應(yīng)用智能手機對2型糖尿病患者管理效果的系統(tǒng)評價

黃厚強 郭聲敏 陳佩云

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價應(yīng)用智能手機對2型糖尿病患者管理的效果。 方法 檢索PubMed、Cochrane、CINAL、JBI、Embase、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用智能手機對2型糖尿病患者血糖影響的隨機對照研究，檢索時限為建庫至2019年11月15日。通過文獻(xiàn)篩查、文獻(xiàn)質(zhì)量評價，應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整合。 結(jié)果 共納入19篇文獻(xiàn)，2376例患者。試驗組糖化血紅蛋白明顯低于對照組[MD（95%CI）：-0.54（-0.68，-0.40）]，患者生存質(zhì)量明顯高于對照組[MD（95%CI）：0.26（0.06，0.47）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。亞組結(jié)果顯示：干預(yù)時長3個月，兩組患者糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;試驗組干預(yù)6個月[MD（95%CI）：-0.42（-0.63，-0.22）]及10～12個月[MD（95%CI）：-0.63（-0.85，-0.41）]糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用智能手機對2型糖尿病患者血糖進(jìn)行自我管理能改善患者血糖控制效果，提升患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 智能手機;2型糖尿病;慢病管理;系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R318 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0154-07

[Abstract] Objective To systematic evaluate the effect of using smart phones on the management of patients with type 2 diabetes. Methods PubMed， Cochrane， CINAL， JBI， Embase， CBM， CNKI， Wanfang database， VIP database for randomized controlled studies were searched on the effect of smartphones on blood glucose in patients with type 2 diabetes， and the search time limit was from the construction of the database to November 15， 2019. Through literature screening and literature quality evaluation， RevMan 5.3 software was used for data integration. Results A total of 19 articles and 2376 patients were included. Glycated hemoglobin in the test group was significantly lower than that in the control group （MD[95%CI]：-0.54[-0.68，-0.40]）， while the patient′s quality of life was significantly higher than the control group（MD[95%CI]：0.26[0.06，0.47]）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The results of the subgroups showed that the after three months of intervention， and the difference between the two groups of glycosylated hemoglobin was not statistically significant （P > 0.05）; the glycosylated hemoglobin of experimental group after intervention for six months （MD[95%CI]：-0.42[-0.63，-0.22]） and 10 to 12 months （MD[95%CI]：-0.63[-0.85，-0.41]） were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The smartphone-based management for patients with type 2 diabetes can improve the management effect of glycosylated hemoglobin and the quality of life.

[Key words] Smartphone; Type 2 diabetic patients; Chronic disease management; Meta-analysis

2型糖尿病是以胰島素抵抗和β細(xì)胞受損為特征的一種慢性疾病，可導(dǎo)致心臟病、卒中等其他疾病發(fā)生[1]。據(jù)2014年WHO報告顯示[2]，全世界糖尿病患者約4.22億人，其中2型糖尿病占比高達(dá)90%。2型糖尿病的治療關(guān)鍵是有效控制糖化血紅蛋白含量。研究顯示[3]，良好的自我管理可改善糖尿病患者的健康結(jié)局指標(biāo)。近年來，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的普及，手機作為智能終端應(yīng)用于2型糖尿病患者自我管理受到更多重視，但目前的相關(guān)研究存在樣本量較小、研究結(jié)論不統(tǒng)一等問題。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)評價的方式評價智能手機終端對2型糖尿病患者管理的影響，以期為臨床開展2型糖尿病血糖管理提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型：隨機對照試驗;②研究對象：診斷為2型糖尿病;③干預(yù)措施：試驗組采用智能手機App或短信干預(yù)，對照組采用常規(guī)干預(yù)或空白對照;④結(jié)局指標(biāo)：糖化血紅蛋白、生活質(zhì)量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整;②評價為C的低質(zhì)量研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略及數(shù)據(jù)提取

檢索各電子數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年11月15日。中文數(shù)據(jù)庫中以“手機”“智能手機”“電話”“糖尿病”“2型糖尿病”為關(guān)鍵詞，分別在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中進(jìn)行檢索。英文以“Mobile Phone”“Cell Phone”“Smart Phone”“phone”“Microphone”“Type 2 Diabetes”“T2DM”“Diabetes”在PubMed、Cochrane、CINAL、JBI、Embase中檢索。研究者依照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表格對納入的研究資料進(jìn)行提取，包括作者姓名、干預(yù)時長、樣本量大小、干預(yù)內(nèi)容、研究結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT質(zhì)量評價方法[4-5]。2名研究人員各自獨立的完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，再對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行討論。有爭議的條目取得一致共識后，形成最終結(jié)果，若存在分歧且無法取得共識，咨詢第3名研究人員。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）及95%CI描述。通過χ2檢驗確定是否存在異質(zhì)性，采用漏斗圖評估研究的發(fā)表偏倚。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩查結(jié)果

