致其對(duì)就診人數(shù)和病癥的依賴性較強(qiáng)，客觀上存在全面預(yù)算預(yù)測精準(zhǔn)度低的事實(shí)。在新形勢下，為了加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，政府會(huì)計(jì)制度設(shè)置了單獨(dú)的預(yù)算會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)，便于直觀反映財(cái)政撥款資金的收支結(jié)余情況，也能客觀反映單位全面預(yù)算編制質(zhì)量和預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。然而，公立醫(yī)院現(xiàn)有的全面預(yù)算管理往往缺乏必要的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的運(yùn)行也缺乏詳細(xì)的約束、指導(dǎo)和考核跟進(jìn)，甚至不少公立醫(yī)院都沒有規(guī)范化的全面預(yù)算管理制度和考核制度，難以形成管理上的有效閉環(huán)。

（五）資產(chǎn)管理普遍存在重資金輕實(shí)物的誤區(qū)

檢查設(shè)備、化驗(yàn)設(shè)備、實(shí)驗(yàn)設(shè)備等大額先進(jìn)設(shè)備的采購對(duì)公立醫(yī)院來說無疑是一筆重大資金支出。一直以來，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理普遍存在重資金輕實(shí)物的管理誤區(qū)，設(shè)備采購后，并不能有效安排人員進(jìn)行良好的維護(hù)和管理，導(dǎo)致資產(chǎn)易受損壞、流失。新形勢下，尤其是新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，對(duì)原來的資產(chǎn)管理模式造成了很大地沖擊，將固定資產(chǎn)管理做了詳細(xì)要求，除規(guī)定資產(chǎn)報(bào)廢使用年限外，還要求固定資產(chǎn)按月提取折舊，以往簡單的流水作業(yè)已不能滿足新會(huì)計(jì)制度的要求，同時(shí)新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施也為資產(chǎn)管理的精細(xì)化提供了制度上的保障。

（六）風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力不足

投資和籌資管理在原醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中鮮有體現(xiàn)，投資項(xiàng)目、籌資項(xiàng)目如何分辨、如何記錄、如何找到風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、如何評(píng)價(jià)，以往都是公立醫(yī)院管理的弱點(diǎn)，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力欠缺，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)對(duì)能力不足。新形勢下，政府會(huì)計(jì)制度已將投資、籌資活動(dòng)納入財(cái)務(wù)核算管理并將基建項(xiàng)目并入大帳管理，加之公立醫(yī)院績效考核的穩(wěn)步推進(jìn)，目前公立醫(yī)院項(xiàng)目管理的內(nèi)部諸多關(guān)鍵崗位已被引起重視，投資和籌資項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力正在逐步提升。

三、新形勢下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力提升的實(shí)施路徑

（一）加大培訓(xùn)力度確保政策實(shí)施銜接順暢

公立醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)各層級(jí)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)力度。一是培訓(xùn)的覆蓋面要廣，要深入基層財(cái)務(wù)工作者，畢竟基層財(cái)務(wù)工作者是政策實(shí)施的具體操作和執(zhí)行者，也是經(jīng)營分析和決策支撐的第一手?jǐn)?shù)據(jù)提供者。二是培訓(xùn)要分層次，不同人群培訓(xùn)深度不同，一線人員要在學(xué)會(huì)具體操作的基礎(chǔ)上，理解業(yè)務(wù)處理的依據(jù)，并嘗試為改進(jìn)和完善系統(tǒng)提供建議;中層財(cái)務(wù)管理者需既要了解改革大方向、大背景，同時(shí)也要弄清楚具體業(yè)務(wù)處理，便于指導(dǎo)下級(jí)同時(shí)服務(wù)上級(jí);高層財(cái)務(wù)管理者關(guān)注重點(diǎn)可以放在財(cái)務(wù)大方針和宏觀方向的把控上。

（二）改進(jìn)和完善會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)載體建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)會(huì)計(jì)信息核算系統(tǒng)的開發(fā)，借助第三方公司共同研究和設(shè)計(jì)適合醫(yī)院系統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理信息化軟件。系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)在全面掌握新形勢尤其是政府會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院核算要求的前提下開展，并應(yīng)經(jīng)過多次測試、修改和完善，最終形成一套切實(shí)可行的會(huì)計(jì)信息化應(yīng)用系統(tǒng)。在軟件實(shí)際運(yùn)用過程中，還要不斷發(fā)現(xiàn)漏洞和不足，同時(shí)積極收集一線財(cái)務(wù)人員的意見反饋，不斷提高會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)的智能化、高效化和集約化水平。

