基于小柴胡湯臨床效驗探討“少陽為樞”的理論內涵

胡濟源　柳紅芳

[摘要] 本文采用以方證因的方法，通過總結《傷寒論》及現(xiàn)代醫(yī)家用調暢少陽樞機的代表方——小柴胡湯治療各種病證的效果，探究“少陽為樞”的理論內涵。得出“少陽為樞”的內涵在于：少陽為氣機調暢之樞、津液輸布之樞和相火輸布之樞，并總結出用調暢少陽樞機法可以治療病理因素為氣、水、火的相關性疾病。

[關鍵詞] 小柴胡湯;臨床效驗;少陽為樞;理論內涵

[中圖分類號] R289 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0154-03

Discussion on the theoretical connotation of “shaoyang as shu” based on the clinical efficacy of Xiaochaihu Decoction

HU Jiyuan1 ? LIU Hongfang2

1.College of Traditional Chinese Medicine， Anhui University of Chinese Medicine， Anhui Province， Hefei ? 230038， China; 2.Department of Nephrology and Endocrinology， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100700， China

[Abstract] This article adopts the method of prescription syndrome， through summarizing the Treatise on Cold Pathogenic Diseases and the effect of Xiaochaihu Decoction， the representative prescription of regulating chang shaoyang cardinal， by modern doctors， to treat various diseases and syndromes， and explores the theoretical connotation of “shaoyang as shu”. It is concluded that the connotation of “shaoyang as shu” lies in that shaoyang is the pivot of air conditioning， the pivot of body fluid transport and the pivot of phase fire transport. It is concluded that the method of regulating the flow and reducing the sun can be used to treat the diseases related to air， water and fire.

[Key words] Xiaochaihu Decoction; Clinical efficacy; Shaoyang as shu; Theoretical connotation

《內經(jīng)》首次提出“少陽為樞”，《傷寒論》用調暢少陽樞機的代表方——小柴胡湯來治療各種病證。民間醫(yī)生更有雜癥取少陽，“一張柴胡湯、吃遍天下香”的經(jīng)驗，由此值得思考：調暢少陽樞機的方劑為何有此廣泛的神效？怎樣理解“少陽為樞”的內涵才能更好地指導臨床疾病的治療？中醫(yī)理論來自于臨床實踐的驗證，反過來對實踐進行指導。為此本文采用以方證因的方法，通過總結《傷寒論》及現(xiàn)代醫(yī)家用調暢少陽樞機的代表方——小柴胡湯治療的各種有效病證，探究“少陽為樞”的理論內涵，以期更好地指導臨床。

1 “少陽為樞”理論淵源及研究

“少陽為樞”出自《靈樞·根結》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！敝干訇柦?jīng)在三陽經(jīng)之中，屬半表半里，為出入樞紐。少陽包含有足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)兩條經(jīng)脈。手少陽三焦經(jīng)體腔支從缺盆進入，分布于胸中，聯(lián)系心包、膻中、三焦等。為多氣少血之經(jīng)，亥時氣血注此。其與足少陽膽經(jīng)交接于目外眥。足少陽膽經(jīng)聯(lián)系膽、肝、目、耳等臟腑器官，也為多氣少血之經(jīng)，子時氣血注此。人體臟腑的功能活動，少陽經(jīng)起著不可替代的作用，因此有“十一臟皆取決于膽也”之說?！吧訇枮闃小钡膶嵸|應與肝膽之氣的疏泄和三焦氣道的暢達密切相關。

