端掉胃癌的“初生地”

受訪專(zhuān)家

陳衛(wèi)衡

主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，消化科主任。30余年來(lái)一直從事消化系統(tǒng)疾病的臨床工作與基礎(chǔ)研究。發(fā)表專(zhuān)業(yè)論文百余篇，主編專(zhuān)業(yè)論著多部，如《新編臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)答叢書(shū)消化系統(tǒng)疾病》 《整合肝腸病學(xué)-肝腸對(duì)話》等。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)常委兼秘書(shū)長(zhǎng)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)消化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及消化內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、世界衛(wèi)生組織 ICD 11 專(zhuān)家組成員等。

擅長(zhǎng)各種消化系統(tǒng)疑難疾病的治療。專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)為復(fù)雜肝病和炎癥性腸病的診療、脂肪肝的診治、消化道早癌及食管狹窄的內(nèi)鏡下診斷及治療。

門(mén)診時(shí)間：周四上午

張黎明

北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，2001年至今從事消化系統(tǒng)疾病及消化內(nèi)鏡診療工作，專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)為消化道早期癌及癌前病變?cè)\斷及內(nèi)鏡下治療。兼任北京醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)理事，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)理事，北京醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)第二屆青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)第四屆委員會(huì)消化早癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（學(xué)組）委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)食管疾病協(xié)作組委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)消化道早癌及消化內(nèi)鏡病理學(xué)組委員等。

門(mén)診時(shí)間： 周五上午

自2020年初的新冠疫情起，我們經(jīng)歷了停工、隔離，部分人也不幸地經(jīng)歷了生離死別，我們生活中的許多事情都被悄然改變。即使天氣已然十分炎熱，身處低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員稀少的室外，很多人還是會(huì)小心地戴上口罩，而在餐飲方面，很多家庭也在有關(guān)部門(mén)、街道社區(qū)的號(hào)召下，在餐桌上添了公筷公勺，添了幾分衛(wèi)生健康。

自餐飲行業(yè)復(fù)工開(kāi)始，為了減少餐飲期間交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，各地都出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定，發(fā)出倡議鼓勵(lì)餐飲企業(yè)實(shí)施分餐制，如無(wú)條件也應(yīng)該提供公筷公勺。其實(shí)，分餐制、公筷公勺不僅僅能夠降低新冠病毒的傳播風(fēng)險(xiǎn)，還能預(yù)防多種經(jīng)口的病菌傳播。北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)劉玉蘭、消化內(nèi)科張黎明副主任告訴我們，分餐做得好，還能夠預(yù)防一種可怕的高發(fā)癌癥——胃癌。

餐桌上的致癌因素

隨著健康意識(shí)的提高，提起餐桌上的致癌因素，大家往往也能想起一二：少吃煙熏、腌制食品，注意營(yíng)養(yǎng)搭配均衡，等等。除此之外，還有一種致癌因素往往被大家忽視，這便是幽門(mén)螺桿菌，一種主要在胃中繁殖的細(xì)菌。

在很多人的認(rèn)知中，由于胃酸的存在，我們的胃是最不可能被細(xì)菌感染的一個(gè)器官了，其實(shí)不然。由于胃中存在強(qiáng)酸性環(huán)境，所以不可能有細(xì)菌定植，這個(gè)觀念也在學(xué)術(shù)界保持了很久，以至于科學(xué)家發(fā)現(xiàn)第一個(gè)滿(mǎn)是“一種有鞭毛桿菌”的胃組織樣本時(shí)，壓根兒沒(méi)往胃組織被細(xì)菌感染這個(gè)方向思考，只當(dāng)作是制作標(biāo)本時(shí)的不慎，讓細(xì)菌污染了標(biāo)本。

直到1983年，32歲的澳洲內(nèi)科醫(yī)生馬歇爾和他的合作者沃倫才發(fā)現(xiàn)，很多來(lái)醫(yī)院治胃病的患者的胃里，都生活著一種螺旋形的桿狀細(xì)菌，他們認(rèn)為這種菌是胃炎、胃潰瘍的元兇。提出觀點(diǎn)后，學(xué)術(shù)界并沒(méi)有人相信他們。執(zhí)著的馬歇爾醫(yī)生為了證明自己的觀點(diǎn)，以十足的勇氣直接喝下了培養(yǎng)有幽門(mén)螺桿菌的溶液！不久，“如愿”患上胃病的馬歇爾醫(yī)生終于為自己的觀點(diǎn)找到了證據(jù)。后來(lái)的多方面研究，終于讓學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)到：有一種菌可以在人的胃部長(zhǎng)期生存，導(dǎo)致胃病。這位勇敢的醫(yī)生和他的搭檔，也因?yàn)檫@一足以載入史冊(cè)的成果，在2005年獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

