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    商丘嬰兒“死而復(fù)生”與超早產(chǎn)兒救治難題

    2020-10-09 10:17:55彭丹妮
    中國新聞周刊 2020年34期
    關(guān)鍵詞:張峰商丘市早產(chǎn)兒

    圖/視覺中國

    31歲的孕婦丁某某于2019年9月16日下午轉(zhuǎn)院來到河南省商丘市第一人民醫(yī)院,入住在位于六樓的產(chǎn)科二病區(qū)。她當(dāng)時(shí)的身體狀況,用醫(yī)學(xué)專業(yè)的說法是,“停經(jīng)6月余,出血5天,陰道排液1天余”。

    當(dāng)日,醫(yī)院檢查和討論的結(jié)論是,孕婦存在絨毛膜羊膜炎感染、胎盤植入等癥狀,如繼續(xù)待產(chǎn),有可能出現(xiàn)感染性休克、敗血癥、膿毒血癥等危險(xiǎn)情況。于是,丁某某與丈夫只得放棄保胎,“保大不保小”——在懷孕25周+5天時(shí),接受剖宮取胎術(shù)以中止懷孕。

    一年后,她的丈夫張峰向媒體復(fù)述了很多遍當(dāng)天發(fā)生的經(jīng)過:與醫(yī)院一直說的剖出來的胎兒是“死胎”不一樣,當(dāng)他提著袋子準(zhǔn)備去埋掉這個(gè)嬰兒時(shí),感覺孩子在動(dòng),并發(fā)出哭聲,于是迅速將其送去搶救,嬰兒因?yàn)槠食龊鬀]有及時(shí)救治,已經(jīng)成為重度腦癱。

    后來,這個(gè)故事被簡(jiǎn)化為早產(chǎn)兒“死而復(fù)生”,引發(fā)輿論關(guān)注。然而,這并不是故事的全部。

    被宣布“死亡”的孩子哭了

    當(dāng)日檢查后,醫(yī)生告訴張峰,其妻出現(xiàn)感染,不能繼續(xù)保胎了。但是當(dāng)天下午,他先后于16:00和18:17兩次放棄醫(yī)生的建議。在知情同意書上,張峰兩處的簽字都是“要求保胎”。

    于是,醫(yī)生給了他一個(gè)體溫計(jì),說如果孕婦不發(fā)燒,有繼續(xù)保胎的可能,但如果發(fā)燒,則必須停止保胎。他一量,妻子的體溫超過37℃,他們才決定放棄。

    按照張峰的回憶,當(dāng)時(shí)是傍晚6點(diǎn)多,一名主任正值下班之際,特意過來叮囑說,孩子不能保了,否則大人有生命危險(xiǎn)。在這位主任離開后,孕婦和家屬就進(jìn)入了術(shù)前知情同意的告知階段,在許多文件上簽了字。

    在一份手寫的“保證書”中,按照醫(yī)生給的草稿模板,上面寫著:……繼續(xù)待產(chǎn)(有)感染風(fēng)險(xiǎn),建議盡早剖宮取胎術(shù),我們已充分了解術(shù)中及(術(shù))后風(fēng)險(xiǎn),愿意承擔(dān)包括患者死亡在內(nèi)的一切相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

    這份保證書的落款時(shí)間為當(dāng)天21:28。

    所謂剖宮取胎術(shù),與剖宮產(chǎn)術(shù)(俗稱“剖腹產(chǎn)”)的手術(shù)方法一樣,其區(qū)別在于是否達(dá)到28周的孕期,若未達(dá)到,則為前者。

    在前述張峰寫下“風(fēng)險(xiǎn)了解,要求保胎”的那份文件的底部,其妻丁某某則寫下“了解病情,同意引產(chǎn),考慮后決定引產(chǎn)方式”,但落款時(shí)間不詳。

    張峰說,晚上10點(diǎn)多,妻子進(jìn)入手術(shù)室。根據(jù)醫(yī)院的說明,9月17日凌晨00:05~01:00,經(jīng)手術(shù),孕婦引娩一男胎,體重750克,無自主呼吸,僅有微弱心跳。12點(diǎn)多,張峰回憶說,一位醫(yī)生從手術(shù)室出來,叫他過去,告知他剖出來一個(gè)男嬰,已經(jīng)死亡,并說他妻子有胎盤病,以后不能再懷孕了,否則會(huì)有大出血的危險(xiǎn)。

