拮抗劑方案與卵泡期長效長方案應(yīng)用于卵巢低反應(yīng)波塞冬1組患者的療效比較

羅穎鎏，陳圓輝，王倩，張翠蓮

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

輔助生殖技術(shù)(ART)中大約有9%～24%的患者會(huì)發(fā)生卵巢低反應(yīng)(POR)[1]，低反應(yīng)人群在臨床上進(jìn)行促排卵時(shí)存在諸多難點(diǎn)，非預(yù)期低反應(yīng)患者無法提前制定個(gè)體化促排卵方案，促排卵結(jié)局可能欠佳且目前尚無良好的干預(yù)措施。因此深入認(rèn)識(shí)該類人群并謹(jǐn)慎選擇合適的臨床促排卵方案尤為重要。2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會(huì)(ESHER)提出針對(duì)POR人群的博洛尼亞共識(shí)[2]，但此共識(shí)對(duì)POR人群的定義存在很大異質(zhì)性，無法區(qū)分具有不同臨床特征和預(yù)后的患者，也沒有足夠證據(jù)支持可適用于該人群的任何干預(yù)措施。2016年，針對(duì)POR的波塞冬(POSEIDON)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]被提出，相關(guān)學(xué)者根據(jù)預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行分類，強(qiáng)調(diào)了年齡、相關(guān)的胚胎非整倍體率以及獲卵數(shù)是ART助孕成功的重要因素。波塞冬分組引入了“次優(yōu)反應(yīng)”和“低反應(yīng)”兩個(gè)分類，年輕(<35歲)的“次優(yōu)反應(yīng)”組與其他組相比，年齡因素賦予更好的卵母細(xì)胞質(zhì)量，較好的卵巢儲(chǔ)備可能獲得更好的促排卵效果，因此更有可能通過個(gè)體化促排卵方案的制定與提前干預(yù)改善體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結(jié)局。對(duì)低反應(yīng)患者，如何在IVF助孕過程中選擇合適的控制性促排卵(COH)方案以獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞及胚胎，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜容受性是助孕成功的關(guān)鍵。目前對(duì)波塞冬分組下年輕“次優(yōu)反應(yīng)”亞組即1組人群的相關(guān)臨床研究較少，本研究通過回顧性分析比較波塞冬分類下1組患者應(yīng)用拮抗劑方案和卵泡期長方案促排的一般資料、促排卵效果和妊娠結(jié)局的各項(xiàng)指標(biāo)，為臨床工作中此類患者個(gè)體化促排卵方案的制定提供診療新思路和理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017年8月至2019年11月在河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合波塞冬分類1組患者標(biāo)準(zhǔn)；(2)本周期促排卵方案采用卵泡期長效長方案或拮抗劑方案。波塞冬低反應(yīng)分類1組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<35歲；(2)卵巢儲(chǔ)備功能良好：基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)≥5枚，抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 ng/ml；(3)前次促排低反應(yīng)：前次促排獲卵數(shù)≤9個(gè)。以上3個(gè)條件須同時(shí)滿足。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者；(2)存在宮腔疾病嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜環(huán)境，包括重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生或結(jié)核、宮腔積液或重度粘連等；(3)糖尿病、甲亢、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病者；(4)其中一方染色體異常；(5)男方患有逆行射精疾病、嚴(yán)重少弱精子癥或無精子癥，需行附睪或睪丸穿刺術(shù)者。具備上述任意一條即被排除。

共納入符合條件的385個(gè)周期，根據(jù)臨床促排卵方案的不同分為拮抗劑方案組(拮抗劑組，230個(gè)周期)和卵泡期長效長方案組(長方案組，155個(gè)周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)拮抗劑方案：月經(jīng)來潮第2～3日開始應(yīng)用促性腺激素(Gn)行促排卵治療，監(jiān)測(cè)血清激素水平，陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長情況。當(dāng)≥1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm或Gn使用第5～6日時(shí)添加短效促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d至扳機(jī)日。當(dāng)≥1個(gè)卵泡直徑≥18 mm或≥3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，結(jié)合外周血E2水平，注射短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌制藥，瑞士)0.1 mg及HCG(2 000 U/支，珠海麗珠制藥)2 000 U扳機(jī)，注射34～36 h后行陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)。(2)卵泡期長效長方案：月經(jīng)來潮第2～3日給予長效GnRH-a(達(dá)菲林，博福益普生，法國)3.75 mg降調(diào)節(jié)處理，30～42 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L，E2<183.5 pmo/L，LH<5 U/L，P<1 nmol/L，無直徑>10 mm的卵巢囊腫)后，應(yīng)用Gn行COH，根據(jù)卵泡大小及E2水平調(diào)整Gn用量，當(dāng)≥1個(gè)卵泡直徑≥18 mm或≥3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，結(jié)合外周血E2水平，根據(jù)個(gè)體情況注射HCG 6 000～10 000 U，注射34～36 h后行陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)。

