老年患者應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值

徐磊 周一波* 徐琛 金妙妙

老年人甲狀腺良性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)外老年人甲狀腺良性腫瘤初次術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達(dá)20%～50%［1］，首次甲狀腺術(shù)后時(shí)間越久，復(fù)發(fā)率越高。當(dāng)復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)有惡變傾向或有壓迫、疼痛等癥狀發(fā)生時(shí)需進(jìn)行再次治療［2］，老年患者因其特殊情況常合并其他疾病，因而二次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增高［3］。近年來(lái)如何更好的處理老年人甲狀腺良性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題成為臨床探討的熱點(diǎn)［4］。本文討論老年患者應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后再發(fā)結(jié)節(jié)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018 年6月本院甲狀腺外科收治的老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后再發(fā)結(jié)節(jié)患者100例（105個(gè)結(jié)節(jié)），其中男40例，女60例；平均年齡（73.2±6.8）歲。平均甲狀腺結(jié)節(jié)（5.2±1.1）cm，入組所有患者術(shù)前經(jīng)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針細(xì)胞學(xué)病理檢查（FNAC）和粗針組織學(xué)檢查均證實(shí)為良性腫瘤。

1.2 方法 采用HIVISION perirus和邁瑞Resona 7超聲診斷儀，探頭均選用L13-5線陣探頭，5～13MHz頻率。采用美國(guó)COOL-TIP射頻治療儀，使用REF ACT1510射頻針，設(shè)定功率為20～30W。術(shù)前所有患者使用超聲檢查甲狀腺，以明確結(jié)節(jié)大小、個(gè)數(shù)、形態(tài)、位置、內(nèi)部和周邊血流信號(hào)及鄰近重要的器官結(jié)構(gòu)；同時(shí)完善血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能指標(biāo)等一系列實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）手術(shù)方式：46例（51個(gè)結(jié)節(jié)）患者施行甲狀腺腫瘤二次手術(shù)，根據(jù)患者具體情況選擇甲狀腺腫瘤切除術(shù)或甲狀腺次全切術(shù)。（2）射頻消融術(shù)：54例（54個(gè)結(jié)節(jié)）患者選擇超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺腫瘤，術(shù)前使用高頻超聲和超聲造影對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部情況及周圍組織進(jìn)行評(píng)估（見(jiàn)圖1～2），結(jié)合評(píng)估結(jié)果決定穿刺進(jìn)針路徑后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用生理鹽水與利多卡因混合液體制作隔離區(qū)域，然后使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，將射頻消融針插入結(jié)節(jié)內(nèi)部進(jìn)行消融。根據(jù)術(shù)前評(píng)估的情況，將消融功率設(shè)定在25～40W，采用移動(dòng)消融模式，每個(gè)消融治療點(diǎn)作用時(shí)間約10～15s，單次消融總時(shí)間不＞25min，根據(jù)患者耐受程度以及血供、內(nèi)部成分等相關(guān)因素適當(dāng)調(diào)整功率，上限不＞60W，結(jié)節(jié)直徑＜3cm應(yīng)一次消融完全，結(jié)節(jié)較大（＞3cm）患者選擇多次消融，首次消融患者結(jié)節(jié)體積縮小應(yīng)＞50%，隨后根據(jù)超聲造影評(píng)估情況對(duì)于未消融區(qū)域以及原消融區(qū)域有造影劑進(jìn)入的區(qū)域進(jìn)行再次消融，根據(jù)患者的耐受程度和剩余結(jié)節(jié)大小選擇再次消融的次數(shù)，最后消融范圍需覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)，當(dāng)超聲造影顯示消融區(qū)域全部為無(wú)增強(qiáng)低回聲時(shí)結(jié)束消融手術(shù)。對(duì)于有囊性成分的甲狀腺腫瘤，先使用18G PTC針將囊性內(nèi)容物抽出后再行射頻消融術(shù)，射頻消融術(shù)后即刻對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫止血，術(shù)后15min復(fù)查超聲及超聲造影觀察消融區(qū)是否完全消融和有無(wú)活動(dòng)性出血，最后加壓包扎，局部冰袋冷敷。

1.3 觀察指標(biāo) 射頻術(shù)后通過(guò)二維超聲及超聲造影隨訪觀察消融區(qū)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)的大小、邊界、內(nèi)部回聲和血流灌注等情況（見(jiàn)圖3～4），測(cè)量并計(jì)算消融區(qū)結(jié)節(jié)體積（V=A×B×C×π/6，A、B、C分別為結(jié)節(jié)3條最大徑線），及其體積減小百分比（VRR）=（術(shù)前體積-隨訪時(shí)體積）/術(shù)前體積×100%，術(shù)后12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率＞50%時(shí)，認(rèn)為消融治療成功［5］；比較兩組患者治療效果，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后12個(gè)月甲狀腺相關(guān)激素變化情況。

圖1 常規(guī)超聲顯示甲狀腺右側(cè)葉可見(jiàn)一等回聲復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻

圖2 超聲CDFI顯示該結(jié)節(jié)血供豐富

圖3 消融術(shù)后3個(gè)月結(jié)節(jié)開(kāi)始縮小

圖4 消融術(shù)后12個(gè)月結(jié)節(jié)明顯縮小

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小、性別及年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。二次手術(shù)組46例（51個(gè)結(jié)節(jié)）患者二次手術(shù)均成功，二次手術(shù)成功率100%，其中30例行甲狀腺次全切術(shù)，16例行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，12個(gè)月后復(fù)查超聲，無(wú)1例復(fù)發(fā)。射頻消融組54例（54個(gè)結(jié)節(jié)）患者術(shù)后12個(gè)月后結(jié)節(jié)體積減少率（VRR）均＞50%，治療成功率100%。射頻消融組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)的體積減少平均百分比分別為35.6%、49.2%、70.5%、78.6%；二次手術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中吞咽不適5例，聲音嘶啞2例，飲水嗆咳2例，感覺(jué)異常1例，并發(fā)癥發(fā)生率21.73%，經(jīng)對(duì)癥支持治療12個(gè)月后8例患者癥狀消失或緩解，2例患者聲音嘶啞仍然存在；射頻消融組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中吞咽不適2例，聲音嘶啞2例，感覺(jué)異常1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.25%，經(jīng)對(duì)癥支持治療12個(gè)月后所有患者癥狀消失或緩解。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）；射頻消融組術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素較術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而二次手術(shù)組術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 射頻消融組 外科手術(shù)組 χ2/t值 P值性別（n） 男 14 26女40 20 0.27 0.61年齡（歲） 69.28±6.26 75.28±4.88 0.53 0.72結(jié)節(jié)大?。╩m） 19.6±3.62 25.5±8.53 0.33 0.62

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元） 并發(fā)癥發(fā)生率（%）射頻消融 54 36.63±19.21 5.82±1.38 12403.00±3237.80 9.25外科手術(shù) 46 113.15±23.16 8.15±2.39 26824.54±4322.38 21.73 t/χ2 值 -19.462 -3.667 -14.9350 -18.643 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 兩組患者甲狀腺相關(guān)功能比較（±s）

表3 兩組患者甲狀腺相關(guān)功能比較（±s）

時(shí)間 n 射頻消融組 外科手術(shù)組FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L） n FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）術(shù)前 54 4.24±1.56 12.78±1.62 3.44±1.10 46 4.45±0.58 13.95±2.11 4.59±0.79術(shù)后 54 4.45±1.21 13.50±1.74 3.26±1.77 46 3.91±0.76 13.00±2.65 13.08±2.25 t值 -0.998 -1.266 0.992 6.040 3.867 -4.584 P值 0.471 0.256 0.364 0.001 0.001 0.001

3 討論

臨床上對(duì)于老年人復(fù)發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)以保守治療為主，手術(shù)治療為輔，對(duì)于有壓迫、疼痛癥狀，有惡變傾向，結(jié)節(jié)快速增大且藥物治療無(wú)效的再發(fā)結(jié)節(jié)可予以二次手術(shù)治療［6］，但二次手術(shù)時(shí)甲狀腺周圍組織粘連，正常解剖結(jié)構(gòu)改變，因此二次手術(shù)時(shí)手術(shù)難度增加，同時(shí)老年患者多伴有高血壓、糖尿病心腦血管疾病，因此，二次術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯增加，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～21%［7］。研究發(fā)現(xiàn)［8］，42.2%患者術(shù)后需要服用甲狀腺素替代治療；長(zhǎng)期藥物治療，不僅對(duì)于老年人的肝腎功能損傷增加，且對(duì)于老年人經(jīng)濟(jì)方面也是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)腫瘤熱消融技術(shù)目前已在治療肝臟腫瘤、肺腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤取得不錯(cuò)的成績(jī)［9］，射頻消融技術(shù)作為其中的重要分支，在腫瘤治療安全性和經(jīng)濟(jì)性方面優(yōu)勢(shì)日益突出，但對(duì)于該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)治療方面仍有一定的爭(zhēng)議。本資料結(jié)果證實(shí)應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療老年患者甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)良性結(jié)節(jié)的有效性，同時(shí)與傳統(tǒng)二次手術(shù)相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用更低。作者認(rèn)為對(duì)于位置較好遠(yuǎn)離重要血管、神經(jīng)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)可采用單次完全消融的方法進(jìn)行治療，而對(duì)于部分復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)位于危險(xiǎn)三角區(qū)或鄰近重要血管、神經(jīng)，甚至局部包繞部分血管、神經(jīng)的結(jié)節(jié)可以采取分次消融，分次消融的最終效果與單次完全消融的效果相當(dāng)，兩種方法均可以使復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后12個(gè)月的縮小率＞50%，從而達(dá)到相同治療效果，至于分次消融的次數(shù)可以根據(jù)患者的術(shù)后造影情況及患者術(shù)前及術(shù)后的臨床癥狀再確定；另外術(shù)中可采取多點(diǎn)局部注射隔離液的方法盡量保護(hù)術(shù)區(qū)周圍的重要血管和神經(jīng)，術(shù)后冰袋冷敷也有助于緩解患者疼痛、局部燒灼感、頸部不適等癥狀，從而減少消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為部分專家共識(shí)［10］，由于其安全性高，有效性高、費(fèi)用低、可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)，特別適用于二次手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較高的老年甲狀腺良性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)患者，可以作為老年患者治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)良性腫瘤的方法之一。