    大概10分鐘后,手術(shù)室的門再次打開,醫(yī)生讓張峰在外面等著,說等一下孕婦跟已死亡的胎兒一塊兒出來。孕婦推出來以后,胎兒也放在袋子里遞給了他,他將其放在自己準(zhǔn)備好的一個(gè)袋子里,陪妻子回到6樓的病房,并且隨手把裝有胎兒的袋子放在6樓一個(gè)垃圾桶旁邊。

    據(jù)張峰回憶,大約深夜兩點(diǎn)以后,他提著袋子準(zhǔn)備去將嬰兒埋掉,走到醫(yī)院北門靠近銀行門口時(shí),感覺袋子里的嬰兒在動(dòng),并發(fā)出微弱的哭聲。他立刻抹了抹眼淚,沖到二三十米遠(yuǎn)的急診室,對(duì)醫(yī)生說,“醫(yī)院說剖出來的孩子死亡了,現(xiàn)在孩子哭了!”一個(gè)醫(yī)生叫他過去,用聽診器放在孩子身上,說有心跳,趕快搶救。

    嬰兒送到5樓NICU(新生兒重癥監(jiān)護(hù)室)搶救的時(shí)候,他下樓去交錢,同時(shí)做了兩件事:給父親打電話說孩子活了,然后報(bào)了警。之后,一場(chǎng)醫(yī)療糾紛便開始了。

    三天后的9月20日,張峰寫了一個(gè)文件——《關(guān)于商丘市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤診斷導(dǎo)致我兒子生命垂危的情況反映》。他認(rèn)為,由于醫(yī)生的錯(cuò)誤診斷,導(dǎo)致他的兒子生命垂危。其后,他一直到市政府及省市兩級(jí)衛(wèi)健委上訪。

    直到今年8月底,因?yàn)楹幽想娨暸_(tái)的報(bào)道,這場(chǎng)聽起來“離奇”的醫(yī)療糾紛才被廣為關(guān)注。

    9月1日,商丘市衛(wèi)健委稱,將組成調(diào)查組對(duì)相關(guān)事件進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí),并依法依規(guī)引導(dǎo)醫(yī)患雙方接受調(diào)解、通過司法鑒定等法定途徑妥善解決該醫(yī)療糾紛。

    “不完美的”操作

    這場(chǎng)糾紛的一個(gè)關(guān)鍵問題是,對(duì)于手術(shù)可能引產(chǎn)下一個(gè)活的胎兒,后續(xù)該如何處置,患者是否充分知情。對(duì)此,雙方各執(zhí)一詞。

    按照張峰的說法,在手寫“保證書”時(shí),他問了兩遍關(guān)于胎兒的情況,想知道是否還有一線希望,醫(yī)生只是催他不要耽誤時(shí)間,“剪斷臍帶就死亡,你不用再想了,要是再不趕快寫,大人就有生命危險(xiǎn)?!?/p>

    既然如此,張峰說,他要求孩子剖出來之后給他。于是他簽了一份《死胎胎盤處理方案》,在其中“死胎由產(chǎn)婦及家屬?zèng)Q定處理方式”這一條下,張峰選擇方式一:產(chǎn)婦及家屬自行處理,并在后面手寫補(bǔ)充“死胎自行抱走”。他一直強(qiáng)調(diào),之所以手術(shù)前就簽了這個(gè),是因?yàn)獒t(yī)院已經(jīng)得出“胎兒死亡”的結(jié)論。

    不過,一位婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》,對(duì)于不可避免的流產(chǎn),都會(huì)事先簽好字,協(xié)商死胎如何處理。也就是說,這只是一種常規(guī)流程。如果要求搶救,也要事先簽字,新生兒科醫(yī)生會(huì)先到場(chǎng),等著孩子娩出來實(shí)施搶救。

    張峰說,在手術(shù)完成后、孕婦推出來之前,醫(yī)生曾出來跟他說,剖出一個(gè)男嬰,已經(jīng)死亡。但在他展示的一份手術(shù)記錄文件上,手術(shù)醫(yī)生寫道:“……以足牽引娩一男嬰,無自主呼吸,僅有微弱心跳,斷臍后交臺(tái)下……”落款時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后的凌晨1點(diǎn)多。張峰說,這份文件是妻子手術(shù)之后12天去打印病歷時(shí)拿到的,但最近他才注意到。對(duì)于孩子有“微弱心跳”這一關(guān)鍵信息,最近院方回應(yīng)媒體時(shí)他才知道。

