急性壞死性胰腺炎1 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁仁明

（常熟琴湖惠民老年病醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種臨床較為常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床按照病情嚴(yán)重程度將其分為輕癥AP（MAP）、中度AP（MSAP）和重癥AP（SAP）三種類型，其中SAP 患者具有較高的病死風(fēng)險(xiǎn)，已成為嚴(yán)重危及我國(guó)人民健康和生命的重大疾病之一[1]。而經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，SAP 的發(fā)生與AP 患者病情評(píng)估不準(zhǔn)確，治療方案不當(dāng)有著密切的聯(lián)系，因此早期識(shí)別SAP 并給予相應(yīng)干預(yù)有助于降低患者的死亡率，改善其預(yù)后情況[2-3]。既往通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查雖能得出明確的診斷結(jié)果，但耗時(shí)長(zhǎng)易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，因此尋找更為快速、準(zhǔn)確的診斷方式十分重要[4]。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各類影像學(xué)檢查被廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎定性診斷中，其中以彩色多普勒超聲應(yīng)用效果尤為突出，為疾病的診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)[5]。本研究就我院2022 年12 月收治的1 例急性壞死性胰腺炎進(jìn)行資料分析并回顧文獻(xiàn)，重點(diǎn)觀察其超聲特征，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該病的診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，67 歲，因“腹痛3 天”于2022 年12 月13 日收住入院?；颊? 天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴有噴射樣嘔吐1 次，嘔吐物為宿食，有明顯酸臭味，當(dāng)時(shí)至常熟市第二人民醫(yī)院急診就診，查彩超無明顯異常，血常規(guī)：白細(xì)胞14.1×109/L，中性粒細(xì)胞94.2%，C-反應(yīng)蛋白10.9 mg/L。門診診斷為“急性胃腸炎”，予以左氧氟沙星+屈他維林靜脈輸液治療，近兩日疼痛未有好轉(zhuǎn)，遂至我院就診。

1.2 入院后檢查

病程中患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，有少許胸悶心悸，未有排便，小便正常。既往無特殊。查體：T 37.5 ℃，P 120 次/分，R 19 次/分，BP 124/84 mmHg，神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大充血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界無擴(kuò)大，心率120 次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，無胃腸蠕動(dòng)波，右上腹及左腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，上腹部可觸及可疑包塊，腹柔軟，上腹部有壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力正常，肌張力不亢進(jìn)，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射無。入本院后查C-反應(yīng)蛋白：152.3 mg/L ↑，白細(xì)胞：11.63×109/L ↑，超敏C-反應(yīng)蛋白：＞5.00 mg/L ↑，淋巴細(xì)胞百分比：5.10%↓，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.59×109/L ↓，中性粒細(xì)胞百分比：88.00%↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.24×109/L ↑。a1-抗胰蛋白酶：4.39 g/L ↑，白蛋白：27.3 g/L ↓，高密度脂蛋白：0.7 mmo1/L ↓，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：69 U/L ↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：65 U/L ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶：58 U/L ↑，肌酐：34.00 umo1/L ↓，肌酸激酶：205 U/L ↑，尿酸：120 umo1/L ↓，葡萄糖：11.4 mmo1/L ↑，羥丁酸脫氫酶：594 U/L ↑，乳酸脫氫酶：736 U/L ↑，載脂蛋白A1：0.57 g/L ↓，直接膽紅素：9.5 umol/L ↑，總膽紅素：21.6 umo1/L ↑，總蛋白：45.7 g/L ↓。胃1+胃2+胃泌素17 檢查（2022-12-14）：胃泌素17 ＞40 pmol/L ↑。尿常規(guī)及尿沉渣（2022-12-14）：白細(xì)胞（渣）19.4/u ↑，尿比重1.030 ↑，透明管型（渣）1.2/uL ↑，血沉（2022-12-14）52 mm/h ↑。