初檢出文獻(xiàn)1470篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，共540篇。閱讀題目與摘要后排除371篇;進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等不符合研究，最終納入19篇文獻(xiàn)[6-24]，共2376例患者。見圖1。

2.2 納入研究基本特征

共納入19篇文獻(xiàn)[6-24]，其中18篇英文文獻(xiàn)[6-23]，1篇中文文獻(xiàn)[24]。納入文獻(xiàn)均報告干預(yù)時長，試驗組采用智能手機下載相關(guān)糖尿病管理APP或采用智能手機發(fā)送短信進(jìn)行干預(yù)，對照組采用常規(guī)管理。所有納入文獻(xiàn)將糖化血紅蛋白含量作為主要的結(jié)局指標(biāo)，生存質(zhì)量評價在不同研究中的評價工具不同。見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

19篇研究[6-24]質(zhì)量評價為B級，提示納入研究的總體質(zhì)量尚可。見圖2～3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組患者糖化血紅蛋白meta分析

對納入的19篇[6-24]文獻(xiàn)進(jìn)行糖化血紅蛋白meta整合，異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2 = 35%。兩組患者糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD（95%CI）：-0.54（-0.68，-0.40），P < 0.05]。見圖4。

2.4.2 亞組分析-糖化血紅蛋白

由于納入本研究的文獻(xiàn)干預(yù)時長不完全相同，因此依據(jù)干預(yù)時長對兩組患者糖化血紅蛋白進(jìn)行亞組分析。

2.4.2.1 干預(yù)3個月 ?共納入3篇[17，21-22]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗顯示I2 = 0%。兩組患者糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD（95%CI）：-0.43（-0.74，-0.11），P > 0.05]。見圖5。

2.4.2.2 干預(yù)6個月 ?共納入6篇[6，8，10-11，14-15]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗顯示I2 = 0%。兩組患者糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD（95%CI）：-0.42（-0.63，-0.22），P < 0.05]。見圖6。

2.4.2.3 干預(yù)10～12個月 ?共納入10篇[7，9，12-13，16，18-20，23-24]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗顯示I2 = 55%。兩組患者糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD（95%CI）：-0.63（-0.85，-0.41），P < 0.05]。見圖7?？紤]結(jié)果存在中度異質(zhì)性（I2 = 55%），因此逐一去除納入研究敏感性分析，結(jié)果與初始合并效應(yīng)方向相同，干預(yù)后試驗組糖化血紅蛋白量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4.2 兩組患者生存質(zhì)量meta分析

共納入3篇[7-8，22]文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2 = 0%。試驗組生存質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD（95%CI）：0.26（0.06，0.47），P < 0.05]。見圖8。

2.5 納入研究發(fā)表偏倚評價

采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，發(fā)現(xiàn)存在明顯不對稱分布，存在發(fā)表偏倚。見圖9。

3 討論

3.1 納入研究質(zhì)量

納入19篇[6-24]文獻(xiàn)質(zhì)量評價皆為B級。在納入文獻(xiàn)中15篇[6-11，13-17，19-21，24]詳細(xì)描述了隨機分組方法;3篇[6，14，19]文獻(xiàn)介紹了研究的分配隱藏方法及盲法的使用，10篇[6-7，10，14，17，19-21，23-24]文獻(xiàn)介紹了病例的退出、失訪及在數(shù)據(jù)分析中采用的統(tǒng)計學(xué)處理方法。納入研究整體尚可，但依然存在隨機方法、分配隱藏、盲法未詳細(xì)描述的問題。