    “醫(yī)院的問題是,認(rèn)為流產(chǎn)下來的孩子沒有存活,可能當(dāng)時(shí)生命跡象不明顯,醫(yī)生就當(dāng)死胎處理了?!北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科原副主任醫(yī)師、中國婦產(chǎn)科網(wǎng)創(chuàng)始人龔曉明說。

    商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人近日在接受河南電視臺(tái)民生頻道采訪時(shí)說,孩子在剛出生的時(shí)候,確實(shí)是有心跳的,“小孩的心跳非常微弱?!彼f,“不到27周的一個(gè)小孩,況且宮內(nèi)又是一個(gè)感染的狀態(tài),小孩的成活率是非常低的。”在這個(gè)電視節(jié)目里,張峰情緒激動(dòng),他不停地質(zhì)問:有心跳也是活的,為什么當(dāng)時(shí)不告訴他?

    在張峰提供的多份文件中,唯一見于字面的關(guān)于胎兒處置的說法,是產(chǎn)婦23:46簽署的《術(shù)前告知書》,上面寫著“放棄胎兒,拒絕搶救”。因此,簽字時(shí)的場(chǎng)景、雙方的談話內(nèi)容,就變得尤為關(guān)鍵?!吨袊侣勚芸肪痛硕啻蜗蛟悍胶蛥⑴c治療的醫(yī)生求證,但對(duì)方均未回應(yīng),強(qiáng)調(diào)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的調(diào)查結(jié)果出來之前,不再發(fā)聲。

    在接受河南電視臺(tái)采訪時(shí),該醫(yī)院婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人拿著這份《術(shù)前告知書》說,“因?yàn)樗麄円呀?jīng)簽過字拒絕搶救了?!倍鴱埛逭f,“這是孕婦簽的,不是我簽的?!痹袐D丁某某則表示,“拒絕搶救”是因?yàn)榇饲氨辉悍礁嬷⒆印耙呀?jīng)沒有了希望”,她記得簽字內(nèi)容是按照醫(yī)生要求寫的,“我想如果不簽字,肯定做不了手術(shù)?!?/p>

    當(dāng)被問及是否明確告知當(dāng)事人,胎兒剖出來之后還有可能是存活的,該醫(yī)院婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人此前說,反饋給她的是,(手術(shù)醫(yī)生)告知了。但張峰告訴《中國新聞周刊》,“醫(yī)院只是說,要放棄小孩保大人,孩子出生了以后會(huì)是什么情況,醫(yī)生從來沒跟我說過?!?/p>

    商丘市第一人民醫(yī)院在8月31日發(fā)布的情況說明中寫道:因胎兒孕周小、各器官發(fā)育均不成熟,后期可能出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥……如果存活,遠(yuǎn)期可能并發(fā)腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。

    院方表示,“我院及時(shí)將患者病情及科室討論意見向患者及家屬充分告知,并建議患者盡早終止妊娠、行剖宮取胎術(shù)?;颊呒凹覍偕套h后,要求在我院進(jìn)行急診手術(shù)終止妊娠且決定放棄胎兒、不再搶救,并于2019年9月16日23時(shí)46分簽署了術(shù)前的知情同意書?!?/p>

    “這個(gè)孩子是活著的,不但當(dāng)時(shí)活著,現(xiàn)在也是活著的。我們的方案、預(yù)案有不到位的一點(diǎn),在一定程度上存在有誤判?!鄙糖鹗械谝蝗嗣襻t(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示。他還稱,在司法部門鑒定后,醫(yī)院愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

    上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系主任、上海市第一婦嬰保健院新生兒科主任醫(yī)師賁曉明告訴《中國新聞周刊》,要靠呼吸、有沒有哭聲、有沒有心跳、氧飽和度水平等因素來判斷新生兒的生命跡象,但在基層醫(yī)院,可能沒有仔細(xì)聽心跳,只是根據(jù)孩子好像沒有哭聲,就沒有采取更多的積極措施,估計(jì)在這個(gè)過程當(dāng)中,醫(yī)生的一些操作是不完美的。

