低危妊娠陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的危險因素分析

楊麗娜，耿 力

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明 650032）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是一種產(chǎn)科急癥，在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家仍然是產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1 000 mL[2]。國內(nèi)外對產(chǎn)后出血的研究從未停止，特別是妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤植入、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)手術(shù)以及妊娠合并重大器官基礎(chǔ)疾病特別是血液系統(tǒng)疾病等因素已被公認(rèn)為明確的產(chǎn)后出血的危險因素。但隨著分娩婦女的特點的改變（分娩、年齡、肥胖），管理分娩和分娩的方法也在改變（如對分娩過程中的進(jìn)展、更多的引產(chǎn)和多產(chǎn)以及更高的對降低剖腹產(chǎn)率的期望），這些因素都增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險[3]。然而，低危妊娠仍然會發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，有研究顯示在未發(fā)現(xiàn)任何危險因素的婦女中，也有0.7%發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[4]。本研究回顧性分析2019 年7 月至2019 年12 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陰道分娩的無妊娠并發(fā)癥、合并癥及子宮手術(shù)史的單胎妊娠陰道分娩的婦女的個人特征、妊娠和分娩特點以及與產(chǎn)后出血風(fēng)險增加相關(guān)的分娩和分娩管理，以便對其進(jìn)行預(yù)測和準(zhǔn)備，并修改那些易于改變的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月 至2019 年12 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的單胎足月（孕周≥37 周）排除妊娠并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等）、妊娠合并癥（包括妊娠合并內(nèi)外科疾?。┘榜：圩訉m的產(chǎn)婦181 例為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后出血（出血量≥500 mL）分為產(chǎn)后出血組（81 例）及非產(chǎn)后出血組（100 例）。

1.2 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血是指陰道分娩胎兒娩出后24 h 內(nèi)失血量超過500 mL[2]。產(chǎn)后出血測量方法：（1）容積法直接計算，即胎兒娩出、羊水排放干凈后，產(chǎn)褥墊接血袋直接收集測量；（2）稱重法，于分娩前、分娩后2 h、24 h 對產(chǎn)婦分娩使用的會陰墊、紗布、產(chǎn)包等進(jìn)行稱重，并按血液比重1.05 進(jìn)行換算。

1.3 方法

回顧性分析所有產(chǎn)婦的臨床資料，比較產(chǎn)后出血組產(chǎn)婦及非產(chǎn)后出血組產(chǎn)婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、血型、孕期體重增長、是否人工破膜、第一、二、三產(chǎn)程的時間、是否側(cè)切、是否人工剝離胎盤、新生兒體重、新生兒性別。對影響陰道分娩產(chǎn)后出血的因素進(jìn)行單因素分析和Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低危妊娠陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血危險因素的單因素分析

181 例無妊娠并發(fā)癥及合并癥單胎陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的單因素分析：兩組第二產(chǎn)程≥2 h 與第二產(chǎn)程＜2 h 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即第二產(chǎn)程≥2 h 產(chǎn)婦更易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；第三產(chǎn)程≥30 min 與第三產(chǎn)程＜30 min 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即第三產(chǎn)程≥30 min 產(chǎn)婦更易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；患者經(jīng)歷側(cè)切的與未經(jīng)歷側(cè)切比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即側(cè)切產(chǎn)婦更易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。其余因素兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 低危妊娠陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素的Logistic 回歸分析

以是否產(chǎn)后出血為應(yīng)變量（0=未出血，1=出血），結(jié)合單因素分析結(jié)果及專業(yè)，選擇年齡、孕次、產(chǎn)次、血型、孕期體重增長、是否人工破膜、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的時間、是否側(cè)切、是否人工剝離胎盤、新生兒體重可能影響產(chǎn)后出血的因素作為自變量，進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析。選擇Backwards：LR 法建立模型，進(jìn)入水準(zhǔn)，剔除水準(zhǔn)，最終進(jìn)入模型的自變量為孕期體重增長情況、第三產(chǎn)程、是否會陰側(cè)切。孕期體重增長≥10 kg 與＜10 kg 相比，體重增長≥10 kg 易增加發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險；第三產(chǎn)程≥30 min 與＜15 min 相比，第三產(chǎn)程≥30 min 易增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險；有會陰側(cè)切與無會陰側(cè)切相比，側(cè)切易增加發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險，見表2。

表1 低危妊娠陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血危險因素的單因素分析［n（%）］Tab.1 The risk factors of PPH during vaginal delivery of low risk:results of univariate analysis ［n（%）］

表2 低危妊娠陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血危險因素的Logistic 回歸分析Tab.2 The risk factors of PPH during vaginal delivery of low risk:results ofLogistic regression analysis

3 討論

3.1 孕次、產(chǎn)次

本研究結(jié)果顯示，孕次、產(chǎn)次增加對無妊娠并發(fā)癥和合并癥的單胎陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果與國內(nèi)很多研究“多孕產(chǎn)次是PPH 的危險因素”的結(jié)論不一致[5-7]。但國外的一項大樣本量的隊列研究顯示，產(chǎn)次≥3 次是陰道分娩PPH（≥500 mL）的保護(hù)性因素[8]。本研究的結(jié)果顯示在無妊娠并發(fā)癥和合并癥的單胎陰道分娩中孕次和產(chǎn)次增加不是產(chǎn)后出血的危險因素亦不是保護(hù)性因素，該因素對是否發(fā)生產(chǎn)后出血無顯著影響。孕次產(chǎn)次增加會增加前置胎盤和胎盤植入的概率導(dǎo)致多孕產(chǎn)次成為PPH 的危險因素，而此次研究的對象是無妊娠并發(fā)癥的人群且經(jīng)產(chǎn)婦的分娩時產(chǎn)程相對短，會陰側(cè)切的幾率減小，軟產(chǎn)道損傷的概率亦減少，所以孕次產(chǎn)次在無妊娠并發(fā)癥的單胎分娩中并不是危險因素，至于產(chǎn)次增加是否是低危妊娠發(fā)生PPH 的保護(hù)因素可能需再增加樣本量進(jìn)一步證實。

