高锝酸鹽顯像聯(lián)合腹部超聲對(duì)兒童異位胃黏膜癥的診斷價(jià)值

趙立軍 宋法寰 傅立平 付澗蘭 李麗 程愛萍*

異位胃黏膜癥多為局限性病變，常見于食道、十二指腸或梅克爾憩室（Meckel憩室）［1］，胰腺、大腸及膽囊異位亦有報(bào)道［2-3］。異位胃黏膜癥并發(fā)癥包括腸道出血、梗阻、套疊、腸扭轉(zhuǎn)、出血壞死等［4］，為兒科消化道出血不容忽視的重要病因之一。因此，早期、準(zhǔn)確、無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)于患兒診療具有重要意義。目前關(guān)于高锝酸鹽顯像（PI）診斷異位胃黏膜研究較為多見，但PI聯(lián)合腹部超聲檢查（PI+US）的診斷價(jià)值仍不明確。本研究通過對(duì)比PI和PI+US對(duì)兒童異位胃黏膜癥的診斷效能，為臨床診療決策的選擇提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年8月至2019年3月在浙江省人民醫(yī)院就診懷疑異位胃黏膜癥行PI及行PI+US患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜16歲、臨床因消化道癥狀懷疑異位胃黏膜癥、PI結(jié)果清晰、腹部超聲檢查圖像清晰且有較明確診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者檢查前4h內(nèi)行消化道造影、PI質(zhì)量較差、腹部超聲圖像質(zhì)量較差。共納入患者86例，其中男53例，女33例；年齡2個(gè)月至13歲，中位年齡4歲。其中僅行PI 57例，行PI+US 29例，兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者行高锝酸鹽檢查前24h內(nèi)禁服影響胃黏膜功能藥物如氯酸鉀、4h內(nèi)禁做消化道造影檢查，如患者年齡較小難以配合，可在兒科醫(yī)生建議下適量使用少許鎮(zhèn)靜類藥物。高锝酸鹽（99mTcO4-）兒童劑量=成人劑量×（年齡+1）/（年齡+7），112MBq（3.0mCi）≤劑量≤258Mbq（7.0mCi）。檢測(cè)儀器為美國(guó)通用電氣公司（GE）SPECT（Ge，Infinia 3/8），帶定位系統(tǒng)的雙探頭，準(zhǔn)直器選用低能高分辨率準(zhǔn)直器，采集矩陣256×256，ZOOM 1.5～2.0倍，能峰140keV，窗寬20%。掃描視野包括食管下段和下腹部恥骨聯(lián)合以上，靜脈注射99mTcO4-3.7MBq/kg，不少于37MBq/kg，立即啟動(dòng)動(dòng)態(tài)采集程序，即以2s/幀連續(xù)采集60s，后分別于 5min、10min、15min、20min、25min、30min、45min、60min、120min 各采集一幀，每幀采集時(shí)間為5min。檢查儀器為美國(guó)通用電氣公司（GE）超聲儀（GE，LOGIQ E9），超聲檢查采用高頻線陣探頭，檢查時(shí)患者采用仰臥位，頻率5～17MHz，充分暴露腹部，常規(guī)掃描胃部及腸管走形區(qū)，重點(diǎn)觀察臍周及附近腸管有無異常腸管走形、周邊有無異常囊狀結(jié)構(gòu)及毗鄰結(jié)構(gòu)。

1.3 圖像分析 PI采集的原始圖像采用Xeleris 3工作站Volumetrix MI軟件進(jìn)行處理。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：除胃腸、腎臟顯影外，腹部出現(xiàn)相對(duì)位置固定不變的異常放射性攝取濃聚灶，與胃同步顯影，隨時(shí)間延長(zhǎng)放射性攝取逐漸增高。超聲檢查陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃部及腸管走形區(qū)域出現(xiàn)囊狀或者管樣結(jié)構(gòu)，局部管壁增厚或腸管周圍有水腫。由2名高年資主治以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和兩名高年資超聲科醫(yī)師對(duì)顯像結(jié)果進(jìn)行分析，圖像分析采用雙盲法獨(dú)立分析顯像結(jié)果。如PI結(jié)果與超聲結(jié)果不一致，由核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與超聲科醫(yī)師共同分析后得出最后結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病灶位于腹部胃以外、與胃影同時(shí)出現(xiàn)的，出現(xiàn)的位置相對(duì)固定且隨時(shí)間漸濃聚，部分患者可見結(jié)腸脾曲及膀胱少量放射性分布。腹部超聲陽性結(jié)果：病灶呈位于腹部腸管走行區(qū)以外異常囊狀影，部分可為充盈狀或收縮狀態(tài)，沿病灶長(zhǎng)軸觀察可見盲端（見圖1）。