    視頻截圖:超早產(chǎn)兒的父親(右)在商丘市第一人民醫(yī)院與醫(yī)生爭(zhēng)論。

    超早產(chǎn)兒救治難題

    與一些報(bào)道所述的“懷孕7個(gè)多月”不同,這個(gè)胎兒當(dāng)時(shí)懷孕25周+5天,也就是6個(gè)多月。時(shí)間之所以重要,是因?yàn)閷?duì)新生兒來說,周數(shù)與生命體征、存活率、之后的相關(guān)并發(fā)癥等息息相關(guān)。

    在人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中,28周至36周+6天的分娩稱為早產(chǎn);28周以前、胎兒體重不足1000克的停止妊娠行為,被稱為流產(chǎn),包括自然和人工流產(chǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,不足28周被劃分為極早早產(chǎn),在醫(yī)學(xué)上也被稱為超早產(chǎn)兒。

    龔曉明告訴《中國新聞周刊》,在孕20周到28周之間出生的胎兒,搶救的代價(jià)很大?!爸饕沁@個(gè)時(shí)候的胎兒的肺發(fā)育還不成熟,雖然流產(chǎn)下來可能會(huì)有生命跡象,但是如果不積極搶救,比如送進(jìn)早產(chǎn)兒暖箱、NICU,存活概率很低。”

    據(jù)賁曉明介紹,以孕28周為界限的說法已是20年前的觀點(diǎn)。隨著近些年新生兒科的發(fā)展,在接受積極、專業(yè)治療時(shí),23周以上、500克以上的胎兒,理論上存活率與長期生命質(zhì)量已經(jīng)比較樂觀。

    據(jù)中國新生兒協(xié)作網(wǎng)、國家兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒??坡?lián)盟今年8月發(fā)布的報(bào)告,一項(xiàng)納入10823例早產(chǎn)兒的統(tǒng)計(jì)分析顯示,隨著中國新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,極早產(chǎn)兒、極低出生體重早產(chǎn)兒存活率明顯提高:胎齡小于32周早產(chǎn)兒的總存活率為88%,出生體重低于1500克早產(chǎn)兒的總存活率為86%。經(jīng)過積極治療,出生體重為1000g~1500g的早產(chǎn)兒存活率已接近發(fā)達(dá)國家水平。

    但這種進(jìn)步在不同層次的醫(yī)院、不同經(jīng)濟(jì)實(shí)力的區(qū)域間存在差異。賁曉明說,如果醫(yī)院新生兒的救治能力很強(qiáng),以及相關(guān)的知識(shí)背景和技術(shù)水平都比較高,類似商丘事件中這樣的嬰兒,在北京、上海的大醫(yī)院,可能會(huì)積極治療。但囿于醫(yī)療資源、醫(yī)生水平的差異,不同的醫(yī)生對(duì)于這種胎兒是否值得治療,可能會(huì)做出不同的判斷。

    然而,賁曉明強(qiáng)調(diào),也不應(yīng)該用“馬后炮”式的事后推理,去設(shè)想“如果當(dāng)時(shí)積極救治,這個(gè)嬰兒就一點(diǎn)后遺癥都沒有”。在新生兒相關(guān)文獻(xiàn)中,早產(chǎn)兒的并發(fā)癥包括呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦損傷等。目前認(rèn)為,胎齡越小、體重越低,出現(xiàn)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大。商丘事件中的嬰兒出生時(shí)體重750g、胎齡25周(+5天),屬于超早產(chǎn)兒、超低體重兒。

    由于腦損傷和發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于存活的早產(chǎn)兒有顯著影響,因此是否需積極照護(hù)早產(chǎn)嬰兒依然存在著倫理爭(zhēng)議。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高,早產(chǎn)和超早產(chǎn)兒救治邊界在不斷擴(kuò)大,家庭的經(jīng)濟(jì)能力成為救治決策的重要考量。

    商丘市第一人民壓院相關(guān)負(fù)責(zé)人稱,醫(yī)院在一定程度上存在有誤判。攝影/本刊記者彭丹妮

    以25周、500克左右的胎兒為例,賁曉明說,要看有沒有其他并發(fā)癥,如果搶救順利的話,也許10萬元人民幣左右就能搞得定,但有可能100萬元也不一定能順利搶救下來。

