加強(qiáng)手術(shù)細(xì)節(jié)管理，減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)

潘鋒

以“婦產(chǎn)科的爭(zhēng)論問題”為主題的“2020中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議”8月1日在線上成功舉辦，本次會(huì)議涵蓋產(chǎn)科、婦科腫瘤、普通婦科、生殖內(nèi)分泌、婦科盆底、計(jì)劃生育、婦科疾病的微創(chuàng)治療等領(lǐng)域，與會(huì)學(xué)者圍繞婦產(chǎn)科領(lǐng)域熱點(diǎn)和難點(diǎn)話題展開了深入研討。大會(huì)主席、中國(guó)工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)前任主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郎景和教授介紹說，中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議已經(jīng)走過12個(gè)春秋，中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議立足國(guó)內(nèi)、融入國(guó)際、集思廣益、開拓創(chuàng)新，在國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科學(xué)界的影響力不斷提升。

陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科主任梁志清教授在題為《子宮手術(shù)相關(guān)的細(xì)節(jié)管理與子宮破裂》的主題演講中指出，在子宮相關(guān)疾病的手術(shù)治療中要加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，術(shù)中要采取有效控制子宮血流和創(chuàng)面止血的方法，減少術(shù)后血腫是子宮創(chuàng)面良好修復(fù)的保障，也是減少發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

多種原因可致子宮破裂

梁志清教授首先介紹說，子宮體部或子宮下段在妊娠中晚期或分娩期發(fā)生裂開稱為子宮破裂，嚴(yán)重的子宮破裂會(huì)導(dǎo)致母嬰死亡。子宮破裂發(fā)生率為0.08%～0.50%，近期的一項(xiàng)人群研究顯示子宮破裂的發(fā)生率，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的妊娠婦女為11/10 000， 無剖宮產(chǎn)手術(shù)史的妊娠婦女為3/10 000，但目前要統(tǒng)計(jì)發(fā)生在子宮肌瘤手術(shù)后的子宮破裂發(fā)生率比較困難，因很多文獻(xiàn)都是單個(gè)病例報(bào)道。Schrinsky和Benson報(bào)道了瘢痕子宮臨產(chǎn)時(shí)、臨產(chǎn)前及非瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，其中在25例瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的患者中52%發(fā)生于臨產(chǎn)后，在22例非瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的患者中86%發(fā)生于臨產(chǎn)后。

梁志清教授介紹，造成妊娠子宮破裂的婦科手術(shù)因素主要與子宮相關(guān)手術(shù)后的脆弱瘢痕有關(guān)，臨床常見的手術(shù)是子宮肌瘤切除術(shù)、子宮腺肌病病灶切除術(shù)，此外還有殘角子宮或輸卵管切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)或子宮畸形整復(fù)術(shù)以及宮腔鏡操作引起的子宮穿孔和子宮破裂等。子宮肌瘤手術(shù)在婦科手術(shù)中最為常見，子宮肌瘤挖除術(shù)后導(dǎo)致妊娠子宮破裂的影響因素比較復(fù)雜，如肌瘤本身的部位、大小、數(shù)量和深度，是否穿透子宮內(nèi)膜層;子宮切口愈合情況，是否存在感染、血腫等;妊娠距離子宮肌瘤剔除術(shù)的時(shí)間;此外妊娠還對(duì)子宮肌瘤有肌瘤增大、肌瘤變性、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤嵌頓、子宮扭轉(zhuǎn)等影響。

造成妊娠子宮破裂的產(chǎn)科因素有：一是患者有剖宮產(chǎn)史并由此形成的瘢痕子宮，臨產(chǎn)后子宮壁原有瘢痕由于子宮收縮牽拉及子宮內(nèi)壓升高而發(fā)生斷裂;二是梗阻性難產(chǎn)，分娩過程中為克服阻力引起強(qiáng)烈宮縮而導(dǎo)致子宮破裂;三是骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、胎兒異常等;四是催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮藥物使用不當(dāng)而引起子宮收縮過強(qiáng);五是手術(shù)損傷，如毀胎術(shù)或穿顱術(shù)以及宮口未開全行助產(chǎn)術(shù)等。

