系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣治療早期肺癌的效果及安全性

秦大磊 陳亮 耿玉六

[摘要] 目的 分析早期肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效以及并發(fā)癥。 方法 選取2016年8月—2019年10月在皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院心胸外科就診并進(jìn)行手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者資料80例，根據(jù)是否進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣分為研究組（系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣）和對照組（常規(guī)手術(shù)），每組各40例。對患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、安全性指標(biāo)。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組切口長度、術(shù)中出血、引流管拔除時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且有益于改善患者預(yù)后情況，值得臨床運(yùn)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 早期;肺癌;系統(tǒng)性;淋巴結(jié)清掃術(shù);取樣;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R734.205 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（b）-0099-04

[Objective] To analyze the effect and complications of systemic lymphadenectomy for early lung cancer. Methods The data of 80 patients with early stage non-small cell lung cancer who were treated in the Department of Cardiothoracic Surgery， General Hospital of Wanbei Coal and Power Group from August 2016 to October 2019 were selected， they were divided into research group （systemic lymph node cleaning and sampling） and control group （normal operation） according to whether the systematic lymph node cleaning and sampling was， with 40 cases in each group. The clinical data of the patients were analyzed retrospectively， and the perioperative indexes and safety indexes of the two groups were compared. Results The operation time and hospitalization time of the research group were longer than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant differences in incision length， intraoperative bleeding and drainage tube removal time between the two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Systematic lymph node dissection and sampling will not increase the incidence of postoperative complications， and it is beneficial to improve the prognosis of patients， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Early stage; Lung cancer; Systemic; Lymphadenectomy; Sampling; Complications

肺癌是發(fā)病率和死亡率均很高的惡性腫瘤之一，晚期肺癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而其途徑多見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。隨著現(xiàn)代生活環(huán)境的變化以及生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)生率和死亡率都呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢[2]，臨床上將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌最常見，占肺癌發(fā)生率的80%，其主要包括鱗癌和腺癌等，發(fā)病率和死亡率都比較高，占據(jù)腫瘤死因首位[3]。有研究證實(shí)[4]，早診斷、早治療可有效降低死亡率，挽救肺癌患者的生命。目前臨床上對于早期肺癌首選手術(shù)治療，通過肺葉切除或全肺切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，可以有效治療早期肺癌，降低復(fù)發(fā)和死亡率[5]。淋巴結(jié)取樣還可以更準(zhǔn)確地判定癌癥病理分期，為后續(xù)輔助治療提供重要依據(jù)[6]。但仍有爭議指出[7]，聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣可能增加并發(fā)癥發(fā)生，且無明確依據(jù)證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)增加肺癌患者的死亡率，所以為了降低手術(shù)創(chuàng)傷，根治手術(shù)過程中可不需要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣。為此筆者結(jié)合實(shí)際與理論，對系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣的并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)局展開研究，為早期肺癌治療提供重要依據(jù)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2019年10月在皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心胸外科就診并進(jìn)行手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[8]中關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理組織學(xué)確診;②腫瘤大小≤3.0 cm，癌癥分期Ⅰ～Ⅱ期;③患者臨床病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小細(xì)胞肺癌;②合并其他重大疾病或感染性疾病者;③并發(fā)其他類型惡性腫瘤者;④存在手術(shù)禁忌證;⑤既往精神病史，語言、溝通障礙者;⑥患者術(shù)前進(jìn)行放、化療等輔助治療。根據(jù)是否進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃分為研究組（系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣組）和對照組（常規(guī)手術(shù)組），每組40例。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。研究組男26例，女14例;年齡32～70歲，平均（56.3±12.5）歲;病程5～18個(gè)月，平均（12.5±2.5）個(gè)月;體重指數(shù)（23.1±2.5）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期13例;腫瘤類型：鱗癌29例，腺癌7例，其他4例。對照組男23例，女17例;年齡35～70歲，平均（57.4±11.9）歲;病程6～18個(gè)月，平均（13.1±2.4）個(gè)月;體重指數(shù)（22.8±2.7）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期11例;腫瘤類型：鱗癌28例，腺癌9例，其他3例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)取得所有患者及家屬的知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查以及術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)均由我院同一批經(jīng)驗(yàn)豐富且技術(shù)熟練的心胸外科醫(yī)生進(jìn)行，對照組給予常規(guī)肺葉切除或全肺切除術(shù)，手術(shù)過程給予生命體征監(jiān)測、氣管插管和全身麻醉，患者取仰臥位，術(shù)中完整切除腫瘤病變肺葉，僅對患者肺門處以及高度懷疑腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，且盡可能最大限度地保留健康肺組織。研究組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣，根據(jù)淋巴結(jié)分組進(jìn)行完全清掃時(shí)包括右側(cè)2、4、7、8、9、10區(qū)，左側(cè)4、5、6、7、8、9、10區(qū)，將各組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織逐一清掃干凈，同時(shí)取樣、標(biāo)記并送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、安全性指標(biāo)。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間;安全性指標(biāo)包括術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，總發(fā)生率=總并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組切口長度、術(shù)中出血、引流拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

