Allgower-Donati縫合法對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響

周曉東　張維龍　李軍

[摘要] 目的 分析兩種不同的縫合方法對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響。 方法 選取2015年1月—2018年12月在安徽省界首市人民醫(yī)院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的62例跟骨骨折患者，根據(jù)切口縫合方法不同分為實驗組（31例）和對照組（31例），實驗組采用Allgower-Donati縫合法，對照組采用間斷垂直褥式縫合法。比較兩組患者的手術(shù)時間、切口縫合時間、切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積、切口皮膚溫度差值和切口愈合情況。 結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，實驗組切口縫合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。實驗組切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者切口皮膚溫度差值時間和組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。其中，實驗組與對照組術(shù)后第3天切口皮膚溫度差值低于術(shù)后第1、2天，且術(shù)后第2天低于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;術(shù)后第2、3天實驗組皮膚溫度差值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 相對傳統(tǒng)的垂直褥式縫合法，應(yīng)用Allgower-Donati縫合法處理的跟骨骨折患者“L”形切口，切口縫合時間更短，切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積更小，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 跟骨;骨折;內(nèi)固定;并發(fā)癥;縫合技術(shù)

[中圖分類號] R195.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0008-04

Effect of Allgower-Donati addition method on the initial healing of calcaneal fracture

ZHOU Xiongdong1 ? ZHANG Weilong1 ? LI Jun2

1.Department of Orthopaedics， Jieshou City People Hospital， Anhui Province， Jieshou ? 236500， China; 2.Department of Orthopaedics， the Second Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei ? 230601， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of two different suture methods on the healing of incisions after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 62 patients with calcaneal fractures who underwent open reduction and internal fixation at Jieshou City People Hospital from January 2015 to December 2018 were selected. According to different incision suture methods， they were divided into experimental group （31 cases） and control group （31 cases）. The experimental group was used Allgower-Donati suture， while the control group was used intermittent vertical mattress suture. The operation time， incision suture time， inflammatory reaction area of the skin around the incision， the differences in incision skin temperature and the healing of the incision were compared between the two groups. Results Both groups of patients successfully completed the operation. The incision suture time of the experimental group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The inflammation reaction area of the skin around the incision in the experimental group was significantly smaller than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The differences in incision skin temperature between the two groups were statistically significant in different time and between groups （P < 0.05）. Among them， the differences in incision skin temperature between the experimental group and the control group on the third day after surgery were lower than those on the first and second days after surgery， while the difference on the second day after surgery was lower than that on the first day after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the differences in skin temperature of the experimental group were lower than those of the control group on the second and third day after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with the traditional vertical mattress suture method， the Allgower-Donati suture method is used to treat the “L”-shaped incision in patients with calcaneal fractures. The incision suture time is shorter and the area of skin inflammation around the incision is smaller. It is worthy of promotion.

[Key words] Calcaneus; Fracture; Internal fixation; Complications; Suture techniques

跟骨骨折的發(fā)生約占全身骨折的2%，好發(fā)于20～39歲[1-2]。治療跟骨骨折的手術(shù)入路有很多，以外側(cè)“L”形切口入路最為經(jīng)典，但跟骨外側(cè)的軟組織血供較差，而手術(shù)操作進一步破壞了血供。因此，術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的風險較高，甚至高達37%[3-5]。因此，如何有效降低跟骨切口并發(fā)癥的發(fā)生率已成為骨科醫(yī)生亟待解決問題之一。研究者嘗試使用不同的縫合方法來減少切口并發(fā)癥的發(fā)生，Allgower-Donati縫合法已在動物實驗中得到證實，主要優(yōu)點是在保持足夠切口張力的基礎(chǔ)上，減少對切口皮膚血供的影響，有利于切口的愈合，被AO指南所推薦，理論上可以減少切口的并發(fā)癥發(fā)生率[6-9]。本研究旨在比較Allgower-Donati縫合法和垂直褥式縫合法對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月在安徽省界首市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的跟骨骨折患者62例，根據(jù)切口縫合方式不同分為實驗組和對照組。其中，實驗組31例，采用Allgower-Donati縫合法;對照組31例，采用間斷垂直褥式縫合法。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