在談及子宮破裂與臨產(chǎn)是否相關(guān)時(shí)，梁志清教授介紹說，有研究報(bào)道了試產(chǎn)相關(guān)的具體數(shù)據(jù)及妊娠結(jié)局。在試產(chǎn)的756例大于24周孕齡的孕婦中，7例發(fā)生子宮破裂，約占0.93%，其中5例為瘢痕子宮臨產(chǎn)前發(fā)生的子宮破裂，另2例為非瘢痕子宮試產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂，子宮破裂發(fā)生與臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)時(shí)無明顯差異。臨床上瘢痕子宮的婦女，臨產(chǎn)時(shí)的機(jī)械壓力可能是造成子宮破裂的危險(xiǎn)因素，但尚無明確的研究證據(jù)證明這種關(guān)系，很多報(bào)道稱子宮破裂發(fā)生于臨產(chǎn)前。

經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)相對(duì)安全

梁志清教授介紹，子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，手術(shù)切除是最常用和有效的治療方法。一項(xiàng)單中心的研究報(bào)告披露，523例子宮肌瘤切除術(shù)后有3例發(fā)生子宮破裂，約占0.6%。一項(xiàng)meta分析顯示，經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)（AM）后子宮破裂發(fā)生率約為0.4%，子宮肌瘤切除術(shù)后為1.2%，這些研究顯示生育期婦女行AM相對(duì)安全。有學(xué)者最新綜述報(bào)道，在54 146例子宮肌瘤切除術(shù)患者中有237例發(fā)生子宮破裂，占0.43%。研究人員分析了從2005年的6646例到2014年的4589例子宮肌瘤切除術(shù)患者情況，開腹手術(shù)者每1000例發(fā)生子宮破裂為4.2例，腹腔鏡手術(shù)后每1000例發(fā)生子宮破裂為10.6例，因此該研究認(rèn)為，與開放手術(shù)相比腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)本身可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)下縫合、止血操作等沒有開腹手術(shù)精細(xì)有關(guān)。

近年來，有關(guān)腹腔鏡與開腹子宮肌瘤挖除的比較研究不斷增多。一項(xiàng)meta分析比較了開腹與腹腔鏡手術(shù)后子宮破裂的發(fā)生情況，有文獻(xiàn)報(bào)道的7例子宮破裂的患者，其中6例之前進(jìn)行了腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù)，另1例為腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù)后再次進(jìn)行微型開腹肌瘤挖除術(shù)。另一項(xiàng)納入150例患者的研究顯示，開腹手術(shù)子宮破裂發(fā)生率為0.67%;而606例腹腔鏡手術(shù)后的患者有6例發(fā)生了子宮破裂，發(fā)生率為0.99%，提示腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高。但Nahum則報(bào)道開腹手術(shù)后的子宮破裂發(fā)生率為1.7%，腹腔鏡術(shù)后為0.49%，說明對(duì)兩種手術(shù)方式可能引發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)的研究仍存在爭(zhēng)議。

梁志清教授介紹，最近臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)回顧性分析比較了開腹與腹腔鏡術(shù)后子宮破裂的發(fā)生情況，該研究回顧了臺(tái)灣三級(jí)產(chǎn)科中心分娩室15年來的所有子宮破裂的病例，總體子宮破裂發(fā)生率為3.8/10 000。15年共計(jì)發(fā)生13例子宮破裂，其中腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后發(fā)生10例，占所有病例的76%，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后發(fā)生1例，占所有病例的8%，腹腔鏡楔形切除角異位妊娠后發(fā)生2例，占所有病例的16%。這一研究提示有內(nèi)鏡子宮手術(shù)史的患者，應(yīng)高度重視妊娠期子宮破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)問題，并于妊娠期和分娩過程中予以嚴(yán)密監(jiān)控。