肺癌是來源于支氣管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，是全球最常見的惡性腫瘤之一。相關(guān)研究報(bào)道[9-10]，我國肺癌死亡率較高的原因主要是因?yàn)榛颊呷狈皶r(shí)有效地診斷、治療，早期肺癌癥狀不明顯導(dǎo)致患者確診時(shí)已是中、晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。而晚期肺癌?？上蚋巍⒛X、胰、腎上腺以及骨骼系統(tǒng)等發(fā)生轉(zhuǎn)移[11]，嚴(yán)重威脅患者生命。大量研究證實(shí)[12-14]，肺癌早期時(shí)通過肺葉切除或全肺切除術(shù)根治效果較好，能夠延長患者生存期，降低死亡率。目前臨床上對于早期肺癌可以通過X線檢查、CT等發(fā)現(xiàn)肺部異常變化，或通過檢測血清學(xué)指標(biāo)（如癌胚抗原、鱗癌特異性抗原、糖類抗原等）發(fā)現(xiàn)[15]。早期肺癌首選手術(shù)治療，通常采用肺葉切除或全肺切除術(shù)，手術(shù)根治率高，治療前瞻性良好[16]。手術(shù)過程中聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣指對腫瘤所在肺葉一側(cè)縱膈的解剖學(xué)標(biāo)志之間所有縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并且取樣明確患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。而關(guān)于是否需要聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣還存在一定的爭議。一方面認(rèn)為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃增大了創(chuàng)傷性，使得各項(xiàng)并發(fā)癥增多，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者的生存無明顯關(guān)聯(lián)。另一方面認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)中聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和采樣有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[17]，改善患者預(yù)后情況。

本研究結(jié)果顯示，除了研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于對照組之外，兩組其他圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示在進(jìn)行根治手術(shù)治療時(shí)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣雖然手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間有所延長，但并沒有顯著增大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。肺癌較容易通過肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺門以及縱膈淋巴結(jié)，從而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以發(fā)現(xiàn)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而更加準(zhǔn)確地診斷肺癌患者的腫瘤分期，同時(shí)還可以徹底清除隱藏在淋巴結(jié)周圍脂肪組織中的微小轉(zhuǎn)移，對改善患者預(yù)后和提高存活率都具有重要意義。而目前對此手術(shù)爭議的焦點(diǎn)在于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對患者生存率的影響，此研究結(jié)果證實(shí)了手術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣的安全性可靠。參照敬濤等[18]的研究也顯示，進(jìn)行根治手術(shù)治療時(shí)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對患者圍術(shù)期情況影響意義不大，且安全性較高。敬濤等[19]、Zhong等[20]的研究結(jié)果還指出，聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可明顯降低患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而降低死亡率，延長患者生存期。既往臨床上主要通過影像學(xué)檢查來判斷胸部腫瘤的分期，但有研究指出[21]影像學(xué)檢查往往難以準(zhǔn)確判斷較早期的肺癌分期，最常用的影像學(xué)手段為CT平掃及增強(qiáng)，而診斷肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多以是否存在淋巴結(jié)增大來判定，>1 cm的淋巴結(jié)則高度考慮陽性可能性，該方式具有一定的誤差性，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃通常可以將肺門、縱膈、肺葉內(nèi)的淋巴結(jié)和周圍脂肪組織完全清除，防止淋巴結(jié)漏診可能，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[22]。術(shù)后取樣病理學(xué)分期是最直接可靠的依據(jù)，但目前醫(yī)學(xué)上所有關(guān)于術(shù)前淋巴結(jié)判定的方式都尚未達(dá)到術(shù)后病理學(xué)分期的標(biāo)準(zhǔn)程度。因此，術(shù)后取樣進(jìn)行病理學(xué)檢測可以更準(zhǔn)確的分析肺癌的TNM分期，為術(shù)后輔助治療提供重要依據(jù)[23]。

綜上所述，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和取樣并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且對于降低早期肺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也具有一定的作用，有益于改善患者預(yù)后情況，值得臨床運(yùn)用推廣。

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（收稿日期：2020-02-26）