這種細(xì)菌可不僅僅是讓人胃痛、泛酸、胃潰瘍那么簡(jiǎn)單，它還是一種重要的胃癌致癌因素。經(jīng)口到達(dá)胃黏膜后定居感染，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月引發(fā)慢性、淺表性胃炎，數(shù)年或數(shù)十年后發(fā)展成為十二指腸潰瘍、胃潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤、慢性萎縮性胃炎等，而后者是導(dǎo)致胃癌最危險(xiǎn)的因素。專(zhuān)家們認(rèn)為，幽門(mén)螺桿菌感染使患胃癌的危險(xiǎn)增加了2.7～12倍，如果沒(méi)有螺旋桿菌感染，至少有35%～89%的胃癌不會(huì)發(fā)生。

幽門(mén)螺桿菌作為一種傳播力并不算弱的細(xì)菌，可以在人與人之間互相傳播，尤其是在家庭內(nèi)部傳播。存在幽門(mén)螺桿菌感染的人，口腔和唾液中可以檢出活的幽門(mén)螺桿菌，在同盤(pán)用餐時(shí)會(huì)通過(guò)筷子、勺接觸進(jìn)行傳染。如果從防范幽門(mén)螺桿菌的角度來(lái)說(shuō)，分餐制與使用公筷、公勺，確實(shí)更加科學(xué)、衛(wèi)生。

【專(zhuān)家建議】在已知對(duì)方感染幽門(mén)螺桿菌，或?qū)ν烙貌偷娜松眢w狀況不了解時(shí)，最好分餐或是使用公筷公勺。

有的人認(rèn)為涮煮火鍋時(shí)不會(huì)有幽門(mén)螺桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)不然。吃火鍋時(shí)，不停地?cái)嚢琛虪C菜品，鍋中的溫度往往達(dá)不到100℃，即使達(dá)到也很難保持100℃足夠的時(shí)間，完全不足以殺滅幽門(mén)螺桿菌。每個(gè)人用自己進(jìn)餐用的筷、勺去涮燙、夾取菜品，仍然會(huì)形成幽門(mén)螺桿菌交叉?zhèn)鞑サ目赡?。而且，?zhuān)家提醒，火鍋菜品本身具有燙、咸、辣的特性，頻繁、長(zhǎng)期食用也會(huì)直接增加消化道腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

幽門(mén)螺桿菌可殺可不殺？

隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步，現(xiàn)在檢測(cè)有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染已經(jīng)是一件十分簡(jiǎn)單的事了。去檢驗(yàn)科“吹兩口氣”（C13呼氣試驗(yàn)），或是做胃鏡時(shí)鏡下監(jiān)測(cè)，都可以十分迅速地得出結(jié)論。在我國(guó)，幽門(mén)螺桿菌的感染率非常高，接近一半以上的人群有幽門(mén)螺桿菌的感染，部分地區(qū)感染比例可以達(dá)到70%以上。這種現(xiàn)狀也讓很多人對(duì)于是否治療心存疑惑?！斑@么多人感染，也沒(méi)都得胃癌，是不是不用太在意？”“這么多人感染，也不可能完全不出去吃飯，即使根治了，恐怕也難防再次感染吧？”專(zhuān)家告訴我們，這兩個(gè)疑問(wèn)是患者最常見(jiàn)的兩個(gè)困惑和顧慮。但是，專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，幽門(mén)螺桿菌問(wèn)題必須引起重視，規(guī)范根治。

1994年，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將幽門(mén)螺桿菌列為人類(lèi)胃癌第一類(lèi)致癌因素，幽門(mén)螺桿菌感染者胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4～6倍。2017年，最新研究證實(shí)根除幽門(mén)螺桿菌可使胃癌發(fā)病率降低39%，同時(shí)首次明確，根除幽門(mén)螺桿菌對(duì)重度癌前病變?nèi)巳汉屠夏耆艘簿哂蓄A(yù)防胃癌作用。

