大型綜合醫(yī)院急診科分級(jí)分區(qū)細(xì)化擴(kuò)展預(yù)檢排查新型冠狀病毒感染性肺炎患者的實(shí)踐*

劉能，吳靜，王慶紅，彭安，楊洪華，韓業(yè)瓊，曹曉霞，陳波，鄧芬

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 護(hù)理部，2. 醫(yī)務(wù)部，3. I 期臨床試驗(yàn)中心，4. 急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

自2019 年12 月以來(lái)，由武漢爆發(fā)的新型冠狀病毒感染性肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）在全國(guó)乃至世界范圍內(nèi)相繼擴(kuò)散。該病有極強(qiáng)的傳染性，人群易感性強(qiáng)，如不盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，容易導(dǎo)致聚集性發(fā)病，對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生巨大的影響[1]。隨著疫情的蔓延和感染例數(shù)的增加，2020 年1 月20 日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告，將新冠肺炎納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。作為設(shè)有發(fā)熱門診的大型綜合醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承擔(dān)新型冠狀病毒感染患者的篩查和診斷工作。急診科作為新型冠狀病毒感染患者預(yù)檢分診的前沿窗口，其預(yù)檢排查的患者與門診、住院預(yù)檢排查處的患者在病情危、急、重程度會(huì)有明顯的差異，必須采取快速的預(yù)檢排查措施、制定有效的排查方案，規(guī)劃合理的排查流程，才能保證既不延誤急危重癥患者的救治，又能嚴(yán)格分檢出新冠肺炎感染患者，避免急診各診區(qū)的交叉感染。這給醫(yī)院管理及急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

急診科在醫(yī)院新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下，針對(duì)以上問(wèn)題，根據(jù)國(guó)家對(duì)新型冠狀病毒感染防控工作的整體部署和要求[3-5]，經(jīng)過(guò)快速制定、部署落實(shí)急診新冠肺炎疫情防控預(yù)檢排查方案，并不斷改進(jìn)，在疫情防控方面效果較好，現(xiàn)將預(yù)檢排查方案與實(shí)踐介紹如下。

1 分級(jí)預(yù)檢分診管理

1.1 場(chǎng)地部署

在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部的指導(dǎo)協(xié)調(diào)下，在急診入口外前坪搭建2 個(gè)并排的醫(yī)療應(yīng)急帳篷：靠里的應(yīng)急帳篷用于安置不能快速排查新冠肺炎的危重患者，必要時(shí)進(jìn)行就地?fù)尵?。救護(hù)車能直接開(kāi)至急救帳篷的門口；靠外的應(yīng)急帳篷承擔(dān)預(yù)檢分診工作，在帳篷外拉警戒線并設(shè)立單向入口，2 個(gè)帳篷之間有獨(dú)立的通道。將急診大廳另一出口改為單向出口，由保安人員24 h 輪崗嚴(yán)守，人員只出不進(jìn)。

1.2 三級(jí)預(yù)檢分診

對(duì)所有進(jìn)入急診的人員（包括患者家屬）進(jìn)行不少于3 次的預(yù)檢分診，以期準(zhǔn)確篩查和分流患者。第1 道預(yù)檢分診：急診預(yù)檢分診帳篷入口；第2 道預(yù)檢分診：急診預(yù)檢分診帳篷出口處；第3 道預(yù)檢分診：急診科大廳入口分診臺(tái)。

1.3 人員組成

預(yù)檢分診帳篷內(nèi)工作人員由3 位護(hù)理人員、1 位高年資主治及以上醫(yī)師和1 位保安組成。3 位護(hù)理人員包括1 位組長(zhǎng)（中級(jí)以上或5 年以上急診工作經(jīng)歷、專業(yè)能力較強(qiáng)的的護(hù)理人員）、2 位組員。3 位護(hù)士之間相互協(xié)作，由組長(zhǎng)統(tǒng)一調(diào)配。

1.4 人員分工

1.4.1 保安負(fù)責(zé)守住預(yù)檢分診入口，維持醫(yī)療秩序，核查患者及家屬身份證，協(xié)助篩查患者及家屬是否為來(lái)自疫區(qū)的人員，督促患者及家屬佩戴好口罩。

