盆底按摩在疤痕憩室合并宮腔積液患者凍融移植周期的應(yīng)用

李婷婷，陳攀宇，王波

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510655)

隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增加，剖宮產(chǎn)后子宮憩室發(fā)生率也逐年增多。目前中國生育政策的改變，使得更多疤痕憩室患者也選擇生育二胎。輔助生殖技術(shù)(ART)近幾十年發(fā)展迅猛，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率也明顯增加，但平均妊娠率卻仍只有50%，依然不能達(dá)到人們的期望[1]，如何提高IVF-ET的妊娠率一直是臨床工作者的目標(biāo)。反復(fù)IVF失敗患者中子宮內(nèi)膜因素所占比例高達(dá)60%[2]，其中移植周期中出現(xiàn)宮腔積液對(duì)IVF-ET的妊娠率存在負(fù)面影響[3]，而疤痕憩室或疤痕子宮患者常伴有宮腔積液的病理狀態(tài)。ART促排卵周期中宮腔積液的發(fā)生率較低(<11%)[4]，凍融移植周期中出現(xiàn)宮腔積液的報(bào)道罕見。疤痕憩室因機(jī)械物理因素，宮腔分泌物無法順利排出，因此疤痕憩室患者發(fā)生宮腔積液的幾率大大增加，如何改善此類人群的病理狀態(tài)是亟待解決的問題。本研究回顧性分析疤痕憩室合并宮腔積液患者在IVF-ET凍融移植周期中使用盆底按摩治療對(duì)于改善妊娠結(jié)局的作用。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017年5月至2018年5月于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心行第1次或第2次凍融周期移植、經(jīng)陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液的既往剖宮產(chǎn)患者的臨床助孕資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)史并診斷為疤痕憩室；月經(jīng)周期規(guī)律，年齡22～40歲，抗苗勒管激素(AMH)≥1.1 ng/ml；經(jīng)陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液并經(jīng)相應(yīng)處理后積液消失；復(fù)查宮腔積液消失后行凍融囊胚移植，移植至少1個(gè)優(yōu)質(zhì)復(fù)蘇囊胚，且移植囊胚總數(shù)≤2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方診斷為子宮內(nèi)膜炎、未處理的輸卵管積水或免疫性疾病患者。

根據(jù)宮腔積液處理方案不同分為兩組：盆底按摩組(A組，80例)：經(jīng)盆腔按摩治療后宮腔積液消失并行凍融囊胚移植的患者；單純積液抽吸組(B組，80例)：采用傾向性評(píng)分匹配進(jìn)行1∶1匹配對(duì)照納入80例采用人工授精管抽吸積液，積液消失后行凍融囊胚移植的患者；匹配數(shù)據(jù)包含年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、AMH、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、內(nèi)膜厚度。每位患者僅收集1個(gè)復(fù)蘇周期數(shù)據(jù)。

二、助孕方法

1.輔助生殖治療：所納入患者采用本中心常規(guī)長方案或拮抗劑方案行促排卵刺激[5]，并在扳機(jī)后36～38 h行超聲引導(dǎo)下取卵。根據(jù)精子質(zhì)量不同對(duì)所獲得成熟卵子采取常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)方式授精。將正常受精的胚胎放入G1培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)中培養(yǎng)至卵裂期胚胎，并行顯微鏡下胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分。根據(jù)患者情況及胚胎發(fā)育情況將選擇繼續(xù)培養(yǎng)的胚胎放入G2培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)中延長培養(yǎng)至囊胚階段。根據(jù)Gardner評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)囊胚進(jìn)行評(píng)分，并選擇優(yōu)質(zhì)囊胚進(jìn)行冷凍，采用玻璃化冷凍方式凍存。在適當(dāng)時(shí)間采用自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，自然周期或人工周期的移植日內(nèi)膜厚度均需大于8 mm。自然周期即從月經(jīng)第10天起超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，結(jié)合性激素水平判斷排卵日，并在排卵后第5天行囊胚移植；人工周期則從月經(jīng)第3天起予補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇，拜耳醫(yī)藥，德國)口服，根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜情況轉(zhuǎn)化內(nèi)膜擬定移植時(shí)間。自然周期自排卵日起予達(dá)芙通(地屈孕酮，雅培醫(yī)藥，荷蘭)10 mg bid口服行黃體支持；人工周期轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日繼續(xù)予補(bǔ)佳樂3 mg bid口服、達(dá)芙通10 mg bid口服、安琪坦(黃體酮軟膠囊，博尚醫(yī)藥，西班牙)200 mg bid陰道塞藥，均持續(xù)17 d?；颊哂谝浦埠?2 d行血β-HCG檢測(cè)，大于50 U/L定義為HCG陽性；孕7周B超探及孕囊者定義為臨床妊娠。