梁志清教授介紹說，最近有研究通過超聲評(píng)估腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)與開腹肌瘤挖除術(shù)后瘤腔的瘢痕情況，其中44例患者接受腹腔鏡子宮肌瘤切除治療，另25例接受腹腔鏡輔助的經(jīng)腹微小切口子宮肌瘤切除治療，在3個(gè)月的隨訪中進(jìn)行了二維彩色多普勒超聲檢查，以評(píng)估子宮肌瘤切除術(shù)后的瘢痕特征、子宮肌瘤厚度以及異質(zhì)性腫塊的存在和血管分布情況。結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮肌瘤切除組瘢痕部位的平均肌層厚度與腹腔鏡輔助的經(jīng)腹微小切口子宮肌瘤切除組并無顯著差異，瘢痕與正常子宮肌層之間的血管分布也沒有差異。這一結(jié)果雖然意味著兩種方法均能在子宮肌瘤術(shù)后實(shí)現(xiàn)有效縫合，但由于瘢痕愈合是影響子宮破裂的關(guān)鍵因素，因此要求醫(yī)生腹腔鏡操作要熟練，提高手術(shù)精細(xì)度，不留血腫和死腔。此外，另有一項(xiàng)研究比較了機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后子宮傷口的愈合情況，使用超聲評(píng)估了術(shù)后1、3、6個(gè)月子宮傷口的瘢痕修復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)可以減少術(shù)后血腫形成，讓子宮創(chuàng)面得到更好的修復(fù)。

縫合止血要精細(xì)

梁志清教授在報(bào)告中介紹了子宮破裂與縫合及止血方法的新進(jìn)展。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌瘤挖除術(shù)后71.4%的子宮破裂發(fā)生于雙層縫合的子宮，28.6%發(fā)生于單層縫合后。另有文獻(xiàn)報(bào)道了1例子宮壁使用單層縫合，5例使用雙層縫合，還有1例未描述縫合方式，結(jié)果顯示，增加縫合層數(shù)并不能預(yù)防子宮破裂。一項(xiàng)最新的報(bào)道顯示，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)后采用倒刺線縫合的428例患者，術(shù)后110例妊娠，66例活產(chǎn)，無一例發(fā)生子宮破裂，說明倒刺線縫合可避免腹腔鏡下縫合打結(jié)不緊或容易松動(dòng)滑脫等問題，有利于減少血腫和死腔。2010年1月—2018年12月進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，分析了腹腔鏡或腹腔鏡輔助的子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后情況，所有患者均為單層縫合，在接受子宮肌瘤切除術(shù)后3～36個(gè)月內(nèi)，有121名接受研究的婦女妊娠，未報(bào)告任何子宮破裂。最新文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌瘤挖除術(shù)后單層縫合對(duì)子宮破裂情況的影響，結(jié)果顯示腹腔鏡或腹腔鏡輔助進(jìn)行肌壁間肌瘤切除術(shù)，可用于絕經(jīng)前最大14厘米肌瘤的患者，該研究者認(rèn)為肌壁間肌瘤切除術(shù)的單層連續(xù)縫合足以成功治愈傷口。

梁志清教授認(rèn)為，上述文獻(xiàn)報(bào)道顯示單層縫合優(yōu)于雙層縫合，有助減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。臨床上單層縫合挖除的肌瘤在漿膜下比較多見，單層縫合效果更好。但肌壁間靠近黏膜下的子宮肌瘤單層縫合往往達(dá)不到完全止血和清除血腫的效果，血腫是影響創(chuàng)面愈合和導(dǎo)致瘢痕預(yù)后不良，以及妊娠后期出現(xiàn)瘢痕撕裂和子宮破裂的主要原因，因此選擇何種縫合方式與子宮肌瘤的位置有關(guān)，肌壁間肌瘤還是應(yīng)該考慮雙層縫合以減少血腫形成。