納入標準：①結(jié)合病史、查體和影像學資料，確診為跟骨骨折;②Sanders CT分型Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型[10-11];③閉合性跟骨骨折。排除標準：①合并其他下肢骨折;②合并嚴重的血管、神經(jīng)或者肌腱損傷;③陳舊性骨折。

1.2 方法

全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，術(shù)野消毒，采用標準的跟骨外側(cè)“L”形切口，復(fù)位移位的骨折塊并使用克氏針臨時固定，放置合適大小跟骨鈦板，透視見復(fù)位和內(nèi)固定位置均滿意，用大量生理鹽水沖洗。術(shù)后切口常規(guī)放置引流管引流，先采用可吸收縫線間斷縫合深筋膜，再采用不同方法縫合皮膚。①實驗組：采用Allgower-Donati縫合法;②對照組：采用間斷垂直褥式縫合法[12]。見圖1。縫合完畢，松止血帶，使用敷料加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，予以低分子肝素鈉常規(guī)抗凝，預(yù)防性使用抗生素1 d。術(shù)后囑患者積極主動進行下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后2周根據(jù)切口愈合情況拆線，必要時可延遲拆線。全部手術(shù)由同組醫(yī)生完成，使用的跟骨鈦板由武漢德骼拜爾公司提供。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)時間和切口縫合時間 ?從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的時間為手術(shù)時間，從開始縫合至切口縫合完畢的時間為切口縫合時間。

1.3.2 切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積 ?術(shù)后14 d，記錄切口周圍皮膚發(fā)黑、糜爛或結(jié)痂區(qū)域的面積[9]，具體的測量方法可以參考Liu等[13]心電圖紙記錄法。

1.3.3 切口皮膚溫度差值 ?在術(shù)后第1、2、3天均換藥處理，用紅外線溫度測量儀測量“L”形切口線轉(zhuǎn)角近側(cè)1 cm處皮膚溫度數(shù)值，同時測定對側(cè)足跟相同部位皮膚的表面溫度，記錄對側(cè)皮溫減去患側(cè)皮溫后所得的差值。

1.3.4 切口愈合情況 ?記錄兩組患者術(shù)后切口淺表感染、皮緣壞死、切口不愈合、鋼板外露和其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及切口縫合時間比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，實驗組切口縫合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積比較

實驗組切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積[（17.45±6.91）mm2]顯著小于對照組[（24.48±10.88）mm2]，差異有統(tǒng)計學意義（t = 3.04，P < 0.05）。

2.3 兩組患者切口皮膚溫度差值比較

兩組患者切口皮膚溫度差值在時間和組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：實驗組與對照組術(shù)后第3天切口皮膚溫度差值低于術(shù)后第1、2天，且術(shù)后第2天低于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;組間比較：術(shù)后第l天，兩組患者皮膚溫度差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術(shù)后第2、3天實驗組皮膚溫度差值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者切口愈合情況比較

實驗組切口淺表感染1例，經(jīng)加強換藥和延長抗生素使用時間后愈合;切口皮緣壞死1例，經(jīng)加強換藥和紅外線照射后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（2/31）。對照組切口皮緣壞死2例，經(jīng)加強換藥和紅外線照射后愈合，切口不愈合3例，均發(fā)生在“L”形切口轉(zhuǎn)角處，其中1例未發(fā)生感染，經(jīng)反復(fù)換藥和重新縫合后愈合;另外2例均發(fā)生深部感染，經(jīng)清創(chuàng)、去除內(nèi)固定和VSD處理后，進行皮瓣轉(zhuǎn)移治療后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%（5/31）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 1.45，P > 0.05）。