2.胚胎培養(yǎng)及移植：新鮮周期取卵后，根據(jù)患者臨床情況和既往治療結(jié)果，采用IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)授精。取卵后第3天(D3卵裂期胚胎)根據(jù)患者情況評(píng)估，選取1～2枚D3可利用胚胎進(jìn)行移植。結(jié)合本周期患者整體情況和患者意愿，行本周期新鮮移植或胚胎玻璃化冷凍保存。

根據(jù)卵裂球的數(shù)目、大小、形態(tài)及碎片量進(jìn)行分級(jí)，將胚胎分為4級(jí)。1級(jí)：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)清晰，碎片<10%；2級(jí)：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片10%～25%；3級(jí)：卵裂球大小不均，形態(tài)欠規(guī)則，碎片25%～50%；4級(jí)：卵裂球大小不均，形態(tài)不規(guī)則，碎片>50%。優(yōu)質(zhì)胚胎評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下觀察受精后D3胚胎卵裂球數(shù)為6～10個(gè)，且卵裂球大小均一，碎片少于25%。1、2級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎，3級(jí)為有效胚胎，1、2、3級(jí)胚胎為可利用胚胎。

3.黃體支持及妊娠結(jié)局的判定：本周期新鮮周期移植患者于取卵當(dāng)天開始行黃體支持，給予地屈孕酮片(達(dá)芙通，蘇威制藥，荷蘭)10 mg口服，3次/d，聯(lián)合8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，德國)90 mg陰道給藥，1次/d，或黃體酮軟膠囊(安琪坦，法杏大藥廠，法國)200 mg陰道給藥，2次/d。移植后第14日查血HCG判斷是否妊娠，若血HCG≥25 U/L繼續(xù)黃體支持，直到移植后35 d開始逐漸減藥。移植術(shù)后28～30 d行陰道B超檢查，探及宮內(nèi)孕囊、有心管搏動(dòng)者為臨床妊娠；探及宮外孕囊、胎芽及胎心搏動(dòng)者診斷為異位妊娠。

4.觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的一般資料、Gn天數(shù)和總用量、HCG日激素水平及內(nèi)膜厚度、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、獲卵數(shù)、2PN個(gè)數(shù)、正常受精率、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、卵泡早排率、未取到卵子率、無可移植胚胎率、著床率(著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率和異位妊娠率等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的385個(gè)周期。拮抗劑組與長方案組的平均年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、AMH、AFC及基礎(chǔ)FSH水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組促排卵及實(shí)驗(yàn)室資料比較

拮抗劑組的Gn天數(shù)、Gn用量、HCG日E2、P水平及內(nèi)膜厚度、獲卵總數(shù)、成熟卵子數(shù)、2PN個(gè)數(shù)、正常受精率、D3可用胚胎數(shù)、可用胚胎率、中重度OHSS發(fā)生率均顯著低于長方案組(P<0.05)；HCG日LH水平、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、無可移植胚胎率顯著高于長方案組(P<0.05)；兩組D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、未取到卵子率、卵泡早排率比較均無顯著性差異(P>0.05)；拮抗劑組有2個(gè)周期出現(xiàn)早發(fā)LH峰，有2個(gè)周期未取到卵(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實(shí)驗(yàn)室資料比較[(-±s)，%]

三、兩組新鮮周期移植的妊娠結(jié)局比較

本研究中拮抗劑組共113個(gè)周期、長方案組共44個(gè)周期進(jìn)行新鮮周期移植。兩組患者的移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)，拮抗劑組的著床率、臨床妊娠率略低于長方案組，早期流產(chǎn)率、異位妊娠率略高于長方案組(表3)。