關(guān)于幽門(mén)螺桿菌的認(rèn)識(shí)近年來(lái)有了很多變化，最突出的一項(xiàng)新的共識(shí)就是“幽門(mén)螺桿菌一旦查出，只要沒(méi)有殺菌的禁忌癥，就必須殺滅”。而且需要定期復(fù)查，如果再次感染，仍然需要規(guī)范根治。

【專(zhuān)家提醒】如果您屬于45歲以上從來(lái)沒(méi)做過(guò)胃鏡的人群，建議殺菌的同時(shí)做一次胃鏡，看看胃里是否已經(jīng)出現(xiàn)了“早癌”，再?zèng)Q定日后隨診和復(fù)查胃鏡的頻率。臨床上很多查出幽門(mén)螺桿菌的患者，只顧殺菌不查胃鏡，延誤了“早癌”的發(fā)現(xiàn)，追悔莫及。

沒(méi)有癥狀就不用擔(dān)心胃癌？

專(zhuān)家與我們分享的這張圖片是四位患者胃鏡檢查中的圖像，也是他們胃中狀況最直觀的體現(xiàn)。第一位患者主要因?yàn)槌Ｄ攴核釤木驮\，第二患者僅僅輕微泛酸噯氣，第三位患者時(shí)常上腹脹，反復(fù)疼痛，有消化性潰瘍的病史;第四位患者總是胃脹、胃痛，空腹時(shí)胃痛反復(fù)發(fā)作。他們究竟誰(shuí)不幸患上了胃癌？

專(zhuān)家揭曉了答案，而這四位患者的典型癥狀也告訴我們，有時(shí)候胃部不適癥狀和胃癌的關(guān)系并沒(méi)有那么直接?；颊?是胃癌患者，他因?yàn)榉核釤娜プ龅奈哥R，然后就發(fā)現(xiàn)了胃癌病變。專(zhuān)家告訴我們，不能說(shuō)胃癌患者就會(huì)出現(xiàn)泛酸燒心的癥狀，泛酸燒心并不是胃癌的特異性表現(xiàn)。

患者2也是胃癌患者。他僅僅有輕微泛酸，去做胃鏡發(fā)現(xiàn)了胃癌的病變，好在算是早期癌。這告訴我們，泛酸不一定和胃癌直接相關(guān)。

患者3的診斷是潰瘍?nèi)?、輕微胃炎，他曾經(jīng)有過(guò)潰瘍病的病史，做復(fù)查胃鏡下只是有輕微的胃炎。

患者4是多發(fā)胃息肉患者。很多中老年人在做胃鏡時(shí)都會(huì)被查出多發(fā)息肉，專(zhuān)家告訴我們，息肉是指正常光滑胃黏膜的表面上出現(xiàn)的不正常的隆起，絕大多數(shù)是良性的，但也不排除惡性的可能，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)一般會(huì)在摘除的同時(shí)取下部分進(jìn)行活檢。

需要格外注意的是，即使是專(zhuān)業(yè)的消化科醫(yī)生也很難通過(guò)臨床癥狀判斷患者是否患了胃癌。胃癌的癥狀很不典型，可以有泛酸燒心、惡心、反復(fù)疼痛、胃脹、食欲差等，也可以什么癥狀都沒(méi)有，到真的出現(xiàn)癥狀的時(shí)候卻已經(jīng)是晚期。

胃的結(jié)構(gòu)共分四層，能從胃鏡里看到的是黏膜層，往外分別是黏膜下層、肌層和漿膜層。不論是胃癌還是潰瘍都是從黏膜層開(kāi)始出現(xiàn)的，一般早期胃癌就局限于黏膜層，隨著病情進(jìn)展便會(huì)發(fā)展到黏膜下層、肌層，甚至胃壁全層都被侵犯。

胃癌在第一層（黏膜層）和第二層（黏膜下層）時(shí)可以沒(méi)有任何特異癥狀，胃癌長(zhǎng)到第二層時(shí)，有些患者可能發(fā)生經(jīng)血液、淋巴的轉(zhuǎn)移。部分患者發(fā)展到第三（肌層）、四層（漿膜層）時(shí)會(huì)出現(xiàn)貧血、消瘦、胃部疼痛等表現(xiàn)，但也不是特異性的，無(wú)癥狀的患者并不少見(jiàn)，所以是否患有胃癌絕不能通過(guò)有無(wú)癥狀來(lái)判斷。