目前對于“少陽為樞”理論內涵的觀點并不一致。并且研究其理論內涵時多用理論闡釋理論，即從中醫(yī)經(jīng)典文獻進行推導得出結論。例如孫秀娟等[1]從“樞”字的含義及少陽與經(jīng)脈、營衛(wèi)氣血津液、元氣、臟腑等之間的關系闡述了“少陽主樞”的內涵;認為少陽為樞以氣機之樞為本質，繼而對經(jīng)脈，營衛(wèi)氣血、津液、元氣、臟腑的運行輸布產生影響。呂順武等[2]從“樞”字解析，運用取類比象思維及整體觀念，推出少陽為生理之樞、病理之樞、經(jīng)絡循行之樞。馬丹軍等[3]從少陽經(jīng)絡及絡屬臟腑的生理、病理方面關系推理論述少陽為樞的內容。并且關于少陽為樞的理論內涵研究多集中在氣機之樞方面，從調暢少陽樞機的代表方——小柴胡湯的臨床效用探討其理論內涵的研究鮮見報道。

2 小柴胡湯調氣機作用

在《傷寒論》96條明確了小柴胡湯主治的四大證，即“……往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……”。101條載“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，指出了小柴胡湯的使用指征在于邪犯少陽經(jīng)腑。足少陽膽之脈循行路線經(jīng)過胸中及兩脅。因此四大證中胸脅脹滿即是少陽經(jīng)循行之處氣機不暢的明證。另外《傷寒論》太陽病篇載：“……轉入少陽者，脅下硬滿……與小柴胡湯?！逼渲小懊{下硬滿”，為少陽經(jīng)循行之處兩脅的氣機不暢治法是給予調節(jié)少陽樞機的代表方——小柴胡湯治療，提示調暢少陽可以舒暢氣機?，F(xiàn)代臨床實踐中也證實小柴胡湯加減可以廣泛調治以下各種氣機紊亂相關之疾病。

2.1 調表里氣機出入不暢之病證

人體肌表腠理是滲泄液體，流通和合聚元氣的場所，有防御外邪侵襲的功能。腠理與三焦相通，三焦中的元氣和津液向外流入腠理，以濡養(yǎng)肌膚，并保持著人體內外氣液不斷交流。在正常情況下，衛(wèi)氣充斥于腠理之中，并控制和調節(jié)腠理的開合。正如《靈樞·本臟》所說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！比綦砝黹]郁，則毛竅閉塞，肺氣不宣，衛(wèi)氣不得外達，在表的風寒之邪難出，可引發(fā)惡寒發(fā)熱、無汗等癥。譚暢等[4]用小柴胡湯治療外感發(fā)熱35例，總有效率為91.43%，較病毒唑對照組有顯著差異。孫磊[5]用小柴胡湯加減治療支原體肺炎，較西藥對照組臨床咳嗽、咳痰時間和咳嗽、咳痰程度明顯減輕。分析原因在于小柴胡湯加減通過透解少陽半表之邪、調暢表里氣機出入從而恢復人體表里氣機暢通的生理功能，腠理毛竅正常開合，衛(wèi)氣外達，在表的風寒之邪自然得除，肺臟恢復正常司呼吸功能，人體寒熱得解[6]。

2.2 調臟腑氣機郁滯之病證

氣機活動是各臟腑綜合活動的結果，同時又是維持臟腑間平衡的重要因素。少陽經(jīng)氣機活動異常會影響肝膽臟腑的功能。因為足少陽膽經(jīng)起于瞳子髎穴、止于足竅陰穴。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，因此兩經(jīng)在生理功能上的相互協(xié)調和配合，在病理上也可相互影響。肝為風木之臟，與足少陽膽經(jīng)一起，主氣升發(fā)，條達氣血。若肝膽氣機郁滯，易郁久化火。臨床研究報道小柴胡湯可用于治療機體氣機郁滯引起的癌癥發(fā)熱[7]。也可用來治療肝脾胃氣機失調引起的功能性消化不良患者，治療3周的總有效率為92.11%[8]。以小柴胡湯治療肝氣郁滯的慢性乙型病毒性肝炎、慢性胃炎、膽囊炎，均可有效改善患者疾病臨床癥狀[9-10]。