    因?yàn)橹委煵粷M28周超早產(chǎn)兒的經(jīng)濟(jì)代價(jià)很高,龔曉明說,醫(yī)院會(huì)跟家屬交待,這種孩子存活機(jī)會(huì)很低,要不要搶救?如果家屬的答案是肯定的,那么孩子出生之后會(huì)被送到NICU。但不管怎樣,花了很多錢,孩子結(jié)局不好的可能性也是很大的。

    “我在婦產(chǎn)科的時(shí)候,經(jīng)常遇到28周之前流產(chǎn)、保胎失敗的,生下來大多數(shù)是有氣息的,有的也會(huì)哭。如果是通過試管懷上的家庭或家庭條件很不錯(cuò)的,便會(huì)去搏一下,有些也存活了下來,但大多數(shù)因?yàn)楹罄m(xù)的并發(fā)癥與費(fèi)用問題,還是不得不放棄?!苯K省某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生余璇說。

    超早產(chǎn)兒通常會(huì)有一點(diǎn)生命跡象,但是如果不去搶救、不進(jìn)NICU,基本上無法存活。龔曉明說,“那時(shí)候手里抱著一個(gè)在動(dòng)的孩子,但是又不搶救,是很為難的?!痹谟噼膹臉I(yè)經(jīng)歷中,“聽到孩子的哭聲,臨時(shí)改變主意想搶救的也大有人在?!?/p>

    丁某某在接受電視臺(tái)采訪時(shí)強(qiáng)調(diào):“醫(yī)生從來沒有告訴過我,孩子剖出來有可能是活的,如果有可能是活的,我肯定不會(huì)放棄。”張峰則向《中國新聞周刊》表示,當(dāng)他踩到靠近醫(yī)院門口那個(gè)下水道口井蓋,聽到嬰兒的聲音時(shí),“我一抹眼淚,啥都沒想,就直奔急診室?!?/p>

    但之后,支撐這個(gè)有腦癱、肺部感染等多種疾病的嬰兒活下去的,除了父母的愛與決心,還有漫長的救治與昂貴的醫(yī)療支出。張峰說,因?yàn)閶雰旱姆尾扛腥緡?yán)重,因此出生后有半年左右都不能自主呼吸,在NICU用了7個(gè)月左右的呼吸機(jī)等各種支持器械。“抵抗力很差,稍微有一點(diǎn)點(diǎn)病都承受不了?!?/p>

    從去年到現(xiàn)在,這名嬰兒的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)花了二三十萬元,不過自費(fèi)的部分只有“萬把塊錢”,大頭的治療費(fèi)用都由醫(yī)院承擔(dān)。9月3日,醫(yī)院通知他妻子說,剛剛把賬單銷掉了。

    張峰說,醫(yī)院也曾給他找了專家來評(píng)估,對(duì)方告訴他,他兒子的生命就像打游戲通關(guān),過了12關(guān),還有后面的24關(guān),搶救了以后,孩子結(jié)局也不一定有多好,也不一定活到多大。

    張峰說,他會(huì)一直堅(jiān)持對(duì)孩子進(jìn)行救治?!爱?dāng)時(shí)醫(yī)院勸放棄,我都沒舍得,現(xiàn)在到這個(gè)地步了,我會(huì)放棄嗎?那是我的孩子!”但當(dāng)問及他的經(jīng)濟(jì)條件是否允許堅(jiān)持下去時(shí),他說“說實(shí)話,我的經(jīng)濟(jì)條件也沒有多好。”張峰以前在商丘市及某南方城市打過工,一年多來,他沒有再出去工作,現(xiàn)在的花銷靠的是以前的積蓄。他還有一個(gè)6歲的女兒,一家人現(xiàn)在住在50多平方米的房子里。

    張峰說,這個(gè)馬上滿一歲的孩子現(xiàn)在體重才6.5千克,大腦有一部分停止了發(fā)育。就在他說這些的前一天,9月3日下午,孩子因?yàn)榘l(fā)燒,又轉(zhuǎn)到了重癥監(jiān)護(hù)室。

    (應(yīng)受訪者要求,文中張峰、余璇為化名))

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