3.2 年齡

目前醫(yī)學(xué)上高齡產(chǎn)婦的界限是分娩年齡達(dá)到或超過35 歲。國內(nèi)外研究顯示，分娩年齡≥35 歲產(chǎn)婦發(fā)生PPH 的風(fēng)險是＜35 歲者的1.5～2.0 倍[9-11]。高齡產(chǎn)婦因生殖系統(tǒng)機(jī)能減退，常伴有子宮手術(shù)史、流產(chǎn)史等，妊娠期并發(fā)癥和妊娠期合并癥的發(fā)生率升高，導(dǎo)致PPH 的風(fēng)險增大[9]。此次研究對象為排外了妊娠并發(fā)癥、合并癥及子宮手術(shù)史等高危妊娠的因素所以結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果不一致，可能也與樣本量小有關(guān)。

3.3 孕期體重增長

正如文獻(xiàn)和我們的數(shù)據(jù)所示，孕婦體重管理是非常重要的，因為孕期體重增長過多與包括PPH在內(nèi)的不良結(jié)局有關(guān)[12]。且本研究已經(jīng)除外妊娠期糖尿病的患者，即孕期過度的體重增長過多特別是超過10kg 者即使血糖正常仍是PPH 的獨立危險因素。孕期體重增加是一個易于改變的危險因素，應(yīng)在孕前和孕期積極識別和管理，以降低不良結(jié)局的風(fēng)險，包括PPH。所以所有婦女在產(chǎn)前和進(jìn)入分娩病房時記錄體重以及記錄整個孕期的體重增長是至關(guān)重要的。臨床醫(yī)生在懷孕前進(jìn)行健康教育促進(jìn)健康生活，支持婦女達(dá)到安全懷孕體重也是是至關(guān)重要的。

3.4 會陰側(cè)切與產(chǎn)程

軟產(chǎn)道損傷是眾所周知的PPH 的原因之一，會陰側(cè)切屬于人為的軟產(chǎn)道損傷，且分娩時盆底組織充血，會陰水腫更加劇了會陰側(cè)切導(dǎo)致的出血量。同時多項研究表明，分娩時間和產(chǎn)后出血密切相關(guān)[13-14]。本研究單因素分析顯示第二產(chǎn)程≥2 h，第三產(chǎn)程＞30 min 與PPH 的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示第三產(chǎn)程＞30 min 是PPH 的獨立危險因素（P＜0.05）。所以在低危妊娠分娩中同樣應(yīng)該積極的處理產(chǎn)程特別是第二和第三產(chǎn)程，同時嚴(yán)格把握會陰側(cè)切的指針。對第二產(chǎn)程延長是否作為會陰側(cè)切的指針，建議需要評估具體情況，在無胎監(jiān)不良或產(chǎn)婦自身等其他因素時可考慮適當(dāng)延長第二產(chǎn)程來降低會陰側(cè)率。

3.5 產(chǎn)婦血型、人工破膜、新生兒性別、新生兒體重及人工剝離胎盤

以上因素在本研究中對低危妊娠發(fā)生PPH 無顯著影響（P＞0.05）。一些國外的研究顯示O 型血的患者與非O 型血的患者有不同的凝血特性。尤其是在O 型患者中，凝血因子vWF 的濃度水平和活性降低，與PPH 的發(fā)生相關(guān)[15]。本研究的結(jié)果與其不一致，原因可能是致出血現(xiàn)象是多維的，涉及凝血和抗凝級聯(lián)之間的不平衡，包括無數(shù)的蛋白質(zhì)和其他因素。巨大兒可增加PPH 的風(fēng)險已有共識，即巨大兒可通過影響子宮收縮、嚴(yán)重的軟產(chǎn)道裂傷、增加難產(chǎn)率等導(dǎo)致PPH，其風(fēng)險約為分娩正常體重新生兒的2～3 倍[16]。本研究未做出類似結(jié)果可能是因為去除了妊娠并發(fā)癥包括妊娠期糖尿病和分娩前考慮有巨大兒可能的病例，所研究對象中新生兒體重≥4 000 g 的比例數(shù)有限。

綜上所述，對于無妊娠并發(fā)癥及合并癥的低危妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦來說，孕期體重的管理、產(chǎn)程管理及降低會陰側(cè)切率對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生都尤為重要。特別是孕期體重增長是易于改變的危險因素，但由于傳統(tǒng)觀念的影響使得孕期體重管理仍未得到應(yīng)有的重視。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在孕前及整個孕期特別是孕早期加強(qiáng)對孕婦及家屬進(jìn)行體重管理的宣傳教育，把孕期體重管理的重要性提高到更高的高度來減少過度的體重增長對妊娠及分娩的不利影響。