紅花逍遙片聯(lián)合曲氨耐德治療肉芽腫乳腺炎的研究

啟明星，陳宇翔，於海濤，彭艷艷，王艷菊，陳舜玨，范微，趙海軍

（1. 石家莊市第四醫(yī)院 超聲科，河北 石家莊 050000 ；2. 張家口市第一醫(yī)院 超聲科，河北 張家口 075000 ；3. 石家莊市第四醫(yī)院 乳腺外科，河北 石家莊 050000）

以慢性乳腺炎反復發(fā)作為代表的肉芽腫乳腺炎，近年來發(fā)病率居高不下[1]。該病的病理組織學表現(xiàn)為以小葉周圍為中心的中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞浸潤[2]。肉芽腫乳腺炎發(fā)病初期表現(xiàn)為炎癥腫塊，伴有劇烈疼痛，由于其本質(zhì)上是免疫性疾病，所以臨床誤診為普通乳腺炎而采用抗生素治療沒有效果[3]。后期反復發(fā)作、破潰后其病理特征為非干酪樣肉芽腫性病變。該病的確切病因沒有明確，發(fā)病初期腫塊伴有劇烈疼痛，在此階段的治療非常重要，急性發(fā)作的腫塊期全身反應、炎癥及免疫相關(guān)指標表現(xiàn)突出[4]，如彩超影像學回聲紊亂，彩超顯示腫塊血流異常豐富，下肢紅斑明顯，腫塊內(nèi)穿刺抽出為稠厚的血性膿液，炎癥指標C 反應蛋白明顯升高等。長期以來，控制臨床癥狀的最有效藥物是皮質(zhì)激素類藥物[5]，如曲安奈德注射液能迅速縮小腫塊，減輕疼痛。近年來采用中西醫(yī)結(jié)合手段，可以大大提高皮質(zhì)激素類藥物的作用。紅花逍遙片具有疏肝理氣、活血化瘀的功效[6]，用于治療乳腺增生效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月—2018 年3 月石家莊市第四醫(yī)院住院治療的肉芽腫乳腺炎患者266 例作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組133 例。研究組患者年齡24 ～36 歲，平均（28.9±4.6）歲；發(fā)病時間2 ～15 d，平均（6.5±4.1）d。對照組患者年齡24 ～36 歲，平均（28.6±4.3）歲；發(fā)病時間2 ～15 d，平均（6.3±4.0）d。納入標準：所有入組患者就診時給予穿刺病理檢查，經(jīng)快速病理學結(jié)果證實符合肉芽腫乳腺炎的診斷標準[2]。研究組下肢紅斑出現(xiàn)的病例數(shù)、臨床疼痛嚴重程度等表現(xiàn)，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。入組患者均隨訪，無脫組病例。

1.2 治療方案

對照組入院確診后予以曲安奈德注射液50 mg，行腫塊穿刺抽膿后，向腫塊不同方向的部位注入，2 次/ 周；研究組在對照組基礎(chǔ)上，口服紅花逍遙片（江西普正制藥有限公司，國藥準字號：Z20080299）1.56 g，3 次/d。觀察兩組患者治療30 d 后的療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛改善評分根據(jù)患者的臨床感覺評分。無痛0 分；輕微痛，注意時有感覺2 分；感到輕度疼痛，可以忍受，不影響工作4 分；感到中度疼痛，有明顯感覺，對生活工作有一定影響6 分；感到重度疼痛，疼痛已經(jīng)不能忍受8 分；感到劇烈疼痛，疼痛根本無法忍受10 分。

1.3.2 癥狀改善評分下肢紅斑消退時間：從用藥開始觀察，下肢紅斑完全消退的時間以天為單位計算，消退標準為指壓未顯皮膚紅斑變化。腫塊體積：腫塊體積通過彩超觀察下測定，長徑（cm）× 短徑（cm）×厚度（cm）。

1.3.3 影像改善評分彩超設(shè)備來源于美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司。彩超影像學回聲：回聲均勻一致0 分；回聲不均勻，能看清腺體結(jié)構(gòu)5 分；回聲雜亂無章，腺體結(jié)構(gòu)紊亂10 分。彩超血流信號：彩超掃描腫塊時標記血流圖像，無血流信號0 分；點狀或僅是邊緣有血流信號5 分；血流信號異常豐富10 分。