1.4.2 預(yù)檢分診護(hù)理組長(zhǎng)于預(yù)檢分診帳篷外對(duì)患者及家屬進(jìn)行初檢，口頭詢問(wèn)流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，確認(rèn)患者就診目的。根據(jù)患者就診目的進(jìn)行相應(yīng)的導(dǎo)引和解釋。評(píng)估患者的生命體征、判斷患者的病情等級(jí)、是否屬于急診救治的范疇，并負(fù)責(zé)護(hù)送和轉(zhuǎn)運(yùn)疑似患者至排查區(qū)就診。

1.4.3 預(yù)檢分診護(hù)士（組員1）對(duì)進(jìn)入帳篷的所有人員（包括患者家屬）用體溫槍測(cè)體溫，再次詢問(wèn)流行病學(xué)史并登記于“患者篩查表”，篩查表的內(nèi)容包括體溫、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，以及患者、工作人員簽名等。負(fù)責(zé)帳篷內(nèi)所需物質(zhì)的準(zhǔn)備和整理。

1.4.4 預(yù)檢分診醫(yī)生認(rèn)真仔細(xì)詢問(wèn)病史，嚴(yán)格篩查出需前往排查區(qū)就診的新冠肺炎疑似患者，充分評(píng)估危重患者、危重孕產(chǎn)婦的生命體征或胎動(dòng)情況，及時(shí)與相關(guān)人員溝通并安排患者進(jìn)行相應(yīng)的診療，必要時(shí)組織預(yù)檢分診處護(hù)理人員就地?fù)尵?，帳篷?nèi)完善血常規(guī)、肺部CT、抽血等檢查項(xiàng)目。

1.4.5 預(yù)檢分診護(hù)士（組員2）對(duì)進(jìn)入的所有人員進(jìn)行紅外線測(cè)體溫并記錄，同時(shí)于“患者篩查表” 上詳細(xì)記錄醫(yī)生詢問(wèn)的病史等內(nèi)容，對(duì)近段時(shí)間有發(fā)熱或體溫異常者，使用水銀體溫計(jì)復(fù)測(cè)。提醒患者及家屬對(duì)所反饋的篩查表內(nèi)容的真實(shí)性進(jìn)行承諾并簽字。

1.4.6 分診臺(tái)護(hù)士配備1 ～2 位護(hù)理人員，再次核實(shí)接診的患者是否攜帶“患者篩查表” 及表上的內(nèi)容是否填寫(xiě)完善，回收并存檔患者篩查表。同時(shí)對(duì)患者行第3 次體溫測(cè)量和詢問(wèn)流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)并進(jìn)行記錄，未攜帶患者篩查表或體溫＞37.3℃者讓其返回預(yù)檢分診處重新進(jìn)行排查。體溫正常者按常規(guī)分診流程指導(dǎo)患者掛號(hào)并去相應(yīng)診間就診。

2 細(xì)化并擴(kuò)展患者預(yù)檢排查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第6 版）》[5]，基于社區(qū)感染病例的增多，以及無(wú)癥狀感染者的存在，結(jié)合醫(yī)院具體情況，將流行病學(xué)史定義進(jìn)行細(xì)化與擴(kuò)展，增加“與發(fā)熱、乏力或有呼吸道癥狀的患者有密切接觸史” 條例，將新冠肺炎疑似患者進(jìn)一步分為“高疑患者”“低疑待排患者” “建議關(guān)注患者”，以最大可能發(fā)現(xiàn)感染病例，特制定預(yù)檢排查標(biāo)準(zhǔn)如下。

2.1 高疑患者

根據(jù)任一流行病學(xué)史且有3 條臨床表現(xiàn)之一的所有患者；無(wú)流行病學(xué)史、有2 ～3 條臨床表現(xiàn)（影像學(xué)提示病毒性肺炎）的成人患者。

2.2 低疑待排患者

流行病學(xué)史不明確，有發(fā)熱伴或不伴呼吸道癥狀的患者；流行病學(xué)史為“14 d 內(nèi)與確診患者有密切接觸”、無(wú)3 條臨床表現(xiàn)之一，因其他疾病就診的患者；無(wú)流行病學(xué)、有2 ～3 條臨床表現(xiàn)（影像學(xué)提示病毒性肺炎）的兒童患者。