表3 兩組患者新鮮周期移植臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

輔助生殖促排卵過程中POR患者的處理一直是一大難題，近年來人們對(duì)POR患者的認(rèn)識(shí)愈加深入。2011年博洛尼亞共識(shí)對(duì)低反應(yīng)人群定義的異質(zhì)性較大，無法用相同標(biāo)準(zhǔn)管理所有低反應(yīng)患者，如：卵巢儲(chǔ)備功能低下、既往發(fā)生POR的年輕女性(<35歲)，卵巢儲(chǔ)備功能正常、既往發(fā)生兩次POR的年輕女性(<35歲)，以及卵巢儲(chǔ)備功能正常、既往發(fā)生POR的高齡女性(≥40歲)等。2016年提出波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)，以前次促排卵的獲卵數(shù)為依據(jù)，綜合考慮了年齡及卵巢儲(chǔ)備因素，將POR人群分為“次優(yōu)反應(yīng)”及“低反應(yīng)”共兩類四組，糾正了博洛尼亞共識(shí)的不足，并從ART助孕成功這一終點(diǎn)出發(fā)，強(qiáng)調(diào)了女性年齡、相關(guān)胚胎非整倍體率及獲卵數(shù)的重要性，即“獲得至少1個(gè)整倍體胚胎所需的卵母細(xì)胞數(shù)量”，旨在探索減少達(dá)妊娠時(shí)間的預(yù)測(cè)模型。波塞冬分組成為目前較為公認(rèn)的POR人群分類標(biāo)準(zhǔn)。

IVF-ET的終極目標(biāo)是采用盡量少的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本獲得單個(gè)健康活嬰的出生。針對(duì)波塞冬1組患者，年齡因素賦予更好的卵母細(xì)胞質(zhì)量，較好的卵巢儲(chǔ)備可能獲得更好的促排卵效果，因此有望通過調(diào)整臨床促排卵方案這一方法實(shí)現(xiàn)IVF-ET單個(gè)健康活嬰出生的終極目標(biāo)。本研究回顧性分析了行IVF/ICSI的385個(gè)周期的臨床資料，基于拮抗劑方案和卵泡期長效長方案這兩種常規(guī)促排卵方案，比較應(yīng)用于波塞冬1組患者的促排卵療效和新鮮移植妊娠結(jié)局。研究結(jié)果顯示，長方案組的Gn天數(shù)及用量、HCG日E2水平及內(nèi)膜厚度、中重度OHSS發(fā)生率、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、正常受精率、D3可用胚胎數(shù)、可用胚胎率等均顯著高于拮抗劑組；HCG日的LH值、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、無可移植胚胎率均顯著低于拮抗劑組。GnRH-a分為長效制劑和短效制劑兩種，優(yōu)點(diǎn)是可抑制早發(fā)內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，促進(jìn)卵泡同步化發(fā)育，以及在新鮮移植周期中改善子宮內(nèi)膜容受性。但由于卵泡發(fā)育同步性良好、卵泡發(fā)育多以及依賴HCG扳機(jī)[4]等因素，長方案促排卵后誘發(fā)OHSS的可能性較大，并且容易過度抑制垂體，從而導(dǎo)致Gn用藥劑量多、時(shí)間長、費(fèi)用高[5]。國外研究顯示，GnRH-a方案周期的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)和活產(chǎn)率顯著高于拮抗劑周期和自然周期，但長效制劑GnRH-a降調(diào)節(jié)方案在低反應(yīng)人群中的應(yīng)用較少見并存在爭(zhēng)議[6]。對(duì)波塞冬分類1組患者，因已有前次POR病史，更易使卵巢對(duì)Gn的敏感性下降而發(fā)生垂體過度抑制，增加Gn天數(shù)和用量。代瑋等[7]對(duì)波塞冬分類下四組POR人群應(yīng)用卵泡期長效長方案的臨床特征及妊娠結(jié)局分別進(jìn)行分析，結(jié)果顯示四組人群應(yīng)用長方案均可獲得較滿意臨床結(jié)局，但Gn的用量和天數(shù)均顯著高于本研究。我們的研究結(jié)果符合長方案的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，降調(diào)節(jié)效果良好，未出現(xiàn)明顯的垂體過度抑制，但中重度OHSS發(fā)生率仍較高，推測(cè)除了跟長方案本身的作用機(jī)制有關(guān)外，還可能與波塞冬1組患者擁有更好的年齡和卵巢儲(chǔ)備功能有關(guān)，提示對(duì)于年輕的POR患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎個(gè)體化處理。

拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)是縮短Gn用量和天數(shù)[8]，有效抑制LH峰的提前出現(xiàn)。GnRH-ant在卵泡發(fā)育中、晚期添加，可避免卵泡募集階段內(nèi)源性FSH和LH的顯著聚集，有效地抑制早發(fā)LH峰，盡可能獲得更多同步發(fā)育卵泡。GnRH-a則通過在早卵泡期對(duì)垂體降調(diào)節(jié)、抑制內(nèi)源性LH峰的方式實(shí)現(xiàn)卵泡的同步發(fā)育。據(jù)“LH窗”理論，LH濃度過高時(shí)小卵泡會(huì)發(fā)生閉鎖，LH濃度較低則有助于取卵日獲得更多卵泡。研究表明，GnRH-a在卵巢儲(chǔ)備功能正常婦女抑制早發(fā)LH峰的失敗率為0.34%～8.0%[9-10]。本研究中，長方案組HCG日LH水平顯著低于拮抗劑組(P<0.05)，表明長方案可獲得更好的LH峰抑制效果。此外，拮抗劑組還有2個(gè)周期出現(xiàn)早發(fā)LH峰，2個(gè)周期未取到卵，但兩種方案的卵泡早排率比較并無顯著性差異，提示兩種促排卵方案一定程度上均可較好地控制波塞冬1組人群的卵泡同步發(fā)育，且拮抗劑方案顯著減少Gn用量和天數(shù)，大大提高臨床治療效率。Sunkara等[11]比較111名POR患者不同促排卵方案療效的結(jié)果也顯示，卵泡期長方案的獲卵數(shù)顯著高于拮抗劑組。李歡等[12]對(duì)波塞冬2組患者應(yīng)用拮抗劑方案和長方案的促排卵效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示拮抗劑方案在取得與長方案類似的臨床效果前提下，可縮短治療周期。本研究的另一重要結(jié)果是，兩組的優(yōu)質(zhì)胚胎率整體較低，推測(cè)與我中心對(duì)優(yōu)質(zhì)胚胎的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較高有關(guān)；但拮抗劑組D3優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于長方案組，提示拮抗劑方案可能通過提高胚胎質(zhì)量獲得較滿意移植結(jié)局，但具體機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步探索，卵巢儲(chǔ)備和年齡因素對(duì)低反應(yīng)人群的獨(dú)立影響亟待發(fā)現(xiàn)。有研究表明，拮抗劑方案的獲卵率雖稍低于其它方案，但可以提高卵母細(xì)胞利用率和胚胎質(zhì)量，降低OHSS發(fā)生率，從而改善臨床結(jié)局[13]，這與本研究結(jié)果一致。

影響IVF-ET過程中胚胎著床的主要因素是胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，其中胚胎質(zhì)量因素約占1/3，子宮內(nèi)膜容受性因素約占2/3[14]。研究表明，早卵泡期長效長方案使患者充分達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，扳機(jī)日可以獲得良好的LH、P、E2水平及內(nèi)膜厚度，從而提高子宮內(nèi)膜容受性[15]，這與本研究結(jié)果一致。在排除可能影響移植結(jié)局的不良子宮條件后，我們對(duì)新鮮移植周期進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑組和長方案組的移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)。多項(xiàng)研究表明，拮抗劑方案和早卵泡期長效長方案的活產(chǎn)率、周期取消率與臨床妊娠率相當(dāng)，兩種方案沒有顯著性差異[16-17]。提示拮抗劑方案促排卵后，行新鮮周期卵裂期胚胎移植并不會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，可獲得與長效長方案相似的妊娠結(jié)局。

綜上所述，對(duì)于波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)下1組患者，拮抗劑方案和長方案均可起到良好的LH峰抑制效果，拮抗劑方案可能提高胚胎質(zhì)量，而長方案的中重度OHSS發(fā)生率更高，Gn的使用量和天數(shù)也顯著增加。因此在取得相似臨床結(jié)局的前提下，拮抗劑方案可以節(jié)約患者的經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本，有望作為波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)下1組患者的一線促排卵方案。但本研究的局限之處是納入周期數(shù)較少，且未比較新鮮移植后的活產(chǎn)率及兩組的累積妊娠率。后續(xù)需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究探討波塞冬1組患者最適宜的促排卵方案、作用機(jī)制及獲得良好妊娠結(jié)局的可能影響因素，為低反應(yīng)人群的診療提供新思路和理論依據(jù)。