全腹部CT 平掃及增強(qiáng)顯示：胰腺腫大，其內(nèi)可見水樣無強(qiáng)化低密度影，較大寬徑位于胰頭部，約6.7 cm；另可見頭、體、尾部少量均勻強(qiáng)化的胰腺組織；胰腺周圍脂肪間隙可見少許絮狀滲出影；左側(cè)腎前筋膜增厚；肝、脾周圍可見積液；肝內(nèi)見小類圓形無強(qiáng)化低密度影?？紤]急性壞死型胰腺炎和肝多發(fā)囊腫，伴腹盆腔內(nèi)少量積液，胸腔少量積液。腹平片提示：不完全性腸梗阻。

本例患者入院前外院彩超未發(fā)現(xiàn)異常，入院后查彩超顯示胰腺局限性增大，形態(tài)飽滿，邊緣欠光整，呈斷續(xù)狀，邊界不清楚，胰腺內(nèi)部回聲明顯減低似無回聲暗區(qū)，主胰管顯示不清，伴有胰腺周圍積液，胰腺后方血管顯示不清。胃腔稍脹氣，部分腸腔蠕動(dòng)較活躍，部分小腸壁稍增厚，厚度約2.4 mm，腸腔內(nèi)未見明顯腫塊及積液聲像圖。部分腸間隙內(nèi)見少量游離液性暗區(qū)。B 超提示：急性出血壞死型胰腺炎首先考慮；中上腹混合回聲團(tuán)塊（考慮來源于腸道，不排除腸套疊可能）；肝囊腫；膽囊切除術(shù)后，膽總管擴(kuò)張；腹水。

2 診療過程

在我院予以頭孢他啶、左氧氟沙星、替硝唑等抗炎、屈他維林解痙止痛等治療，并立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。至上級(jí)醫(yī)院后，經(jīng)臨床評(píng)估后立即手術(shù)，剝除胰腺被膜和清除壞死的胰腺實(shí)質(zhì)，清除胰腺周圍的壞死物質(zhì)及富含胰酶和毒素的滲出液，胰周置引流管灌洗負(fù)壓吸引。術(shù)后采用綜合療法，包括抗休克、抗感染、胃腸減壓，靜脈輸液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心肺功能及水、電解質(zhì)、酸堿平衡。術(shù)后6 周出院，截至2023 年6 月隨訪患者一般情況尚可。

3 討論

目前，AP 是臨床發(fā)病率較高的急腹癥之一，其致病因素較多，患病者多以發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、胰腺組織水腫、出血等癥狀為主要表現(xiàn)[6]。目前，臨床根據(jù)病情嚴(yán)重程度將AP 分為輕癥、中癥和重癥三種類型，其中輕癥患者病情多呈自限性，預(yù)后情況普遍良好，而中、重癥患者容易誘發(fā)胰腺組織壞死，伴有明顯的感染癥狀，并且隨著病情的發(fā)展易引發(fā)休克或多器官功能衰竭，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。據(jù)報(bào)道，發(fā)生胰腺感染壞死的AP 患者其致死率可高達(dá)50%，因此及早并準(zhǔn)確地診斷及評(píng)估患者的病情程度，采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)保障患者生命安全，改善其預(yù)后情況有重要意義[9]。