對(duì)于肌瘤切除深度與子宮破裂這一問題，梁志清教授介紹，有學(xué)者報(bào)道了在子宮破裂病例中有2例在肌瘤挖除術(shù)中到達(dá)子宮腔，雖然目前大部分研究缺乏證據(jù)說明在子宮肌瘤切除術(shù)中，是否到達(dá)宮腔而造成子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，但多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生都依靠這一因素來判斷可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比發(fā)生子宮破裂和未發(fā)生子宮破裂的患者發(fā)現(xiàn)，子宮破裂組中肌壁間肌瘤更常見，約占48%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究者認(rèn)為手術(shù)到達(dá)宮腔者需要分層縫合，包括黏膜和基底層、肌肉層和漿膜及漿膜下層，分層縫合可以減少術(shù)后血腫并可能促進(jìn)子宮創(chuàng)面修復(fù)。而在徹底對(duì)子宮內(nèi)膜切緣止血的情況下，也可以開放子宮內(nèi)膜切口不縫合以避免血腫形成而影響到肌層創(chuàng)面愈合。

梁志清教授說，有文獻(xiàn)報(bào)道了5例子宮肌瘤使用雙極電凝和縫合止血，1例使用單極電凝和縫合止血，1例未描述止血方法。通過比較電凝術(shù)和切除肌瘤，使用電凝術(shù)組子宮破裂率更高，7例患者都使用了電凝術(shù)，在無子宮破裂組14.8%的患者肌瘤術(shù)中未使用電凝器械，但此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究提示，使用電凝術(shù)組子宮破裂率更高，電凝術(shù)主要用于術(shù)中創(chuàng)面止血，止血后仍需嚴(yán)密縫合以減少術(shù)中出血和術(shù)后血腫形成。

梁志清教授介紹，為減少術(shù)中出血腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)的止血方法也在不斷得到改進(jìn)：一是腹腔鏡下行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，即在子宮肌瘤挖除前先于闊韌帶后葉近子宮頸處打開腹膜，游離暴露子宮動(dòng)脈后提起子宮動(dòng)脈，用雙極電凝或超聲刀將其凝固。然后采用單極電勾切開子宮肌瘤的包膜并挖除子宮肌瘤，分層縫合子宮黏膜層、肌層和漿膜層。二是對(duì)于年輕患者可行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷，即在子宮肌瘤挖除前先打開腹膜，游離暴露子宮動(dòng)脈后提起子宮動(dòng)脈，用2/0可吸收線帶針線縫扎子宮動(dòng)脈。在挖除子宮肌瘤，分層縫合子宮黏膜層、肌層和漿膜層后，提起縫合結(jié)扎線用剪刀剪斷。這一方法可減少電凝等能量設(shè)備對(duì)組織的損傷，有利于術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)。此外，子宮頸肌瘤由于位置特殊往往增加手術(shù)難度，采用術(shù)前先結(jié)扎子宮動(dòng)脈的策略可有效控制出血，降低手術(shù)難度，子宮頸的肌瘤挖除后的縫合與其他部位肌瘤一樣，要求縫合時(shí)不留死腔。

預(yù)防罕見子宮破裂

梁志清教授介紹，子宮腺肌病伴有的不孕患者可以選擇開腹或腹腔鏡下病灶切除或減滅術(shù)，但子宮腺肌病病灶切除術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率高達(dá)6%，遠(yuǎn)高于剖宮產(chǎn)瘢痕破裂率（0.2%～0.7%）。這是由于子宮腺肌病的病變保留在切除邊緣和待縫合的區(qū)域，導(dǎo)致縫合邊緣之間的連接較弱;腹腔鏡切除術(shù)缺乏觸覺，特別難以描述病變的邊界;此外，手術(shù)后子宮的形狀將會(huì)變小，形狀不規(guī)則，導(dǎo)致擴(kuò)張的能力下降，因此其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于開腹手術(shù)。梁志清教授認(rèn)為，通過腹腔鏡治療局灶性子宮腺肌病是可行的，但彌漫性子宮腺肌病必須通過剖腹術(shù)或最好通過腹腔鏡輔助剖腹術(shù)進(jìn)行治療。彌漫性子宮腺肌病的病灶切除術(shù)后壁厚與子宮破裂高度相關(guān)，預(yù)防子宮破裂的最佳壁厚為9～15毫米。