1.3.4 炎癥改善評分膿血黏稠度：用20ml 注射器穿刺抽腫塊的成分，淡血性0 分，鮮紅色5 分，深紅色10 分。炎癥指標C 反應蛋白：入院即刻抽血化驗C 反應蛋白，治療1 周再次復查，采用全自動血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛改善評分的比較

研究組治療30d 后的疼痛改善評分為（3.12±1.24）分，對照組為（5.22±2.01）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.201，P=0.034），研究組較對照組低。

2.2 兩組患者癥狀改善評分的比較

兩組治療30d 后下肢紅斑消退時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組比對照組短；兩組治療30d后腫塊體積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組比對照組小。見表1。

2.3 兩組患者影像改善評分的比較

兩組治療前的彩超影像學回聲評分和彩超血流信號評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療30d 后兩組的彩超影像學回聲評分和彩超血流信號評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組比對照組低（見表2）。炎癥腫塊彩超影像學回聲典型圖像見圖1、2；炎癥腫塊彩超血流信號典型圖像見圖3、4。

2.4 兩組患者炎癥改善評分的比較

兩組治療前的膿血黏稠度評分和C 反應蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療30d 后的膿血黏稠度評分和C 反應蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組較對照組低。見表3。

表1 治療后30 d 兩組患者癥狀改善評分的比較（n =133，±s）

表1 治療后30 d 兩組患者癥狀改善評分的比較（n =133，±s）

組別 下肢紅斑消退時間/d 腫塊體積/cm3研究組 4.20±1.31 23.19±9.20對照組 8.60±2.61 55.20±12.55 t 值 10.202 9.254 P 值 0.000 0.000

表2 兩組患者影像改善評分的比較 （n =133，±s）

表2 兩組患者影像改善評分的比較 （n =133，±s）

組別彩超影像學回聲評分 彩超血流信號評分治療前 治療后30 d 治療前 治療后30 d研究組 7.32±2.08 3.11±1.20 6.82±2.51 3.12±1.54對照組 7.50±2.28 5.27±2.05 6.90±2.60 5.76±2.63 t 值 0.214 5.209 0.225 3.812 P 值 0.614 0.014 0.664 0.011

圖2 對照組炎癥腫塊彩超影像學回聲

圖3 研究組炎癥腫塊彩超血流信號

圖4 對照組炎癥腫塊彩超血流信號

表3 兩組患者炎癥改善評分的比較 （n =133，x±s）

3 討論

目前，肉芽腫乳腺炎和漿細胞乳腺炎都趨向于歸結(jié)為慢性乳腺炎[7]，但其發(fā)病機制有差異，肉芽腫乳腺炎一開始就是免疫性疾病，所以部分患者會有下肢紅斑，發(fā)病初期疼痛劇烈，漿細胞乳腺炎是在乳腺導管內(nèi)長期集聚排泄不出去的分泌物，機體對分泌物的免疫打擊瞬間爆發(fā)，引起的病理生理變化，兩者共同之處是機體免疫功能的失調(diào)[8]，都會反復發(fā)作，因而歸結(jié)為慢性乳腺炎。肉芽腫乳腺炎的發(fā)病過程一般經(jīng)歷腫塊期和破潰期，其分型可見腫塊型和膿腫型，病程表現(xiàn)為突然爆發(fā)的乳房腫塊，伴有劇烈乳房疼痛，有的甚至伴有高熱不退，隨著病程進展，乳房腫塊出現(xiàn)紅腫，但膿液為血性炎癥介質(zhì)，需要反復穿刺才能抽出血性膿液，繼續(xù)進展則會發(fā)生多處紅腫、破潰，給患者造成煩惱，而膿腫型的患者表現(xiàn)為化膿膿液穿刺抽不動，即使切開引流，膿液也是膠凍樣，不能通暢引流[9]。大量手術(shù)患者可見，腫塊型患者腫塊質(zhì)地堅硬，切面蜂窩狀，而膿腫型的病例都是點狀膿包，腺體上廣泛分布，導致手術(shù)時不得不切除更多腺體組織[10]。