小柴胡湯之所以用于治療肝、膽、脾胃系統(tǒng)臟腑氣機郁滯病證的原理是因肝膽互為表里，少陽經(jīng)氣不利，則肝失疏泄，肝氣郁結，木失條達，木郁土虛，脾胃氣機升降失常，運化功能失常。小柴胡湯可以疏解少陽郁滯之氣機，少陽為機體氣體樞轉的核心環(huán)節(jié)，少陽氣機調暢，可促使于中焦氣機調暢，脾胃升降功能恢復。

2.3 調氣機升降失常之病證

臟以升發(fā)為主，腑為通降為主，少陽膽為人體生發(fā)之機，主人體升發(fā)之氣。如脾主升、胃主降，肝主升，膽主降?！端貑枴ち?jié)藏象論》“凡十一臟取決于膽也”，膽為陽木，其象應春，陽氣漸升，萬物開始萌發(fā)生機，除舊更新。臨床上通過少陽膽而調暢氣機上下升降從而治療膽汁反流性胃炎[11]、腸易激綜合征[12]，其機制在于通過少陽膽可調節(jié)中焦氣機，消除氣機升降失常，上逆犯胃、運化失司引起的病理表現(xiàn)。通過調節(jié)少陽樞機而治療中風后眩暈[13]、頑固性頭痛[14]。原因在于恢復因肝、脾、膽、胃失和而導致肝膽經(jīng)氣不利，疏泄樞轉之機失職的病理情況。

分析小柴胡湯調節(jié)少陽樞機，治療氣機表里出入失常、臟腑氣機循行失常、氣機上下升降失常而引起多種病證的原因在于：少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)系統(tǒng)和足少陽膽經(jīng)系統(tǒng)。與厥陰經(jīng)互為表里?！端貑枴り庩栯x合論》：“厥陰之表，名曰少陽?！币蛭挥诎氡?、半里，有轉輸內外的樞紐作用。膽附于肝，膽腑清利則肝氣條達。同時三焦為氣機升降的通道。正如《難經(jīng)》指出，三焦有“原氣之別焉，主持諸氣”的功能。因此從小柴胡湯調暢氣機的效用提示少陽為樞的理論內涵之一是少陽為氣機調暢之樞。

3 小柴胡湯調津液作用

津液是機體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內在液體及其正常的分泌物。津液是構成人體和維持生命活動的基本物質之一。津液的代謝與氣機正常調暢密切相關，氣能生津，氣是津液生成的動力，津液的生成主要依賴于氣的推動和氣化作用。脾胃等臟腑之氣充盛，則化生津液功能增強，人體津液充足而旺盛。氣能行津，即氣是津液在體內正常輸布運行的動力，津液的輸布、排泄等代謝活動均離不開氣的推動作用和升降出入運動。氣能攝津即指氣的固攝作用可以防止體內津液無故大量流失。氣通過對津液的有效控制，從而能維持其體內津液量的相對恒定。

正因為氣與津的關系密切，因此現(xiàn)代醫(yī)家常常通過用小柴胡湯調節(jié)少陽氣機而調節(jié)津液失常之疾病。例如有學者用小柴胡湯加味配合激素治療原發(fā)性腎病綜合征有消除水腫、蛋白尿，改善高脂血癥，提高血漿蛋白作用，總有效率達92.8%，較單用激素治療組有顯著性差異[15]。其他用小柴胡湯加減治療心源性水腫、肺源性水腫、腎源性水腫也均獲得良好的效果[16]。小柴胡湯加減治療中風后眩暈治療總有效率顯著提高，且治療后血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原水平均較治療前明顯降低[17]。

分析小柴胡湯調節(jié)少陽樞機可以治療津液代謝失常而引起水液停聚之病證的原因在于：手少陽三焦經(jīng)是津液輸布的主要通道，如《素問》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比箍梢耘c肺脾腎等臟腑一起調節(jié)全身津液代謝，若三焦失去其正常功能，則津液代謝失常可導致痰濕內生。而小柴胡湯可以調暢手少陽三焦經(jīng)氣，使氣機有序升降，同時可以強肝健脾，化痰健胃。因此可以調暢津液輸布。小胡湯調津液的效用提示少陽為津液輸布之樞。

