低能量鎵鋁砷半導體激光對顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的療效評價

于林鳳，阿迪拉·艾賽提，王 琛，周薇娜，張靜露，季 琦，馬 騫，陳亞明

顳下頜關(guān)節(jié)疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)常見的主訴癥狀。近年來，各種激光被嘗試應用于顳下頜關(guān)節(jié)領(lǐng)域的基礎(chǔ)或臨床實驗中，但激光種類、試驗方法對于激光治療顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的療效仍存在爭議[1-2]。本研究采用隨機雙盲對照試驗對低能量鎵鋁砷半導體激光治療顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的效果進行分析，為進一步探索激光用于顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的臨床治療提供客觀依據(jù)及定量化參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年3月首次來南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院關(guān)節(jié)科就診、符合納入標準的患者，診斷標準采用國際通用的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究用診斷標準(DC/TMD)。

納入標準：年齡為18～65歲，符合TMD研究診斷標準，只包括關(guān)節(jié)囊炎、滑膜炎、痛性的可復性關(guān)節(jié)盤移位；疼痛局限于關(guān)節(jié)區(qū)、同時咀嚼肌均無捫診疼痛；癥狀為首發(fā)，此前并未接受任何的專業(yè)治療。

排除標準：患者患有與關(guān)節(jié)肌肉相關(guān)的系統(tǒng)性疾病如癌癥、慢性腰背疼、風濕類及類風濕類關(guān)節(jié)炎，精神類疾病，前3個月服用非甾體類抗炎藥物或受到口頜面部外傷，有正在進行的牙科治療。

根據(jù)以上標準，共50例患者納入試驗，其中男23例，女27例。研究經(jīng)南京醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院倫理委員批準(NO.PJ-2019-005-01)，所有試驗對象均了解本研究目的、方法，簽署知情同意書，能積極配合本研究并參與整個研究過程。

1.2 儀器

試驗儀器采用低能量鎵鋁砷半導體激光治療儀(002-00102，西爾歐，美國)，是一種低能量低強度固體激光，激光物質(zhì)為鎵鋁砷(Ga-Al-As)，輸出功率為3 W，波長為810 nm，工作方式是頻率為10 Hz的連續(xù)波。本試驗所用激光手柄為特制的喇叭狀手柄，光斑與光纖的發(fā)射中心距離30 mm，光斑直徑20 mm。

1.3 試驗方法

本試驗采用隨機雙盲對照研究，組別由激光治療師按照隨機化原則分配，50例患者隨機分為激光組、對照組，每組25例。臨床檢查醫(yī)師和測量醫(yī)師均不知道受試者的分組情況，受試者不知道分組情況。激光組患者采用西爾歐002-00102低能量鎵鋁砷半導體激光進行照射治療，對照組患者采用能發(fā)出同樣紅色指示光的模擬激光進行照射。照射時間均為5 min，每天照射一次，連續(xù)照射3 d。照射部位為患側(cè)耳屏前1 cm的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)。各研究者均有豐富的臨床經(jīng)驗，確保操作結(jié)果的一致性和可靠性。

1.4 數(shù)據(jù)采集

采用DC/TMD問卷調(diào)查和檢查表格，測量患者每次治療前與治療后的如下數(shù)據(jù)。①開口度(maximum vertical opening，MVO)：患者主動最大開口時，上下頜中切牙之間的距離。②前伸動度(protrusion excursion, PE)：患者下頜中切牙最大前伸時的位移距離。③患側(cè)側(cè)方動度(affected side lateral excursion，ALE)：患者做側(cè)方運動時，下頜中切牙向患側(cè)移動的最大距離。④對側(cè)側(cè)方動度(offside lateral excursion，OLE)：患者做側(cè)方運動時，下頜中切牙向?qū)?cè)移動的最大距離。⑤壓力疼痛閾值(pressure pain threshold，PPT)：采用手持式電子壓力測力計以30 kPa/s勻速上升施壓于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，當受試者剛感到測試區(qū)疼痛時，停止刺激，記錄此時的壓力值。⑥VAS(visual analogue scale，VAS)：采用疼痛視覺模擬標尺(0～10)來評價患者治療前、后主動最大張口時的主觀疼痛感覺。以上指標均為定量指標。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0進行重復測量資料的方差分析，P<0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療前的基本特征

兩組試驗對象的性別構(gòu)成、年齡，治療前的開口度、前伸動度、兩側(cè)側(cè)方動度、壓力疼痛閾值和疼痛指數(shù)見表1，結(jié)果顯示以上參數(shù)兩組間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可以認為兩組的基線均衡可比。

2.2 激光治療組和對照組治療前后的測試結(jié)果

所有試驗對象均完成測試，且無不良反應發(fā)生，測試數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(表2)。

2.3 兩組試驗對象治療前后各階段的病情變化

兩組試驗對象治療前后各定量指標的統(tǒng)計分析結(jié)果見表3。

對于激光治療組，在第1天治療后，該組患者開口度及前伸動度明顯改善(P<0.05)，兩側(cè)的側(cè)方動度和疼痛指數(shù)無明顯變化(P>0.05)；而第2、3天治療后，患者的開口度、前伸側(cè)方動度、疼痛指數(shù)(P<0.05)均有所改善；疼痛閾值在第1、2天治療后顯著增高(P<0.05)，第3天沒有明顯變化(P>0.05)。