早期胃癌與晚期胃癌的預(yù)后完全不同，很多早期胃癌患者由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)切除效果好，數(shù)年甚至一直未再?gòu)?fù)發(fā)，可以說(shuō)實(shí)現(xiàn)了臨床治愈。而晚期胃癌的生存期只能以月計(jì)數(shù)，預(yù)后很差。

【專(zhuān)家提醒】胃癌的主要高危因素有幽門(mén)螺桿菌感染，包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃等病變，遺傳因素，食用煙熏或腌制食品、吸煙、高齡等。建議戒煙限酒，避免食用煙熏、腌制食品，如果發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染或其他癌前病變，及時(shí)就診，科學(xué)控制，可以大大降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

普通的胃鏡能發(fā)現(xiàn)所有的早癌嗎？

普通胃鏡是最基本的檢查，規(guī)范而專(zhuān)業(yè)的操作下大部分早期胃癌病例都能夠被發(fā)現(xiàn)，也是目前用于胃癌早期篩查的核心方式。尤其是在廣泛應(yīng)用靜脈麻醉技術(shù)后，無(wú)痛胃鏡可以實(shí)現(xiàn)“睡一覺(jué)，無(wú)痛苦”地完成檢查，接受度較高。

但是，普通胃鏡是一種較為基本的檢查方法，在發(fā)現(xiàn)病變后很難確認(rèn)這個(gè)病變的具體性質(zhì)。如果病變性質(zhì)存疑，需要放大染色內(nèi)鏡的檢查來(lái)判斷病變的性質(zhì)及邊界，能不能做進(jìn)一步內(nèi)鏡下的治療。

很多時(shí)候，胃癌的黏膜病變尚在早期，鏡下往往無(wú)法看到明顯的特征性改變，就如下圖中的早期胃癌白光圖，只能看到略不規(guī)則的隆起和部分滲血，但其實(shí)這已經(jīng)是一個(gè)胃癌病灶了。如果醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，或是操作時(shí)不夠仔細(xì)，推鏡過(guò)快、存在盲區(qū)，很可能便會(huì)錯(cuò)過(guò)。

同樣的病灶（白光圖中的同一個(gè)病灶），醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后高度懷疑胃癌，或是覺(jué)得性質(zhì)不明時(shí)，便會(huì)再做染色和放大內(nèi)鏡，再根據(jù)染色和放大的特點(diǎn)確定是早癌還是癌前病變。如果是胃癌，往往染色后可能會(huì)有明顯的特征表現(xiàn)，能不能進(jìn)行內(nèi)鏡下的治療也需要通過(guò)染色和放大內(nèi)鏡的檢查來(lái)進(jìn)行判斷。

同一種病變不同胃鏡下的成像

哪些人應(yīng)該接受胃鏡檢查呢？

NBI成像即內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI），是一種新興的內(nèi)鏡技術(shù)，它是利用濾光器過(guò)濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病，它可以更加清晰地顯示出病變表面的黏膜的結(jié)構(gòu)及微血管的改變，能更好地識(shí)別早期癌癥病灶。

根據(jù)2017版《中國(guó)早期胃癌篩查流程專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》，凡是年齡在 40 歲以上，并且符合下列各項(xiàng)其中之一，屬于胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群，需要積極進(jìn)行篩查： ① 胃癌高發(fā)地區(qū)人群;②幽門(mén)螺桿菌感染者;③患有萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等疾病;④胃癌患者的一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）;⑤存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（高鹽、腌制食物、吸煙、重度飲酒等）。

專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，45歲以上從來(lái)沒(méi)有做過(guò)胃鏡，家里又有人患過(guò)腫瘤，建議患者做一次篩查，如果從來(lái)沒(méi)有做過(guò)幽門(mén)螺桿菌檢查，也建議患者先查一下有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染，如果有幽門(mén)螺桿菌感染，再根據(jù)胃鏡下的情況決定根除以后的隨診方案。

（編輯? ? 車(chē)? ? 翀）