3.2 Meta分析結(jié)果

3.2.1 糖化血紅蛋白

2型糖尿病管理的主要目標(biāo)是控制糖化血紅蛋白含量，相關(guān)研究顯示自我管理對2型糖尿病血糖管理有效[25-27]。在我國由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，2型糖尿病血糖控制效果往往不盡人意。截至2019年6月，中國網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.54億人，手機上網(wǎng)比例超過98.3%[28]，因此研究應(yīng)用手機對2型糖尿病血糖管理具有十分重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用智能手機對患者進(jìn)行血糖管理相較于常規(guī)管理方式而言，能夠提升2型糖尿病患者血糖管理水平，降低糖化血紅蛋白含量。分析原因，考慮應(yīng)用智能手機對2型糖尿病進(jìn)行管理，各個研究的管理內(nèi)容均為飲食、鍛煉、血糖、用藥監(jiān)測等內(nèi)容，管理內(nèi)容具有針對性;其次基于智能手機平臺規(guī)律的督促、指導(dǎo)患者，顯著加強了2型糖尿病患者的依從性[29-30];另外智能手機平臺實時將患者問題匯報給醫(yī)護(hù)人員能夠更加方便快捷的處理問題，提高了患者對自身健康狀況的重視程度，促使其建立良好的生活方式。本研究考慮干預(yù)時長差異可能對研究結(jié)果有影響對其進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，干預(yù)3、6、10～12個月均能有效降低血糖含量。這可能是由于納入的研究中均含有監(jiān)測、反饋、互動功能有關(guān)，可以及時的處理發(fā)現(xiàn)的問題;研究認(rèn)為監(jiān)測、反饋調(diào)節(jié)是自我管理中最核心的內(nèi)容[31-32]。但目前的研究皆從結(jié)果層面進(jìn)行討論，沒有相關(guān)的理論作為血糖改善的依據(jù);同時，納入本研究的相關(guān)文獻(xiàn)干預(yù)內(nèi)容表現(xiàn)形式存在部分臨床異質(zhì)性如短信或APP，沒有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方式及內(nèi)容，期待以后的研究中能夠進(jìn)一步明確。

3.2.2 生存質(zhì)量

生存質(zhì)量是個體生理、心理、社會功能3個方面的狀態(tài)評估。本研究顯示，試驗組患者生存質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）?？赡苁怯捎谏尜|(zhì)量與自我管理高度相關(guān)，智能手機干預(yù)顯著提升2型糖尿病患者依從性，提高自我管理能力以此增強患者自我效能，又顯著提高患者自信。因此，患者焦慮、抑郁情緒得到控制，生存質(zhì)量得到提高[33]。

4 結(jié)論

綜上，現(xiàn)有證據(jù)支持使用智能手機對2型糖尿病患者進(jìn)行自我管理能夠降低血糖水平，提升患者生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Barry M，Brenner，Mark E，et al. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy [J]. N Engl J Med，2001，345（12）：861-869.

[2] ?World Health Organization，2016. Global Report on Diabetes. http：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/.

[3] ?Shrivastava SR，Shrivastava PS，Ramasamy J. Role of self- care in management of diabetes mellitus [J]. J Diabetes Metab Disord，2013，12（1）：11-15.

[4] ?徐俊峰，安妮，周為文，等.《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的干預(yù)類系統(tǒng)評價/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（5）：605-611.

[5] ?Higgins JPT，Altman DG，Gotzsche PC，et al. The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias in randomized trials [J]. BMJ，2011，343（2）：d5928-d5928.

[6] ?Agboola S，Jethwani K，Lopez L，et al. Text to Move：A Randomized Controlled Trial of a Text-Messaging Program to Improve Physical Activity Behaviors in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus [J]. J Med Internet Res，2016，18（11）：e307.

[7] ?Anzaldo-Campos MC，Contreras S，Vargas-Ojeda A，et al. Dulce Wireless Tijuana：A Randomized Control Trial Evaluating the Impact of Project Dulce and Short-Term Mobile Technology on Glycemic Control in a Family Medicine Clinic in Northern Mexico [J]. Diabetes Technol Ther，2016，18（4）：240-251.

[8] ?Arora S，Peters AL，Burner E，et al. Trial to Examine Text Message-Based mHealth in Emergency Department Patients With Diabetes（TExT-MED）：A Randomized Controlled Trial [J]. Ann Emerg Mede，2014，63（6）：745-754.

[9] ?Fang R，Deng X. Electronic messaging intervention for management of cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus：A randomised controlled trial [J]. J Clin Nurs，2018，27（3/4）：612-620.

[10] ?Fortmann AL，Gallo LC，Garcia MI，et al. Dulce Digital：an mHealth SMS-based intervention improves glycemic control in Hispanics with type 2 diabetes [J]. Diabetes Care，2017，40（10）：1349-1355.

[11] ?Goodarzi M，Ebrahimzadeh I，Rabi A，et al. Impact of distance education via mobile phone text messaging on knowledge，attitude，practice and self efficacy of patients with type 2 diabetes mellitus in Iran [J]. J Diabetes，2012， 11（1）：10.

[12] ?Islam SMS，Niessen LW，F(xiàn)errari U，et al. Effects of mobile phone SMS to improve glycemic control among patients with type 2 diabetes in Bangladesh：a prospective，parallel-group，randomized controlled trial [J]. Diabetes Care，2015，38（8）：112-113.

