老年陣發(fā)性心房顫動患者心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢與腦卒中的關(guān)系

潘碧云 陳仕銀 溫達(dá) 王燕英

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570208)

心房顫動(AF)可引起腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍〔1〕，確定缺血性腦卒中的原因?qū)τ谶x擇適當(dāng)?shù)目寡ㄖ委熞灶A(yù)防復(fù)發(fā)性腦卒中非常重要〔2〕。然而，約25%的缺血性腦卒中原因不明，被稱為隱源性腦卒中〔3〕。最近的一篇論文報(bào)道，大多數(shù)隱源性腦卒中是由于血栓栓塞導(dǎo)致的〔4〕。目前評估AF患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法是CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，建議對評分超過2分的患者口服抗凝藥物治療〔5〕。雖然CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是一種極其簡單且經(jīng)濟(jì)有效的評估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法，但臨床上還需要一種簡便快捷通過普通心電圖(ECG)數(shù)據(jù)來量化潛在的左心房(LA)重塑，從而提高CHA2DS2-VASc評分的預(yù)測價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG上V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PTFV1)是定量LA結(jié)構(gòu)和電生理異常的簡單參數(shù)〔6〕，其與一般人群中AF的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)〔7〕，也與隱源性或心源性栓塞性腦卒中的發(fā)生率較高有關(guān)〔8〕。本研究旨在評價(jià)PTFV1與老年AF患者LA重構(gòu)(如LA大小)和基于心臟磁共振(CMR)檢查的心肌纖維化的關(guān)系及評估PTFV1與腦血管意外(CVA)之間的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1一般資料 對?？谑腥嗣襻t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科近2年來的346例年齡在60歲以上的陣發(fā)性AF患者進(jìn)行CMR成像。排除ECG或CMR時(shí)AF發(fā)作的患者117例。其余229例在ECG和CMR時(shí)均處于竇性心律的患者被納入最終分析。CVA組(21例)為行ECG或CMR檢測之前有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史的患者，其余患者歸為對照組(208例)。CVA之前通過CHADS2和CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

1.2ECG的檢測 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG由Marquette MAC 5000 ECG系統(tǒng)(美國GE公司)在靜止時(shí)記錄，以10 mm/mV校準(zhǔn)，速度為25 mm/s。心血管內(nèi)科電生理學(xué)專家在對研究和分組均不知情的情況下，手工測量ECG上的P波。PTFV1定義為導(dǎo)聯(lián)V1中，P 波呈正負(fù)雙向時(shí)，終末負(fù)性 P 波的振幅(mm)與時(shí)間(s)的乘積，見圖1。

圖1 PTFV1

1.3CMR檢測 使用具有32通道相控陣線圈的3.0T MR，采用穩(wěn)態(tài)自由激發(fā)序列(最小重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間，翻轉(zhuǎn)角為80°，面內(nèi)分辨率為1.4 mm×1.4 mm，切片厚度為8 mm，間距為2 mm)進(jìn)行垂直和水平長軸CMR成像，時(shí)間分辨率為20～40 ms。我們使用離線半自動多模態(tài)組織追蹤軟件6.0版(東芝、東京日本)分析長軸雙腔和四腔磁共振成像(MRI)中左心室(LV)的結(jié)構(gòu)和功能。從相位體積曲線獲得LA最大和最小體積(Vmax和Vmin)，再結(jié)合體表面積計(jì)算LA Vmax和Vmin指數(shù)(單位為ml/m2)。LA射血分?jǐn)?shù)(EF)=(Vmax-Vmin)×100%/Vmax。在納入的229例患者中，117例(51%，CVA組13例，對照組104例進(jìn)行了延遲釓強(qiáng)化(LGE)以評估LA纖維化。

2 結(jié) 果

CVA組發(fā)生高血壓患病率、冠狀動脈疾病患病率及CVA前CHA2DS2-VASc評分均顯著高于對照組(P<0.05)。與對照組相比，CVA組P＇振幅更大，持續(xù)時(shí)間更長，PTFV1更高(P<0.05,P<0.001)。CMR分析顯示：CVA組LA Vmin指數(shù)明顯高于對照組，LAEF明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。在CVA組與對照組LV質(zhì)量指數(shù)、LVEF和舒張末期容積，無顯著差異(P>0.05)，見表1。CVA組與對照組LA-LGE范圍(LA表面百分比)無顯著差異〔12%(6%～18%) vs 11%(5%～35%)，P=0.22〕。

表1 兩組基本特點(diǎn)比較

較大的LA Vmin指數(shù)與較長的P＇波持續(xù)時(shí)間和較高的PTFV1相關(guān)(P<0.05)。LALGE與P波指數(shù)之間無顯著相關(guān)性。較低的LV射血分?jǐn)?shù)也與較高的PTFV1相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 LA和LV測量與心電圖V1導(dǎo)聯(lián)中P波參數(shù)的關(guān)聯(lián)