（三）進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)分析和經(jīng)營決策支撐能力

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門可選拔優(yōu)秀的業(yè)務(wù)精英，組建專業(yè)化的財(cái)務(wù)分析和經(jīng)營決策支撐團(tuán)隊(duì)，主要完成月度、季度、半年度和全年度的財(cái)務(wù)分析工作，集中專業(yè)智力支持做好經(jīng)營決策的輔助支撐工作。團(tuán)隊(duì)成員每月對(duì)醫(yī)院的收入、支出、資產(chǎn)、負(fù)債及盈利情況進(jìn)行深入分析，并向上級(jí)主管部門和領(lǐng)導(dǎo)層匯報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出改進(jìn)建議并促成管理層的行動(dòng)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)月經(jīng)營分析報(bào)告，制定下一個(gè)月的工作重點(diǎn)和管理重點(diǎn)。年終匯總每月報(bào)告，并結(jié)合年底決算數(shù)據(jù)出具財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告和預(yù)算會(huì)計(jì)報(bào)告，為單位提供高質(zhì)量的分析研判報(bào)告。

（四）高度重視全面預(yù)算管理在統(tǒng)馭業(yè)務(wù)全局的作用

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全全面預(yù)算管理組織體系，真正把全面預(yù)算管理統(tǒng)馭全局業(yè)務(wù)運(yùn)營的作用激發(fā)出來，全面預(yù)算管理工作做到全員參與、業(yè)務(wù)邊界不留死角，強(qiáng)化全面預(yù)算管理的功能和流程，加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算管理的分析、控制、調(diào)整、考核，并通過全面預(yù)算管理對(duì)一定期間內(nèi)的財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行全面預(yù)測和籌劃，對(duì)執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督和解析，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算管理邏輯更嚴(yán)謹(jǐn)、數(shù)據(jù)更清晰、體系更完善。

（五）構(gòu)建全生命周期的資產(chǎn)管理體系

隨著國家對(duì)國有資產(chǎn)的重視，各行政事業(yè)單位資產(chǎn)管理科室逐步配備，人才也逐漸充實(shí)，國有資產(chǎn)的管理被越來越多的部門重視起來。醫(yī)院作為特殊行業(yè)，固定資產(chǎn)的品目具有多樣性，公立醫(yī)院的競爭實(shí)力也體現(xiàn)在醫(yī)院固定資產(chǎn)的庫存量上、醫(yī)院的儀器設(shè)備是否先進(jìn)上、醫(yī)療手段是否齊全上、辦公設(shè)備是否高效率運(yùn)行上，因此，公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理體系建設(shè)要貫穿從采購、驗(yàn)收入庫、調(diào)撥，到日常管理維護(hù)，再到報(bào)廢處置的全生命周期，每個(gè)環(huán)節(jié)都要管理到位，不相容崗位還要做到權(quán)限分離。

（六）注重職業(yè)道德教育強(qiáng)化關(guān)鍵崗位風(fēng)險(xiǎn)防控

選拔任何干部的首要標(biāo)準(zhǔn)都是職業(yè)道德過關(guān)，對(duì)于財(cái)務(wù)人員來講職業(yè)道德教育是必修課，也是崗位用人前提，在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員選聘上，人力資源部門一定秉持審慎的用人態(tài)度，把好人員進(jìn)入關(guān)，前置風(fēng)險(xiǎn)防控人力資源職業(yè)道德考慮因素。同時(shí)，積極運(yùn)用內(nèi)部控制手段做好關(guān)鍵崗位的風(fēng)險(xiǎn)防控，一是公立醫(yī)院管理層重視對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的宣傳，從關(guān)鍵崗位入手，讓財(cái)務(wù)人員了解風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，做到有的放矢防控;二是不斷提高財(cái)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范的敏銳度，通過內(nèi)審、行風(fēng)辦等職能科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)問題，確保在事前有效處理相應(yīng)問題;三是對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行廉政教育，采用觀看反腐宣傳片或?qū)嵉貐⒂^的方式，接受廉政洗禮。

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（聶鳳琴，山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院）