近年來，各種影像學(xué)診斷已廣泛應(yīng)用于胰腺炎篩查診斷中并發(fā)揮較理想的診斷作用，其中常規(guī)CT 檢查主要通過X 線照射掃描獲取人體各組織的CT 值，配合強(qiáng)大的后期圖像處理功能，獲取清晰的圖像，對(duì)于胰腺炎的診斷主要為有不同程度的胰腺體積局限性或彌漫性增大，胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯者，還有胰周積液，腎周筋膜增厚，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化[10]。但CT 存在輻射，并且在檢查過程中受吞咽、呼吸、大血管搏動(dòng)等生理運(yùn)動(dòng)影響可能導(dǎo)致圖像變形失真；故臨床未把CT 作為胰腺炎診斷的首選檢查方式[11]。彩色多普勒超聲是目前臨床廣泛的應(yīng)用的一種新型超聲檢查技術(shù)，其工作原理是在高清晰度的黑白B 超基礎(chǔ)上引入彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行的工作，可以形成彩色多普勒超聲血流圖像，既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，又同時(shí)提供了血流動(dòng)力學(xué)的豐富信息[12]；相比CT，超聲具有快速、方便、經(jīng)濟(jì)、無輻射、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)。張洋等[6]在其研究中明確提出超聲能夠比較清楚地觀察胰腺炎實(shí)質(zhì)回聲改變、胰腺腫大、被膜模糊及腹腔積液的現(xiàn)象，在急性胰腺炎患者的診斷、治療中能夠發(fā)揮出良好的效果。徐良志等[11]在其研究中觀察手術(shù)病理與彩超診斷急性胰腺炎的一致性，結(jié)果顯示，急性胰腺炎的超聲表現(xiàn)為局限性腫大、彌漫性腫大，其中局限性腫大表現(xiàn)為橢圓狀，胰腺?gòu)浡阅[大表現(xiàn)為粗條狀，急性水腫型胰腺炎者胰腺實(shí)質(zhì)無回聲或者低回聲，在胰腺邊緣可見清晰輪廓，少數(shù)患者胰腺周圍存在液性暗區(qū)。對(duì)于急性壞死型胰腺炎者，胰腺可見形態(tài)不規(guī)則，伴隨體積增大，其實(shí)質(zhì)部位可見低回聲，后方回聲出現(xiàn)明顯增強(qiáng)，盆腔中探查可見積液。因急性胰腺炎累及周圍血管，使得血管壁周圍出現(xiàn)低回聲，血流速度下降，胰十二指腸下動(dòng)脈的血流速度是0.14～0.37 m/s，平均（0.24±0.04）m/s。而本例患者入院時(shí)彩超未發(fā)現(xiàn)異常，入院后查彩超顯示中上腹混合回聲團(tuán)塊。本文分析在急性胰腺炎的發(fā)病早期，胰腺可能沒有形態(tài)、大小及回聲的改變，此外，腸管積氣、腸麻痹時(shí)也會(huì)影響超聲觀察的分辨率，故容易引起誤診、漏診，在遇到類似情況時(shí)可結(jié)合其他檢查，排除干擾。

總結(jié)急性胰腺炎病人的超聲聲像圖表現(xiàn)為：①胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃?，可失去正常形態(tài)，輪廓不清。②內(nèi)回聲減低，呈彌漫分布的弱點(diǎn)狀，中間有強(qiáng)弱不均、形態(tài)不整、邊界不清的片狀回聲。③多伴胰腺區(qū)胃腸氣體增多，以胰頭區(qū)更甚，使探查更為困難。而急性胰腺炎又分水腫型和壞死型，前者主要病理表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)充血、水腫，病變較輕，較常見。而壞死型急性胰腺炎的病情較重，病理表現(xiàn)為大量胰腺腺泡、脂肪、血管壞死，伴周圍大量血性滲出液，死亡率高，較少見。而對(duì)于急性壞死型胰腺炎的超聲鑒別要點(diǎn)包括：①胰腺輪廓擴(kuò)大呈桑蠶征；②回聲不均勻，增強(qiáng)或減弱；③周圍見低回聲帶；④可伴有腹腔、胸腔、盆腔的積液。值得注意的是雖然胰腺增大是診斷急性壞死型胰腺炎的特異性表現(xiàn)之一，但是當(dāng)早期、壞死程度較輕時(shí)，或肥胖和腸腔脹氣時(shí)，可出現(xiàn)不明顯的胰腺增大。主要機(jī)制為胰腺實(shí)質(zhì)的壞死，常并發(fā)脂肪壞死和炎癥改變，當(dāng)胰液外溢會(huì)產(chǎn)生胸腹水。另有文獻(xiàn)報(bào)道，急性壞死型胰腺炎在發(fā)病4～6 周會(huì)在胰內(nèi)和（或）胰外發(fā)生出血假性囊腫，感染后可形成胰腺膿腫[13]。

綜上所述，超聲檢查在急性壞死性胰腺炎診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅具有操作簡(jiǎn)單、安全快速等優(yōu)勢(shì)，也可獲得較準(zhǔn)確的診斷信息。