單因素(未校準(zhǔn))分析確定CHA2DS2-VASc得分、PTFV1、LA Vmin和LAEF作為CVA的因素，校準(zhǔn)后的CHA2DS2-VASC評分(模型1)，PTFV1和LAEF仍然與CVA顯著相關(guān)。另外校準(zhǔn)LA Vmin指數(shù)(模型2)，PTFV1與CVA相關(guān)，獨(dú)立于CHA2DS2-VASc評分和LA Vmin指數(shù)(P=0.002)。見表3?；赑TFV1和CHA2DS2-VASc評分的AUC顯著高于單獨(dú)CHA2DS2-VASc評分(0.772 vs 0.658，P<0.001)，見圖2，表4。

表3 與CVA相關(guān)的單因素和多因素分析

圖2 基于PTFV1和CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線

表4 根據(jù)CVA的臨床和LA參數(shù)曲線下面積

3 討 論

本研究結(jié)果提示，老年陣發(fā)性AF患者中，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG的PTFV1與LA Vmin和LVEF相關(guān)，但與LA LGE顯示的LA纖維化程度無關(guān)。PTFV1是CVA的標(biāo)志物，與CHA2DS2-VASc評分和LA Vmin無關(guān)，PTFV1可以作為CVA的心電標(biāo)志物。

PTFV1由Morris等〔9〕引入，已被證實(shí)是LA擴(kuò)大的特異性標(biāo)志物。據(jù)報(bào)道，PTFV1與LA壓力增加，LA肥大和心房間傳導(dǎo)異常有關(guān)。這些結(jié)構(gòu)改變和電重構(gòu)對AF的發(fā)展很重要〔10〕，這表明PTFV1可能是AF發(fā)展的標(biāo)志。在陣發(fā)性AF患者中，心肌纖維化會導(dǎo)致心房重構(gòu)，引起心肌舒張和收縮功能障礙，有助于血栓形成〔11〕。實(shí)際上，PTFV1與一般人群中AF風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)〔12〕。

AF是心臟栓塞性腦卒中的公認(rèn)原因，持續(xù)性和陣發(fā)性房顫的栓塞風(fēng)險(xiǎn)相似〔13〕。我們發(fā)現(xiàn)PTFV1與CVA相關(guān)，獨(dú)立于CHA2DS2-VASc評分，此外PTFV1超過基于CMR的LA重構(gòu)指數(shù)，例如LA Vmin和LA纖維化，提示PTFV1是LA重構(gòu)的更敏感標(biāo)記物〔14〕。PTFV1可以檢測到LA擴(kuò)張前LA的細(xì)微傳導(dǎo)速度減慢，這種變化不會出現(xiàn)在LGE上〔15〕。高PTFV1與LV血分?jǐn)?shù)降低相關(guān)，但與LAEF無關(guān)，這也表明PTFV1在左心房功能障礙之前能夠識別LA重構(gòu)，因?yàn)楦逷TFV1與LV舒張末期壓力升高相關(guān)，而LV舒張末期壓力升高，往往提示左房功能異常。

最近基于社區(qū)的流行病學(xué)研究表明〔16〕，PTFV1與不依賴于AF的CVA相關(guān)。但是，AF的患病率可能被低估，因?yàn)檫@些研究可能會遺漏陣發(fā)性AF患者。本研究結(jié)果表明，PTFV1通過量化與AF相關(guān)的潛在LA重構(gòu)，提供了超過CHA2DS2-VASc評分的CVA的評估價(jià)值。因此，PTFV1可以潛在地識別CHA2DS2-VASc評分為1分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，往往這些患者可以從口服抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞中獲益。此外，PTFV1測量方法簡單且價(jià)格低廉，因?yàn)樗恍枰獦?biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)ECG進(jìn)行定量，這已經(jīng)成為常規(guī)臨床檢查的一部分。本研究發(fā)現(xiàn)：LAEF也是CVA的獨(dú)立標(biāo)記，其臨床評估價(jià)值也超過CHA2DS2-VASc評分，但LAEF需要影像學(xué)設(shè)備支持，如CMR成像或超聲心動圖，比標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG更耗時(shí)且更昂貴。

本研究有局限性。本研究是一個單中心，回顧性，橫斷面分析，本研究排除了行ECG和CMR檢查時(shí)發(fā)作的患者，這些患者也可能會發(fā)生CVA。永久性AF患者無法測量PTFV1，而CHAD2DS2-VASc評分則可以，因此，選擇偏差的可能性是不可忽視的。此外，CVA之前的抗凝治療和每位患者的CVA(腔隙，栓塞等)機(jī)制尚不清楚。

總而言之，PTFV1是CVA的標(biāo)志物，不依賴于CHA2DS2-VASc評分和LA Vmin，并且提供了超過CHA2DS2-VASc評分的預(yù)測價(jià)值，作為AF患者的CVA的標(biāo)記。對PTFV1的評估可以識別口服抗凝藥物預(yù)防栓塞獲益的腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者。