表1 兩組試驗對象治療前基本特征的比較Tab.1 Distribution of baseline between control group and laser group

表2 兩組試驗對象治療前后各定量指標的測試結(jié)果Tab.2 Results of measurements for the quantitative indicators before and after treatment

對于對照組，患者在第1、2、3天治療前后的開口度、前伸動度、兩側(cè)側(cè)方動度、疼痛閾值、疼痛指數(shù)隨時間變化均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

兩組試驗對象第1天治療前和第3天治療后，激光治療組經(jīng)過激光治療后開口度、前伸及兩側(cè)側(cè)方動度、疼痛閾值以及疼痛指數(shù)與治療前相比均有顯著性差異(P<0.05)；對照組經(jīng)過模擬激光治療后，以上各項指標均無明顯改善(P>0.05)。

兩組試驗對象在第三天治療后，激光治療組在開口度、前伸、兩側(cè)側(cè)方動度以及疼痛指數(shù)與對照組相比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；疼痛閾值在治療后兩組有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

TMD是口腔科常見病、多發(fā)病，目前，對顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者治療的基本原則是盡可能采用保守可逆的方法，相對于口服藥物和局部注射可能引起不同程度的副反應，物理治療因療效好副反應較小已成為臨床最常用的對癥治療方法[3-4]。其中，鎵鋁砷半導體激光因其具有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果被應用于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，本研究采用的低能量鎵鋁砷半導體激光的能量較低，不會對機體產(chǎn)生不可逆的損傷，可以一定程度上改善局部血管的通透性，加速血液循環(huán)，增強代謝，促進炎性滲出物的吸收及炎癥細胞浸潤消散，從而消除炎癥反應，也有研究表明低能量激光能提高痛閾，引起嗎啡樣物質(zhì)釋放，使局部組織的5-羥色胺含量降低，并降低末梢神經(jīng)的興奮性，從而達到鎮(zhèn)痛作用[5-6]。

顳下頜關(guān)節(jié)病，患者的疼痛認知、疼痛經(jīng)歷，疾病發(fā)生發(fā)展的自限性等均影響疼痛的評估[7-8]，臨床上最常用的方法是視覺模擬評分(VAS)和醫(yī)生捫診。壓力疼痛閾值(PPT)是評價患者對疼痛敏感性的客觀指標，通過刺激C或者Aδ纖維來測試深部組織疼痛的敏感性[9],使得本試驗的結(jié)果數(shù)據(jù)更可靠。同時，本試驗采用隨機化分組、雙盲設計，并對兩組試驗對象進行了基線比較，以上措施使得結(jié)果可信度更高。本試驗中，激光治療組對減輕顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的療效顯著，表現(xiàn)在對開口度、前伸及兩側(cè)側(cè)方動度、疼痛閾值以及疼痛指數(shù)均有明顯改善作用，可推斷低能量鎵鋁砷半導體激光宜用于治療顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。

然而，本試驗的陽性結(jié)果建立在特定的波長、劑量和治療次數(shù)基礎(chǔ)上。目前，國內(nèi)外已有不同波長的激光(904、875、685 nm等)被應用于TMD疼痛的治療[10]，另有研究表明[11]復合光波或外加激光磁療可獲得比單一波長更好的鎮(zhèn)痛效果。由于使用激光種類和試驗設計的不同，各研究的治療次數(shù)差異較大，多集中于3～8次[12-16]。本試驗采用3次治療對受試者進行治療干預，對比第1天治療前與第3天治療后的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該激光可以減輕患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相一致[17-19]。第1、2天即刻治療前后的PPT值存在統(tǒng)計學差異，而第3天沒有明顯差異，一方面可能與持續(xù)壓力刺激下受試者深部疼痛感知的敏感性差異有關(guān)，另一方面表明低能量鎵鋁砷半導體激光可快速改善局部微循環(huán)，起到生物刺激、再生、鎮(zhèn)痛、抗炎的效果[20]。對激光治療組和對照組的治療后各項參數(shù)進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光治療組在下頜運動參數(shù)方面如開口度、前伸、兩側(cè)側(cè)方動度與對照組相比無統(tǒng)計學差異，而疼痛閾值得到顯著提高，表明低能量鎵鋁砷半導體激光對減輕患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛有一定療效，而模擬激光同樣可以起到一定安慰劑效應。綜上所述，本研究驗證了該儀器的短時療效，其長期療效還有待進一步研究。鑒于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因的復雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性，為減少干擾因素，本試驗僅選擇顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的患者進行實驗，減少實驗誤差、保證結(jié)果的真實可靠，但此試驗不能代表其對TMD其他癥狀的治療效果，對此還另需進一步深入探討。

本研究的結(jié)果表明，低能量鎵鋁砷半導體激光具有無創(chuàng)、安全、療效好、操作簡單、副作用少、患者易接受等優(yōu)點，對顳下頜關(guān)節(jié)疼痛具有良好的治療效果，有助于改善顳下頜關(guān)節(jié)的功能運動狀態(tài)，對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床治療具有重要作用。