[13] ?Kim HS. A randomized controlled trial of a nurse short-message service by cellular phone for people with diabetes [J]. Int J Nurs Stud，2007，44（5）：687-692.

[14] ?Kleinman NJ，Shah A，Shah S，et al. Improved medication adherence and frequency of blood glucose self-testing using an health platform versus usual care in a multisite randomized clinical trial among people with type 2 diabetes in India [J]. Telemed JE Health，2017，23（9）：733-740.

[15] ?Lim S，Kang SM，Kim KM，et al. Multifactorial intervention in diabetes care using real time monitoring and tailored feedback in type 2 diabetes [J]. Acta Diabetol，2016， 53（2）：189-198.

[16] ?Orsama AL，Lhteenmki J，Harno K，et al. Active Assistance Technology Reduces Glycosylated Hemoglobin and Weight in Individuals With Type 2 Diabetes：Results of a Theory-Based Randomized Trial [J]. Diabetes Technol Ther，2013，15（8）：662-669.

[17] ?Peimani M，Rambod C，Omidvar M，et al. Effectiveness of short message service-based intervention（SMS）on self-care in type 2 diabetes：A feasibility study [J]. Prim Care Diabetes，2016，10（4）：251-258.

[18] ?Quinn CC，Clough SS，Minor JM，et al. WellDoc mobile diabetes management randomized controlled trial：change in clinical and behavioral outcomes and patient and physician satisfaction [J]. Diabetes Technol Ther，2008， 10（3）：160-168.

[19] ?Tamban C，Isip-Tan IT，Jimeno C. Use of short message services（sms）for the management of type 2 diabetes mellitus： a randomized controlled trial [J]. JAFES，2017， 28（2）：143.

[20] ?Torbjrnsen A，Jenum AK，Smstuen MC，et al. A Low-Intensity Mobile Health Intervention With and Without Health Counseling for Persons With Type 2 Diabetes，Part 1：Baseline and Short-Term Results From a Randomized Controlled Trial in the Norwegian Part of Renewing Health [J]. JMIR Mhealth Uhealth，2014，11：2（4）：e52.

[21] ?Waki K，F(xiàn)ujita H，Uchimura Y，et al. DialBetics：a novel smartphone-based self-management support system for type 2 diabetes patients [J]. J Diabetes Sci，2016，8（2）：209-215.

[22] ?Wongrochananan S，Tuicomepee A，Buranarach M，et al. The effectiveness of interactive multi-modality intervention on self-management support of type 2 diabetic patients in Thailand：a cluster-randomized controlled trial [J]. Int J Diabetes Dev Ctries，2015，35（2）：230-236.

[23] ?Yoo HJ，Park MS，Kim TN，et al. A ubiquitous chronic disease care system using cellular phones and the internet [J]. Diabetes Med，2009，26（6），628-635.

[24] ?喬娟，郝彥斐，燕增奎.基于智能手機的青中年2型糖尿病患者健康管理的效果觀察[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35（12）：89-91.

[25] ?孫曉敏，汪虹，許方蕾，等.個性化健康教育對2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果的影響[J].中國護(hù)理管理，2015，15（2）：179-182.

[26] ?高希震，蔣丹瑪，陳碧華，等.基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在家庭病床2型糖尿病患者綜合管理中的應(yīng)用概述[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（15）：174-176.

[27] ?榮蓉，孫斐.電子信息化在糖尿病患者規(guī)范使用胰島素中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（2）：237-239.

[28] ?CNNIC互聯(lián)網(wǎng)研究.第43次CNNIC中國互聯(lián)網(wǎng)報告發(fā)布[J].中國廣播，2019（4）：48.

[29] ?喬娟，郝彥斐，燕增奎.基于智能手機的青中年2型糖尿病患者健康管理的效果觀察[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014（12）：89-91.

[30] ?姚林華，溫曉紅，王菲菲，等.微信聯(lián)合常規(guī)治療對糖尿病患者幽門螺桿菌根除效果及血糖控制的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（20）：112-115.

[31] ?梁柳楨，閔珊，羅敏娟，等.互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合中醫(yī)特色慢病管理對2型糖尿病患者血糖的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（2）：187-190.

[32] ?李瑩，譚進(jìn)，鐘代笛，等.中國糖尿病自主管理應(yīng)用程序現(xiàn)狀分析[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2016，35（3）：283-289.

[33] ?Jonkman NH，Schuurmans MJ，Groenwold RHH，et al. Identifying components of self-management interventions that improve health-related quality of life in chronically ill patients：systematic review and meta-regression analysis [J]. Patient Educ Couns，2016，99（7）：1087-1098.

（收稿日期：2019-12-13）