梁志清教授介紹，子宮角切開或輸卵管切除術(shù)多見于輸卵管間質(zhì)部位妊娠，輸卵管切除術(shù)后殘端妊娠。由于腹腔鏡手術(shù)沒有進(jìn)行殘端縫合，而電凝引起的熱損傷消弱了子宮肌層，容易發(fā)生妊娠子宮破裂。宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后子宮破裂是罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～2.7%。宮腔鏡檢查中子宮穿孔和單極切除術(shù)是妊娠后續(xù)子宮破裂的已知危險(xiǎn)因素，子宮破裂可能發(fā)生在宮腔鏡切除子宮隔膜后妊娠，如果患者在以前的懷孕期間有子宮破裂的病史，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能在隨后的懷孕中隨著孕齡的增加而增加。

對(duì)于手術(shù)宮腔鏡致子宮穿孔，有文獻(xiàn)檢索了宮腔鏡手術(shù)后子宮破裂的病例報(bào)告，共14例發(fā)生子宮破裂，其中12例患者有宮腔鏡成形術(shù)史，其中子宮穿孔復(fù)雜手術(shù)8例，電外科手術(shù)9例。研究者認(rèn)為，宮腔鏡子宮切開術(shù)、子宮穿孔或使用電外科手術(shù)增加了術(shù)后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而簡(jiǎn)單的宮腔鏡切除黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉并沒有改變產(chǎn)科結(jié)局。

梁志清教授最后總結(jié)了子宮手術(shù)的注意事項(xiàng)：一、有效控制子宮血流措施，如閉合子宮動(dòng)脈等以及有效的創(chuàng)面止血方法;二、縫合可靠，單層或分層縫合都不留死腔，減少血腫形成是減少創(chuàng)面不良愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是減少子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié);三、挖穿黏膜到達(dá)宮腔時(shí)，需有效縫合黏膜和基底層，完整關(guān)閉漿膜層;四、盡量減少單極電凝的使用，避免術(shù)后組織壞死和血腫形成;五、宮腔鏡手術(shù)時(shí)要注意預(yù)防子宮穿孔，切除息肉和子宮肌瘤時(shí)盡量保留基底層完整;六、子宮角妊娠手術(shù)時(shí)對(duì)創(chuàng)面要全層縫合，避免愈合不良。

郎景和院士在題為《醫(yī)學(xué)的觀念與醫(yī)學(xué)的發(fā)展》的主題報(bào)告中說，醫(yī)學(xué)是哲學(xué)，哲學(xué)始源于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)歸隱于哲學(xué);醫(yī)學(xué)是仁學(xué)，做醫(yī)生應(yīng)當(dāng)“通天理、近人情、達(dá)國(guó)法”。醫(yī)療不僅意味著治愈某種疾病，還應(yīng)該重視對(duì)患者的體恤和關(guān)懷。正如特魯多的名言：有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰。作為醫(yī)生就要走到患者的床邊，做面對(duì)面的工作，望聞問切，切不可簡(jiǎn)單的依靠檢驗(yàn)報(bào)告來診治。

“我們要從本質(zhì)上提升我們的職業(yè)精神，職業(yè)智慧、職業(yè)洞察和職業(yè)能力，回歸醫(yī)學(xué)本源，努力探索哲學(xué)智慧。我們要重新回歸醫(yī)學(xué)本身的智慧，也就是以人為本?！崩删昂驮菏空f。

專家簡(jiǎn)介

梁志清，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。擅長(zhǎng)腹腔鏡下各類婦科疾病的手術(shù)治療，尤其是腹腔鏡下子宮頸及體癌的廣泛子宮切除術(shù)和盆腔、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)切除術(shù)等，首創(chuàng)并開展了子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮肌瘤挖除術(shù)治療子宮肌瘤，腹腔鏡三角形子宮切除治療子宮良性疾病和子宮腺肌癥病灶減滅切除術(shù)等，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。