3 討論

SandersⅠ型跟骨骨折多采用保守治療就能達到較為理想的效果，SandersⅡ、Ⅲ或Ⅳ型多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，本研究也正基于此，僅納入Sanders Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型的跟骨骨折[14-16]。跗骨竇切口治療跟骨骨折的創(chuàng)傷小，但暴露受限，且學習曲線較長，不利于在基層醫(yī)院開展[17-18]。跟骨外側(cè)“L”形切口入路最為經(jīng)典，但軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高[19-21]。

國內(nèi)外均有學者嘗試使用不同的縫合方法來降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床研究較少。動物實驗顯示[7]，相對于垂直褥式縫合、水平褥式縫合和普通縫合法，在同等張力下Allgower-Donati縫合法對傷口血供影響更小。對30例踝部骨折患者進行對照研究，定量比較垂直褥式縫合法與Allgower-Donati縫合法對踝部骨折切口周圍血管灌注的影響，平均隨訪4.7個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)[21]，Allgower-Donati縫合法可以顯著提高切口周圍血管灌注。理論上講，Allgower-Donati縫合技術(shù)可以提高切口的愈合能力，減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究提示，相對傳統(tǒng)的垂直褥式縫合法，應(yīng)用Allgower-Donati縫合法的跟骨骨折患者切口周圍皮膚炎性反應(yīng)面積更小，術(shù)后皮膚溫度差值更低，總體的并發(fā)癥發(fā)生率也更低，盡管并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），這可能與本研究的樣本量偏小有關(guān)。此外，實驗組雖有2例患者出現(xiàn)了切口并發(fā)癥，但不需要再次手術(shù)就康復(fù)了;而對照組卻有3例患者需要再次手術(shù)治療，其中2例進行了皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，給患者帶來極大的痛苦。分析對照組2例深部感染患者，考慮是軟組組創(chuàng)傷嚴重，消腫時間不足。也可能與本研究采用的垂直褥式縫合法有關(guān)，垂直褥式緊密縫合的切口在術(shù)后出現(xiàn)水腫，會加重局部的血運損傷，從而導(dǎo)致最終的感染和皮瓣壞死。本研究結(jié)果中，跟骨外側(cè)切口應(yīng)用Allgower-Donati縫合法的縫合時間，與既往研究報道較為一致[8]，顯著低于間斷垂直褥式縫合法，可能是因為Allgower-Donati縫合法縮短1次出針及縫合時間，加快縫合速度。提示Allgower-Donati縫合法不僅可以保護切口血供，促進切口更好地愈合，還可以縮短手術(shù)時間，進一步減少手術(shù)對切口的激惹。

對于跟骨外側(cè)切口并發(fā)癥的預(yù)防，首先要做好圍術(shù)期的管理，術(shù)前充分消腫，避免石膏壓迫;術(shù)中操作輕柔，切口轉(zhuǎn)角處呈弧形，全層皮瓣沿骨膜下剝離，不可暴力牽拉皮瓣，選擇合適大小內(nèi)固定。當然，本研究也存在一定的局限性，樣本量偏少，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚;沒有記錄術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，這可能對切口愈合有一定的影響;沒有考慮到術(shù)者的學習曲線問題，這也可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，沒有使用定量化方法測量切口周圍的具體血供，科學性欠佳，這些都有待進一步的研究。

綜上所述，相對傳統(tǒng)的垂直褥式縫合法，應(yīng)用Allgower-Donati縫合法處理的跟骨骨折患者“L”形切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積更小，術(shù)后皮膚溫度差值更低，總體的并發(fā)癥發(fā)生率也更低，有利于切口愈合，值得推廣。

[參考文獻]

[1] ?Adams MR，Koury KL，Mistry JB，et al. Plantar Medial Avulsion Fragment Associated With Tongue-Type Calcaneus Fractures [J]. Foot Ankle Int，2019，40（6）：634-640.