4 小柴胡湯調相火作用

和“君火”（心火）相對而言，肝、膽、腎、三焦均內寄相火，而其根源則在命門，相火是人體生命活動的動力。也就是說，相火為人體陽和之正氣，失其正則為邪。相火妄動表現(xiàn)在醫(yī)書多有記載，如《傷寒論》264條言：“少陽中風，……目赤，胸中滿而煩……”本條所記述的病證是寄于膽的相火內郁，熱往上沖，發(fā)生兩耳無所聞，目赤，沖于胸則胸滿，相火妄動擾動心君之安寧，出現(xiàn)煩。治療選用小柴胡的作用就是調節(jié)少陽相火，使其正常輸布。

現(xiàn)代臨床研究中，應用小柴胡湯治療疾病的有效報道中，不乏因為相火妄動引起的疾病。小柴胡湯可以用于治療相火妄動引起呼吸系統(tǒng)疾病，如研究表明用小柴胡湯加減治療久病咳嗽55例，病機屬于氣機郁遏，相火不得泄越，郁化邪火上逆于肺系，肺氣失宣所致，治愈率占89.1%，總有效率占100.0%[18]。小柴胡湯治療100例咳嗽變異性哮喘患者[19]，研究組給予加味小柴胡湯治療，對照組常規(guī)西醫(yī)藥治療3個月，結果表明，小柴胡湯較西藥對照組可以明顯改善哮喘癥狀及嗜酸粒細胞計數(shù)。小柴胡湯也可以用于治療相火妄動擾動君火引起失眠病。如胡珂用小柴胡湯治療失眠的經(jīng)驗在于小柴胡湯可使相火輸布正常，心火安寧，陰陽相交而起到治療失眠的作用[20]。小柴胡湯加減也可以明顯減輕喉源性咳嗽患者臨床癥狀，調節(jié)機體免疫功能，降低患者氣道阻力，提高整體療效[21]。原因在于機體外感風寒、氣郁凝結，津凝為痰，風盛擾喉、同時相火炎上，遇狹窄之地，易壅滯結聚，肺竅開合異常而致病。小柴胡湯可以益氣養(yǎng)血祛風利咽，使肺竅通利而病愈。

分析小柴胡湯調節(jié)少陽樞機可以治療相火妄動之病證的原因在于：少陽相火根于命門腎陽，到達機體內外，溫煦臟腑，推動臟腑氣化功能。而內寄于肝、膽、腎、三焦，并與君火相配以溫養(yǎng)五臟，推動人體各項生命活動[22]。相火輸布的主要通道是少陽三焦經(jīng)。少陽三焦痰濕瘀阻會影響相火不能正常輸布從而郁結成病理之相火。調節(jié)少陽樞機就可以起到調暢三焦郁滯，使相火正常輸布，從而消除病證的作用。因此小柴胡湯調暢相火輸布的效用提示少陽應為相火輸布之樞。

綜上所述，從《傷寒論》及現(xiàn)代醫(yī)家用調暢少陽樞機的代表方——小柴胡湯來治療各種有效病證來看，小柴胡湯正是通過改善人體氣機紊亂、津液代謝失常，以及相火妄動所致的氣、水、火相關性疾病才獲得的良好療效，因此表明《內經(jīng)》“少陽為樞”的理論內涵在于少陽為氣機調暢之樞、津液輸布之樞及相火輸布之樞。

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（收稿日期：2019-10-17）

[基金項目] 國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項課題（JDZX2015305）。

[通訊作者] 柳紅芳（1968.12-），女，博士后，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院首席專家，主任醫(yī)師，教授，博士生導師;研究方向：內分泌疾病及慢性腎臟病。