2.3 建議關(guān)注患者

流行病學(xué)史不明確、無(wú)發(fā)熱、僅有呼吸道癥狀的患者。

3 分區(qū)排查方案

為盡早識(shí)別新冠肺炎疑似患者，避免疫情在醫(yī)療區(qū)擴(kuò)散，醫(yī)院騰空醫(yī)療區(qū)獨(dú)立的2 棟樓分別用于高疑患者和低疑待排患者的排查診療（以下簡(jiǎn)稱1 號(hào)樓、2 號(hào)樓）。1 號(hào)樓用于高疑患者的排查及隔離區(qū)，2 號(hào)樓用于低疑待排患者及建議關(guān)注患者中的重癥患者的排查及隔離，各排查區(qū)均單獨(dú)設(shè)置出入口，具備獨(dú)立的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、診療設(shè)備等，以期盡最大可能識(shí)別隱匿性患者，將新冠肺炎疫情攔在普通醫(yī)療區(qū)外。具體病房設(shè)置情況見(jiàn)圖1。其中成人發(fā)熱病房和成人發(fā)熱留觀區(qū)由急診科管理。

4 預(yù)檢排查

預(yù)檢分診人員按照預(yù)檢分診排查流程（見(jiàn)圖2），嚴(yán)格落實(shí)，確保分診準(zhǔn)確。

4.1 急診手術(shù)患者的預(yù)檢排查

醫(yī)護(hù)人員接診患者后，在急救帳篷內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)需盡快了解患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)。完成血常規(guī)檢查，盡可能在急診CT 室完成肺部CT。若術(shù)前基本能排除新冠肺炎，則按常規(guī)患者處置；若不能排除，按照疑似患者處置，在負(fù)壓手術(shù)間完成手術(shù)，手術(shù)間內(nèi)麻醉蘇醒后，根據(jù)不同情況進(jìn)行分流：①高疑患者轉(zhuǎn)至1 號(hào)樓新冠肺炎區(qū)負(fù)壓ICU 隔離病房。②低疑待排患者（成人）轉(zhuǎn)至2 號(hào)樓“成人急診發(fā)熱病房” 或“呼吸內(nèi)科排查病房”，低疑待排患者（兒童）轉(zhuǎn)至2 號(hào)樓“兒童發(fā)熱病區(qū)” 進(jìn)一步排查。

4.2 急診留觀室和監(jiān)護(hù)室發(fā)熱/ 呼吸道癥狀患者的排查

醫(yī)院主動(dòng)開(kāi)展發(fā)熱/ 呼吸道癥狀患者日?qǐng)?bào)工作。急診科安排專人每日8:00 前向醫(yī)務(wù)部報(bào)告住院發(fā)熱患者數(shù)據(jù)信息，醫(yī)務(wù)部傳染病管理辦公室根據(jù)填報(bào)信息主動(dòng)篩查可疑患者。并督促科室對(duì)發(fā)熱/ 呼吸道癥狀患者進(jìn)行流行病學(xué)史再次詳盡排查，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)新冠肺炎患者早期識(shí)別意識(shí)。急診科成立以主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)職稱醫(yī)師、總住院醫(yī)師、高年資護(hù)士為組員的新冠肺炎甄別“初級(jí)專家組”。由感染病科、呼吸內(nèi)科、影像科組建的“高級(jí)別專家組” 對(duì)急診留觀監(jiān)護(hù)和住院患者中突然出現(xiàn)發(fā)熱/ 呼吸道癥狀患者進(jìn)行排查，專家排查前先行單間隔離。

急診科作為危急重癥患者到院的第一站，落實(shí)快速、有效的防控措施尤為重要[6]。2020 年1 月21 日—2 月27 日醫(yī)院急診科預(yù)檢分診患者6 367 例，其中高疑患者159 例，低疑待排患者833 例，確診31 例（其中高疑患者確診22 例，低疑患者確診9 例）。由急診科管理的成人發(fā)熱病房和成人發(fā)熱留觀區(qū)先后排查出2 例4 次核酸檢測(cè)陰性后確診的患者。確診病例均轉(zhuǎn)往長(zhǎng)沙市定點(diǎn)收治醫(yī)院做進(jìn)一步治療，高疑及低疑患者排除新冠肺炎后轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？浦委煛Ｂ┰\0 例，院內(nèi)感染0 例。見(jiàn)圖3。綜上所述，通過(guò)將預(yù)檢排查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化、擴(kuò)展，設(shè)置獨(dú)立樓棟用于新冠肺炎排查并細(xì)化分區(qū)，保證急診科在救治急危重癥患者的同時(shí)，準(zhǔn)確篩查出新型冠狀病毒感染肺炎的患者，最大程度降低主醫(yī)療區(qū)疫情播散的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 新冠肺炎排查區(qū)/ 隔離區(qū)病房設(shè)置示意圖

圖2 預(yù)檢分診排查流程

圖3 6 367 例的結(jié)局圖