[2] ?Bibbo C，Siddiqui N，F(xiàn)ink J，et al. Wound Coverage Options for Soft Tissue Defects Following Calcaneal Fracture Management （Operative/Surgical） [J]. Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：323-337.

[3] ?Hsu AR，Anderson RB，Cohen BE. Advances in surgical management of intra-articular calcaneus fractures [J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（7）：399-407.

[4] ?Ding L，He Z，Xiao H，et al. Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation [J]. Foot Ankle Int，2013，34（9）：1238-1244.

[5] ?Al-Mudhaffar M，Prasad CVR，Mofidi A. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures [J]. Injury，2000，31（6）：461-464.

[6] ?Backes M，Schepers T，Beerekamp MSH，et al. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach [J]. Int Orthop，2014，38（4）：767-773.

[7] ?Sagi HC，Papp S，Dipasquale T. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model [J]. J Orthop Trauma，2008，22（3）：171-175.

[8] ?吳迎春，呂剛，孫輝，等.三層緊密縫合法與Allg（o）wer-Donati縫合法對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響[J].中華骨科雜志，2019，39（9）：579-584.

[9] ?畢若杰，李軍，楊春艷，等.“八”路結(jié)合改良Donati-Allgower縫合法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析[J].解放軍醫(yī)學雜志，2017，42（4）：358-360.

[10] ?Vosoughi AR，Shayan Z，Salehi E，et al. Agreement between Sanders classification of intraarticular calcaneal fractures and assessment during the surgery [J]. Foot Ankle Surg，2020，26（1）：94-97.

[11] ?Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification [J]. Clin Orthop Relat Res，1993（290）：87-95.

[12] ?Zelle BA，Dang KH，Ornell SS. High-energy tibial pilon fractures：an instructional review [J]. Int Orthop，2019，43（8）：1939-1950.

[13] ?Liu DJ，Collaku A，Dosik JS. Skin irritation and sensitization potential of fixed-dose combination of Diclofenac 1% and menthol 3% topical gel： results of two phaseⅠ patch studies [J]. Drug research，2017，11（2）：119-126.

[14] ?崔巍，史勇，陶衛(wèi)建，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（3）：72-74.

[15] ?愛新覺羅啟承，李昶，范永宏，等.“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折常見并發(fā)癥及影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（18）：69-72.

[16] ?楊茂偉，初立偉，王旭東，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療與保守治療的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學，2009，12（7）：554-557.

[17] ?Kikuchi C，Charlton TP，Thordarson DB. Limited sinus tarsi approach for intra-articular calcaneus fractures [J]. Foot Ankle Int，2013，34（12）：1689-1694.

[18] ?Shah DN，Parmar HP. Results of intra articular calcaneal fractures treated with internal fixation using sinus tarsi approach [J]. Int J Orthop，2020，6（1）：280-283.

[19] ?王強茂，夏建龍.跟骨骨折手術(shù)切口區(qū)軟組織問題臨床探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（2）：162-163.

[20] ?王磊，馬改平，馬延輝，等.經(jīng)跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的Meta分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2019，8（7）：508-516.

[21] ?張小思，凌振良，李大英.經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)和外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的差異[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（29）：18-22.

[20] ?Shannon SF，Houdek MT，Wyles CC，et al. Allg？觟wer–Donati Versus Vertical Mattress Suture Technique Impact on Perfusion in Ankle Fracture Surgery：A Randomized Clinical Trial Using Intraoperative Angiography [J]. J Orthop Trauma，2017，31（2）：97-102.

（收稿日期：2020-02-26）

[基金項目] 國家自然科學基金青年科學基金項目（81702656）;安徽省重點研究與開發(fā)計劃項目（201904b11020032）;安徽省自然科學基金青年科學基金項目（1708085QH221）。

[作者簡介] 周曉東（1971.5-），男，副主任醫(yī)師;研究方向：四肢創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)置換。

[通訊作者] 李軍（1987.1-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師;研究方向：四肢創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)置換。