聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯對單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)后疼痛的影響

王之仁，戴天陽，胡智，何開明

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科，四川 瀘州 646000）

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感反應(yīng)[1]。胸外科術(shù)后疼痛不僅給患者帶來極大的痛苦，還可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能、內(nèi)分泌功能、免疫功能等改變，以及肺不張、肺炎、低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的治療效果、功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[2]。單孔胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)、多孔胸腔鏡手術(shù)比較，雖然有創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，更美觀的特點，但術(shù)后疼痛仍應(yīng)得到重視[3]。對術(shù)后鎮(zhèn)痛和管理，由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）、美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRA）等聯(lián)合發(fā)布的術(shù)后疼痛管理指南[4]推薦將各種區(qū)域阻滯技術(shù)聯(lián)合藥物干預(yù)技術(shù)作為替代原有鎮(zhèn)痛管理模式，以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究回顧性分析接受肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合前鋸肌阻滯在單孔胸腔鏡患者術(shù)后疼痛的相關(guān)資料，為臨床工作中選擇合理有效的鎮(zhèn)痛模式提供有效的依據(jù)，力求最大限度地降低患者術(shù)后的疼痛，加速患者早期活動及功能恢復(fù)，提升住院滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組

回顧性分析2018 年3 月—2019 年3 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科接受單孔胸腔鏡手術(shù)的394 例患者資料作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)；②接受肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合前鋸肌阻滯或單純前鋸肌阻滯；③術(shù)后病檢為良性病灶；④病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單孔胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸或增加輔助切口；②既往精神病史、長期飲酒史、長期服用止痛藥及其他藥物史；③術(shù)前合并其他慢性疼痛疾病史；④未使用PCIA 泵。最終納入的60 例患者中，男性32 例，女性28 例；年齡18 ～74 歲，平均（51.87±15.86）歲。按照接受不同區(qū)域阻滯方式分為觀察組33例，接受肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合前鋸肌阻滯；對照組27 例，只接受前鋸肌阻滯。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者全身麻醉下行雙腔氣管插管滿意后，采取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于施術(shù)側(cè)腋前線與腋中線4 肋間作切口，長約4 cm，采用30 °胸腔鏡，置于切口的背側(cè)端，觀察胸腔內(nèi)情況，隨時調(diào)整。經(jīng)操作孔探查并用腔鏡型切割縫合器切除病變肺組織（保證切緣與病灶距離＞2 cm），送術(shù)中冰凍明確為良性病變，生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉醫(yī)生鼓肺檢查無肺漏氣，創(chuàng)面徹底止血，經(jīng)操作孔安置22# 胸管1 根至胸頂，清點紗布器械無誤后逐層縫合切口。

1.2.2 前鋸肌阻滯方法所有患者切開皮膚前由麻醉醫(yī)生作前鋸肌阻滯前無菌處理，定位第4、5 肋骨，用高頻線陣超聲探頭辨識背闊肌、前鋸肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針，確認(rèn)針尖抵達(dá)第4 肋骨表面，即前鋸肌深面，回抽無血、氣后，注射0.5% 羅哌卡因21 ml。

1.2.3 肋間神經(jīng)阻滯方法觀察組患者術(shù)畢關(guān)胸前，由手術(shù)醫(yī)生在胸腔鏡可視下，食指反復(fù)按壓胸壁第3、4、5 肋間隙確認(rèn)阻滯點，經(jīng)對應(yīng)肋骨上緣由皮膚向壁層胸膜逐層進(jìn)針，見針尖抵達(dá)壁層胸膜，回抽無血，注射0.5% 羅哌卡因，每個肋間注射7 ml，胸膜處見明顯皮丘即可（見圖1）。對照組未接受肋間神經(jīng)阻滯。

圖1 直視非腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)畢拔管后，入復(fù)蘇室觀察并接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）泵，配方為舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、托烷司瓊13.44 mg 加0.9% 生理鹽水配至200 ml。2 ml/h持續(xù)泵入，患者感疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠時，可追加肌內(nèi)注射曲馬多100 mg/ 次或者口服艾司唑侖1 mg/ 次。根據(jù)術(shù)后復(fù)查胸片結(jié)果及患者咳嗽未見胸瓶內(nèi)氣泡溢出，予以拔除胸腔閉式引流管。

1.2.5 觀察指標(biāo)根據(jù)所有患者護(hù)理記錄單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單等病歷資料，篩選并記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時間，術(shù)后4、12、24 和48 h 視覺模擬評分（VAS），術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)、術(shù)后追加用藥次數(shù)，術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘等，PCIA 相關(guān)副作用發(fā)生率、術(shù)后肺不張、肺部感染、胸腔積液等，以及肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后拔除胸管時間、術(shù)后動脈SpO2、首次下床活動時間、住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗；不同時間點的比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、ASA 分級、BMI指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分情況

兩組患者術(shù)后4、12、24 和48 h 檢測VAS 評分，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①術(shù)后不同時間點的VAS 評分有差異（F=101.517，P=0.000）。②兩組術(shù)后VAS 評分有差異（F=19.950，P=0.000），觀察組術(shù)后VAS 評分較低，相對鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=16.288，P=0.000），隨著術(shù)后時間的延長先升高后降低。見表2 和圖2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)、追加用藥次數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組減少。見表3。

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =60）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較 （±s）