2.宮腔積液治療方法：凍融移植周期中經(jīng)陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液。A組患者采用盆底肌按摩儀(SSY-600醫(yī)用按摩器，上海生生醫(yī)用器材)行盆底治療，自發(fā)現(xiàn)宮腔積液日即開始，按摩儀選擇強(qiáng)度5，運(yùn)行0.5 s，停頓0.5 s。間隔2～4 d復(fù)診時(shí)再次盆底治療，共治療2～3次。B組患者則采用人工授精管(COOK，美國)抽吸宮腔積液，移植前共抽吸2～3次。移植前1 d復(fù)查B超，宮腔積液消失者正常移植；若持續(xù)存在，則取消移植。

三、觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組患者的基本資料，如年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、AMH等；收集兩組的促排卵周期及移植周期資料，如獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度等；統(tǒng)計(jì)移植周期的妊娠結(jié)局。

HCG陽性率=HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料總體服從正態(tài)性分布和方差齊性。兩組患者間年齡、BMI、bFSH、AMH水平及獲卵數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本情況比較[(-±s)，%]

二、兩組胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

兩組的移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、流產(chǎn)率比較無顯著性差異(P>0.05)；A組的HCG陽性率、臨床妊娠率顯著高于B組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

ART應(yīng)用自1978年獲得活產(chǎn)以來，一直在不斷發(fā)展不斷進(jìn)步，但其成功率一直達(dá)不到醫(yī)生和患者期望的效果。導(dǎo)致IVF妊娠失敗的因素有胚胎因素、母體免疫因素、內(nèi)膜環(huán)境因素等。近年來剖宮產(chǎn)女性越來越多，剖宮產(chǎn)后子宮憩室發(fā)病率增高的報(bào)道也逐年增多。自2016年中國計(jì)劃生育政策調(diào)整以來，剖宮產(chǎn)史女性選擇生育二胎者在臨床中占非常重要的一部分比例。子宮作為胚胎著床發(fā)育的場(chǎng)所，對(duì)妊娠有極其重要的作用，若宮腔環(huán)境異常則會(huì)影響胚胎著床、臨床妊娠及活產(chǎn)，因此疤痕子宮若同時(shí)合并宮腔積液會(huì)給ART帶來新的挑戰(zhàn)。

ART促排卵周期中宮腔積液發(fā)生率一般在11%以下[4]，凍融移植周期中宮腔積液的報(bào)道較少，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。有研究認(rèn)為，新鮮周期中超生理激素水平會(huì)引起宮腔積液[7]，輸卵管積液倒流宮腔同樣會(huì)表現(xiàn)為宮腔積液[8]。本研究已排除診斷為子宮內(nèi)膜炎、未處理的輸卵管積水患者，并且為凍融移植周期，因此促排卵高雌激素、輸卵管積液及子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致的宮腔積液可能性極小。其他影響因素包括子宮位置過度前屈、后屈或子宮疤痕憩室等，也會(huì)導(dǎo)致宮腔內(nèi)分泌物不容易排出宮腔外，從而引起宮腔積液的發(fā)生[9]。

宮腔積液產(chǎn)生的原因不同，對(duì)ART成功率的影響也不同。本研究中納入人群，宮腔積液對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響可能有：(1)宮腔積液含有生物毒性分子及炎性細(xì)胞，對(duì)胚胎有毒害作用；(2)宮腔積液造成營養(yǎng)物質(zhì)及各種生長因子缺乏，影響胚胎發(fā)育；(3)影響子宮內(nèi)膜容受性，降低內(nèi)膜對(duì)胚胎的接收能力，干擾胚胎著床。有研究顯示，ART周期中宮腔積液對(duì)精子和胚胎有不良影響，宮腔積液可降低人高活力精子的運(yùn)動(dòng)和受精能力，同時(shí)降低胚胎發(fā)育潛能[10]。同時(shí)，既往研究發(fā)現(xiàn)，宮腔積液會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育遲緩，妊娠中期流產(chǎn)率增加[11]。