伴隨著肉芽腫乳腺炎發(fā)病率越來越高，臨床醫(yī)師都努力地尋找能盡快治愈的方案，西醫(yī)的皮質(zhì)類固醇治療雖然有效，但其副作用令年輕女性苦惱[11]。皮質(zhì)類固醇是唯一見效迅速、止痛滿意、反復使用仍然有效的藥物，所以一直在臨床使用[12]。中醫(yī)把乳腺炎癥疾病都視為“乳癰”，病機都認為是火毒損傷乳絡(luò)基礎(chǔ)上發(fā)生血瘀、痰凝、濕阻，進而結(jié)塊化膿[13]，但根據(jù)肉芽腫乳腺炎發(fā)生的過程，其發(fā)病基礎(chǔ)還應該是肝氣郁結(jié)基礎(chǔ)上導致的血瘀、痰凝、濕阻，因此，從疏肝理氣、活血化瘀上入手治療，采用君、臣、佐、使配方，通過合理地加減藥物成分，有望突破治療肉芽腫乳腺炎的瓶頸[14]，特別是中西醫(yī)結(jié)合進行優(yōu)勢互補，更有可能取得滿意的療效。

紅花逍遙片具有疏肝理氣、活血化瘀的功能。方中以柴胡、薄荷為君藥，柴胡以活血理氣，清熱化痰為主，薄荷辛香走散，疏肝解郁而共同完成君藥之疏肝理氣第一功能，臣藥可活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，對乳腺炎經(jīng)絡(luò)淤堵效果彰顯，當歸補血調(diào)經(jīng)，活血止痛直達病灶，白芍藥滋陰補血，益腎填精讓乳腺炎患者有精血可行，白術(shù)益氣健脾，固表止汗幫助患者除濕健脾，甘草益氣補中，調(diào)和藥物。因此紅花逍遙片可改善乳腺受體靶點，協(xié)調(diào)皮質(zhì)類固醇激素作用的發(fā)揮，提高療效，減少副作用。

曲氨耐德是具有抗炎、抗瘙癢、收縮血管等作用的皮質(zhì)類固醇激素藥物，與地塞米松相比，其水鈉潴留作用微弱，而抗炎作用較強并且持久，把曲安奈德4 mg 的抗炎活性與5 mg 的潑尼松龍或20 mg 氫化可的松比較，其抗炎活性相當，可見臨床廣泛應用其治療炎癥疾病的原因。此外，作為長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥，其抗炎、抗瘙癢和收縮血管的作用對炎癥疾病更加適宜，通過持久的抗炎和抗過敏作用，能夠更迅速地縮小炎癥腫塊，消退炎癥介質(zhì)的反應，效力比可的松大20 ～30 倍[15]。

本研究主要采用定量研究，選取疼痛改善評分、癥狀改善評分（下肢紅斑消退時間、腫塊體積變化）、影像改善評分（彩超影像學回聲、彩超血流信號）、炎癥改善評分（膿血黏稠度、C 反應蛋白）進行研究組與對照組差異的比較。研究組治療后疼痛評分比對照組降低更明顯；研究組治療后下肢紅斑消退時間短于對照組，腫塊體積小于對照組；研究組治療后炎癥腫塊彩超影像學回聲均勻程度、炎癥腫塊彩超血流信號減少程度優(yōu)于對照組；研究組治療后炎癥腫塊穿刺抽出的膿血黏稠度評分及C 反應蛋白水平低于對照組。

綜上所述，在曲氨耐德抗炎作用基礎(chǔ)上，輔助以紅花逍遙片的疏肝理氣、活血化瘀作用，加速疏通肉芽腫乳腺炎經(jīng)絡(luò)淤堵的過程，也加快炎癥腫塊炎癥介質(zhì)的吸收過程，使得肉芽腫乳腺炎的臨床病程大大縮短和改善，是治療肉芽腫乳腺炎時中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補的典型范例，值得臨床進一步推廣。