護(hù)理險(xiǎn)應(yīng)從“長”計(jì)議

南方周末評論員

近日，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。隨后，護(hù)理險(xiǎn)又一次受到關(guān)切與熱議。大家歡呼“第六險(xiǎn)”的到來。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年底，中國失能、半失能人士超4000萬，對長期護(hù)理的需要是顯而易見的。

根據(jù)上述文件，護(hù)理險(xiǎn)單位繳費(fèi)起步階段可從其繳納的職工基本醫(yī)保費(fèi)中劃出，個(gè)人繳費(fèi)可由其醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣代繳。這個(gè)繳費(fèi)設(shè)計(jì)很是“聰明”，起步階段不增加單位負(fù)擔(dān)，潛臺(tái)詞是將來或有額外的費(fèi)率；個(gè)人繳費(fèi)動(dòng)用的是個(gè)人賬戶，似乎個(gè)人不會(huì)感受到保費(fèi)負(fù)擔(dān)?？偠灾?，似乎是惠而不費(fèi)的。

當(dāng)然，短期（“起步階段”）看，有個(gè)替代效應(yīng)不容忽視。醫(yī)保單位與個(gè)人的繳費(fèi)就那么多，盤子就那么大，如果像前段時(shí)間一些人呼吁的那樣，把“罕見病”納入醫(yī)保，對常見病患者的基本保障或不免造成擠壓；同樣的道理，一些試點(diǎn)地區(qū)將護(hù)理放到醫(yī)保的盤子里，對醫(yī)保也或不免造成擠壓，對此應(yīng)該有預(yù)判、觀察與因應(yīng)之道。

一個(gè)不容回避的問題是，護(hù)理險(xiǎn)是自愿還是強(qiáng)制參保的？上述文件只是說“試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步”。不過，看試點(diǎn)，2019年《廣州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定，“本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)”，是強(qiáng)制參保的。另外按照邏輯，已有的五種社會(huì)保險(xiǎn)都是強(qiáng)制參保的，“第六險(xiǎn)”應(yīng)該也不外于此。

既然如此，那么，無論是短期內(nèi)護(hù)理與醫(yī)保同槽于一個(gè)醫(yī)保的盤子，還是將來護(hù)理獨(dú)立成為一個(gè)險(xiǎn)種，護(hù)理險(xiǎn)與醫(yī)保、養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是一樣的。這些險(xiǎn)種，都不是表面上的自掏錢自受用，就像個(gè)人購買的商業(yè)保險(xiǎn)一樣，而是“現(xiàn)收現(xiàn)支”，即代際財(cái)富轉(zhuǎn)移支付，工作者、年輕人與下一代繳費(fèi)，老年人、退休者與上一代享用，所有的子女養(yǎng)所有的父母。

而代際財(cái)富轉(zhuǎn)移支付，表面上是一筆錢從工作者、年輕人與下一代轉(zhuǎn)移到老年人、退休者與上一代那里，但錢代表的是對商品與服務(wù)的索取權(quán)。這些商品與服務(wù)得首先有人生產(chǎn)與提供才行。拿護(hù)理來說，本身就是一種服務(wù)，需要四肢健全的人來提供。所以真問題是：隨著時(shí)間的推移，這個(gè)社會(huì)多大比例的人工能夠用于對失能人士的護(hù)理？這就涉及生育率與人口結(jié)構(gòu)的問題。七普將于一個(gè)月后正式啟動(dòng)，相信對這一問題很快會(huì)有一個(gè)更好的答案。代際財(cái)富分配本身是一個(gè)牽一發(fā)而動(dòng)全身的事情，需要考慮對財(cái)富與人口再生產(chǎn)的激勵(lì)，這關(guān)乎一個(gè)社會(huì)存續(xù)與繁榮的基本前提。

所以，對長期護(hù)理險(xiǎn)本身也必須從“長”計(jì)議。誰來護(hù)理中國的老人與失能人士？與此共軛的問題是：誰來護(hù)理中國的未來？歸根結(jié)底，這兩個(gè)問題是一個(gè)問題的兩個(gè)面相，干系重大，回避不了，討巧不了。