組別 n 4 h 12 h 24 h 48 h觀察組 33 1.57±0.86 3.17±1.09 2.30±1.06 1.97±0.89對照組 27 1.73±0.74 4.93±1.78 3.20±1.35 2.23±0.86

圖2 兩組術(shù)后VAS 評分變化趨勢

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

在PCIA 相關(guān)副作用方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的發(fā)生率9.1%（3/33）低于對照組18.5%（5/27）；兩組術(shù)后肺不張、肺部感染、胸腔積液發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組減少；兩組比較，觀察組術(shù)后拔胸管時間更早，術(shù)后血氣分析氧分壓更高，術(shù)后首次活動時間更早，術(shù)后住院時間更短（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 （±s）

組別 n PCIA 泵按壓次數(shù) 追加用藥次數(shù)觀察組 33 8.93±1.20 1.60±0.62對照組 27 15.80±2.02 2.20±0.81 t 值 15.979 3.231 P 值 0.000 0.002

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

3 討論

目前，可以通過區(qū)域阻滯為胸腔鏡術(shù)后患者提供鎮(zhèn)痛的方式有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、前鋸肌阻滯等。一直以來，胸段硬膜外阻滯被認(rèn)為是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但是氣胸、全脊椎麻醉、硬膜外血腫、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅到患者安全。此外，單一的區(qū)域神經(jīng)阻滯還需要加大局部麻醉藥劑量，確保藥物擴(kuò)散至對應(yīng)神經(jīng)周圍，這就使得局部麻醉藥劑中毒的風(fēng)險增加。

盡管大量研究證實，前鋸肌阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的有效性，但前鋸肌阻滯的范圍是有限的，MAYES[6]和VARGHESE 等[7]通過在尸體上進(jìn)行前鋸肌阻滯的研究認(rèn)為該技術(shù)僅僅阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和胸長神經(jīng)，從而達(dá)到前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛的效果，同時CHU 等[8]研究證實對胸腔引流管引起的疼痛前鋸肌阻滯具有良好的治療作用。然而胸腔鏡術(shù)后疼痛原因復(fù)雜、涉及范圍廣，與切口刺激、肋間神經(jīng)受壓、肋骨破環(huán)、引流管刺激壁層胸膜有關(guān)[9]。肋間神經(jīng)阻滯的范圍包括肋間肌、背闊肌、前鋸肌的運動及胸膜、胸壁的感覺，能充分有效地彌補前鋸肌阻滯范圍不足的缺點。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS 評分低于對照組，與聯(lián)合不同區(qū)域神經(jīng)阻滯在下肢靜脈功能不全[10]、股骨故上端骨折[11]手術(shù)中應(yīng)用的研究結(jié)果一致。這表明肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合前鋸肌阻滯同樣能夠提升單孔胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。宗雨等[12]發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后時間延長，患者疼痛評分逐漸降低。而本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS 評分變化趨勢呈單峰狀，最高評分出現(xiàn)在術(shù)后12 h，同時術(shù)后4 和48 h 疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能：①患者主觀感受影響疼痛VAS 評分高低[13]，受術(shù)中全身麻醉藥物影響，術(shù)后早期患者處于非清醒狀態(tài)，故VAS 評分普遍偏低且差異不明顯[14]。②保留胸管加重患者術(shù)后疼痛感受[15]。本研究中，術(shù)后未漏氣并復(fù)查胸片確定無肺不張、氣胸的患者盡早予以拔除胸腔閉式引流管，兩組患者平均拔管時間分別為術(shù)后（11.88±2.83）和（13.52±3.17）h，拔管后降低VAS 評分。③羅哌卡因半衰期僅有8 h，48 h以后95% 的藥物可完整代謝[16]。

胸腔鏡術(shù)后疼痛限制患者咳嗽排痰，易發(fā)生肺部感染、肺不張、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，與前鋸肌阻滯比較，肋間神經(jīng)聯(lián)合前鋸肌阻滯可顯著改善胸腔鏡術(shù)后患者肺功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，且不增加相關(guān)并發(fā)癥。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛將減少患者補救性用藥， 其中PCIA 過度依賴可能會引起惡心嘔吐、胃腸功能抑制、嗜睡等并發(fā)癥，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)呼吸抑制等阿片類藥物并發(fā)癥[17]，研究結(jié)果顯示在PCIA 副作用發(fā)生情況方面，對照組以5 例高于觀察組的3 例，但由于樣本量小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究是回顧性研究，且樣本量少，可能存在選擇性偏倚，對本研究結(jié)果需大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗證。其次，本研究對照組僅為前鋸肌阻滯，目前無法判斷聯(lián)合阻滯的療效是來源于肋間神經(jīng)阻滯主導(dǎo)還是兩者的疊加效應(yīng)，后續(xù)研究可增加肋間神經(jīng)阻滯作為對照組。再者，個體疼痛敏感差異，通過評分表不能完全客觀反映疼痛程度，可以通過檢測患者血中NPY、IL-6、SP、PGE2等疼痛正相關(guān)因子評價疼痛情況。最后，本研究雖然在肋間神經(jīng)阻滯方式上進(jìn)行了改進(jìn)，但未與常規(guī)方式作比較，無法說明其優(yōu)越性，可待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合前鋸肌阻滯能減輕單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)后患者疼痛，肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時不增加PICA 相關(guān)副作用，有利于患者快速康復(fù)，值得臨床推廣。