目前對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生宮腔積液患者的臨床治療方案有以下幾種：(1)期待治療：進(jìn)行孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜或排卵后孕酮上升，內(nèi)膜分泌物相對(duì)減少，積液可能會(huì)逐漸消失；(2)宮腔積液抽吸：經(jīng)宮頸置入人工授精管并連接注射器負(fù)壓吸出積液；(3)抗炎治療：主要針對(duì)懷疑子宮內(nèi)膜炎患者的對(duì)癥治療；(4)藥物治療：口服益母草或肌肉注射縮宮素，促進(jìn)子宮肌肉收縮，使宮腔積液排出，但需注意藥物代謝時(shí)間，避免胚胎移植后仍有影響；(5)抗生素灌洗宮腔：經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔注入奧硝唑或慶大霉素等；(6)中醫(yī)中藥治療：如清熱祛濕化瘀法輔助治療IVF-ET中宮腔積液的臨床效果非常明顯[12]。目前IVF中醫(yī)輔助治療引入盆底肌治療，可疏通盆底經(jīng)絡(luò)，刺激子宮平滑肌收縮和松弛，增加盆腔血流灌注，改善盆腔微循環(huán)，為盆底各組織器官供應(yīng)營養(yǎng)，因此可以改善因?qū)m腔積液導(dǎo)致的內(nèi)膜容受性不良及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏。同時(shí)盆底肌按摩可通過機(jī)械作用，促進(jìn)宮腔積液的排出，使宮腔環(huán)境恢復(fù)[13]。本研究采用上海生生醫(yī)用器械公司SSY-600型按摩儀，以電動(dòng)機(jī)作為震動(dòng)源，按摩涉及會(huì)陰穴、八繆穴，可有效刺激盆底肌肉，促進(jìn)肌肉的收縮和舒張，促使宮腔積液排出及改善子宮內(nèi)膜容受性。

臨床上，并非所有患者均能單純依靠2～3次盆底肌按摩治療消除宮腔積液，宮腔積液難以消除可能合并其他病理因素。為了更好地比較盆底肌按摩治療對(duì)IVF妊娠結(jié)局的影響，本研究分析了80對(duì)宮腔積液得到成功治療的患者。本研究資料為回顧性研究，納入患者行第1次或第2次凍融周期移植的資料，納入條件為月經(jīng)周期規(guī)律，年齡22～40歲，AMH≥1.1 ng/ml，移植至少1個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚，內(nèi)膜厚度在8 mm以上，并排除宮腔形態(tài)異常、內(nèi)膜回聲異常以及免疫異?；颊?，因此排除了年齡因素、卵巢儲(chǔ)備因素及胚胎因素對(duì)胚胎種植的影響。研究資料顯示，盆底按摩組(A組)HCG陽性率、臨床妊娠率均顯著優(yōu)于單純積液抽吸組(B組)。納入人群移植前均去除了宮腔積液，盆底按摩組的妊娠率顯著高于單純抽吸組，可能原因?yàn)閷?duì)于疤痕子宮合并疤痕憩室患者，除了宮腔積液本身的影響因素，同時(shí)存在子宮內(nèi)膜供血不足。盆底按摩可有效改善盆腔血流灌注，改善了子宮內(nèi)膜容受狀態(tài)。

ART發(fā)展日新月異[14]，胚胎順利著床需要合適的內(nèi)膜[2]、高質(zhì)量的胚胎[15]，輔助生殖臨床工作仍需進(jìn)一步的改進(jìn)和完善，以期為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。本研究結(jié)果提示盆底肌按摩治療可有效促進(jìn)宮腔積液的排出，改善宮腔環(huán)境，促進(jìn)胚胎的定位和黏附，提高IVF的成功率，且治療費(fèi)用較低，儀器操作簡(jiǎn)單，患者醫(yī)從性好，不失為一種經(jīng)濟(jì)、有效、方便的治療方式。但本研究作為一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照分析，受到一定條件限制，存在一定的局限性，盆底肌按摩對(duì)于宮腔積液的治療作用仍需要大樣本前瞻性研究加以證實(shí)。