圖1 A1-6.PI注射顯像劑后10min、15min、20min、25min、30min右下腹放射性濃聚（箭頭處）；B.PI 60min右下腹?jié)饩墼钊暂^為明顯；C.患兒右下腹異常腸管影，呈囊袋狀。

57例行PI靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為69.2%、74.0%、69.2%、74.2%、71.9%。29例行PI+US靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為87.5%、100%、100%、88.2%、93.1%（結(jié)果見表1）。PI+US組靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值較PI組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.568、0.599，P＞0.05），陽性預(yù)測(cè) 值 較 PI組 無明顯差異（P＞0.05），而特異度優(yōu)于 PI組（χ2=4.01，P＜0.05），準(zhǔn)確度優(yōu)于PI組（P＜0.05）。PI+US可顯著提高對(duì)異位胃黏膜診斷的特異性，可有效降低高锝酸鹽檢查中的假陽性結(jié)果。

表1 兩種方法診斷兒童異位胃黏膜診斷效能比較

3 討論

異位胃黏膜是導(dǎo)致兒童消化道出血及梗阻等癥狀的重要原因，異位胃黏膜兒童患者出現(xiàn)梗阻及炎癥并發(fā)癥的可能性更高，因此高效快速的診斷異位胃黏膜癥，對(duì)患兒預(yù)后及改變治療方案具有較大的臨床意義。盡管目前有較多異位胃黏膜的診斷手段，但是最佳診斷方法仍有待研究。

PI是目前兒童異位胃黏膜癥檢查中比較方便且無創(chuàng)的一種手段［5］。異位的胃黏膜同正常胃黏膜一樣對(duì)高锝酸鹽具有較強(qiáng)的親和性，因此可用作臨床顯像。陳碧玲等［6］回顧性分析103例臨床懷疑Meckel憩室的患兒行PI：結(jié)果顯示PI靈敏度為91.8%，特異度達(dá)80.6%，與病理結(jié)果有較好的一致性（P＜0.01），本研究PI組靈敏度及特異度均略低于上述研究，可能的原因是本研究包含了梅克爾憩室以外的其他異位胃黏膜的癥狀，如腸道重復(fù)畸形等。另一項(xiàng)研究中，蘇彩云［7］回顧性分析28例疑似異位胃黏膜癥行高锝酸鹽陽性患者信息，最終臨床病理確診24例，準(zhǔn)確率達(dá)58.7%，表明PI對(duì)于包括小兒腸道重復(fù)畸形等相關(guān)異位胃黏膜癥都有較高的診斷價(jià)值，該項(xiàng)研究結(jié)果與本研究中PI組大致相近，但本研究中PI對(duì)腸管重復(fù)畸形及微小梅克爾憩室診斷效能偏低，提示診斷異位胃黏膜僅用PI存在一定的不足，對(duì)于臨床患者，尤其兒科患者治療及預(yù)后具有重要的影響。

本研究中PI+US組中體現(xiàn)較好的診斷價(jià)值，特異度、準(zhǔn)確度均較高。PI+US聯(lián)合組中1例患兒異位胃黏膜顯示右下腹局限性濃聚，腹部超聲發(fā)現(xiàn)相應(yīng)位置局部尿路梗阻狀況，隨訪結(jié)果也證實(shí)了患兒尿路梗阻引起的假陽性情況，提示腹部超聲在減少高锝酸鹽假陽性結(jié)果方面具有較好的作用。陳文娟等［8］通過分析美克憩室超聲圖像的特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可顯著提高超聲診斷美克爾憩室的準(zhǔn)確性。超聲作為一項(xiàng)無輻射且相對(duì)經(jīng)濟(jì)的檢查項(xiàng)目，是診斷兒童異位胃黏膜重要的檢查手段。本研究發(fā)現(xiàn)PI+US組中超聲檢出異位胃黏膜的準(zhǔn)確率不高，單用腹部超聲診斷異位胃黏膜存在較大的難度及漏診率。腹部超聲聯(lián)合PI后可明顯減少誤診率，在減少兒科非必要手術(shù)方面具有重大的意義。

綜上所述，PI+US可顯著提高異位胃黏膜兒童患者的檢出率，減少誤診及漏診率，指導(dǎo)此類患者的診斷治療。兩種檢查均為安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的檢查方式，因此臨床懷疑存在異位胃黏膜患兒，可建議同時(shí)行PI+US。本研究入組患者陽性患兒病例數(shù)偏少，這可能會(huì)引起結(jié)果的偏倚，因此部分結(jié)果仍需要進(jìn)一步優(yōu)化，有待進(jìn)一步研究。