分級分期康復訓練應(yīng)用于乳腺癌患者對其上肢水腫程度、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度的影響分析

鞏方云

（山東省淄博市岜山萬杰醫(yī)院，山東淄博 255213）

乳腺癌是一種較為常見的婦科惡性腫瘤，極易復發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且發(fā)病率呈逐年增長的趨勢[1]。 乳腺癌根治術(shù)是一種治療乳腺癌的常用術(shù)式，但由于術(shù)后通常需要予以患者腋窩淋巴結(jié)清掃處理，因此極易出現(xiàn)出血、肩關(guān)節(jié)活動范圍減小、上肢淋巴水腫、臂叢神經(jīng)受損等并發(fā)癥[2]。 其中上肢淋巴水腫是誘發(fā)上肢功能障礙的重要影響因素，如肩關(guān)節(jié)活動受限、肢體乏力等。相關(guān)研究指出[3]，科學、有效的康復訓練有利于加快乳腺癌術(shù)后患者肢體的血液回流及淋巴回流，有助于減緩患者患肢的水腫癥狀。 該次研究選取2017 年12月—2019 年12 月在該院實施手術(shù)治療的乳腺癌患者80 例作為研究樣本，著重討論分級分期康復訓練在乳腺癌術(shù)后患者臨床護理中的應(yīng)用價值及其對患者上肢水腫程度、肩關(guān)節(jié)活動度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院實施手術(shù)治療的乳腺癌患者80 例作為研究樣本， 以數(shù)字隨機表將入選患者劃分為兩組。參照組病例共計40 例， 年齡中位數(shù)為 （43.29±2.56）歲，病理分期：II 期18 例，III 期22 例；觀察組病例共計40 例，年齡中位數(shù)為（44.28±2.59）歲，病理分期：II期19 例，III 期21 例。 入選患者均經(jīng)相關(guān)診斷標準明確診斷為乳腺癌，且不存在嚴重的精神類疾病、認知障礙、重要臟器器官功能障礙等情況。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者對該研究知情并已簽署知情同意確認書。

1.2 方法

參照組予以常規(guī)術(shù)后康復訓練措施，術(shù)后第1 天指導患者開展早期上肢功能康復訓練；術(shù)后1~2 d，指導患者開展平臥運動訓練以及握球、屈肘練習；術(shù)后第3 天開始， 指導患者進行坐位屈肘抬高外展訓練；術(shù)后8~14 d，指導患者開展直肘抬高外展訓練，并依據(jù)患者的接受程度，適當開展內(nèi)旋訓練，叮囑患者術(shù)后2 周內(nèi)禁止負重訓練；術(shù)后2 周后，指導患者進行上肢功能康復訓練，如站位或坐位訓練，訓練時長為15 min/次，訓練頻率為3 次/d。術(shù)后予以患者淋巴水腫防治護理，如理療、按摩、皮膚護理等，以增強患者的淋巴回流重吸收，減緩水腫癥狀。

觀察組基于參照組增加應(yīng)用分級分期康復訓練，即依據(jù)患者的手術(shù)治療方式、疼痛耐受程度、創(chuàng)面大小開展針對性的康復訓練，術(shù)后康復訓練包含4 個時期。 術(shù)前應(yīng)予以患者適當?shù)慕】敌蹋嵘颊邔κ中g(shù)治療流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、早期康復訓練必要性等知識的認知程度，鼓勵患者積極參與早期康復訓練。 同時提醒患者訓練過程中，需嚴格控制訓練時間與訓練強度，避免疲勞。 予以患者適當?shù)男睦碇笇?，以有效舒緩患者的負性情緒，增強患者的配合度及依從性。 術(shù)后康復訓練具體如下：（1）第一階段：術(shù)后1~7 d，即術(shù)后24 h 至拔除引流管前，指導患者開展掌關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)訓練。具體如下：術(shù)后24 h，指導患者開展握松拳訓練；術(shù)后48 h，指導患者上下活動手腕，同時進行手腕內(nèi)外旋轉(zhuǎn)練習；術(shù)后3 d，指導患者開展前臂訓練，上下屈伸前臂；術(shù)后5 d，指導患者開展肘部訓練，緩慢抬起手臂，同時以腰部作為支撐將手臂放至對側(cè)胸前，兩側(cè)交替訓練；術(shù)后7 d，指導患者開展抱肘訓練，使用健側(cè)手部將患側(cè)手肘握住并緩慢抬升至胸部。以上動作的訓練時長均為10 min/次，訓練頻率為2 次/d。（2）第二階段：術(shù)后8~14 d，即引流管拔除后至拆線前，指導患者開展肩關(guān)節(jié)訓練，包括內(nèi)收、后伸、外展、前屈。 具體如下：術(shù)后8 d，指導患者開展聳肩訓練，同時前后旋轉(zhuǎn)肩部；術(shù)后10 d，指導患者緩慢抬升上臂，盡量使其與地面保持平行；術(shù)后11 d，指導患者開展頸部訓練，雙手叉腰，旋轉(zhuǎn)頭頸并前后左右擺動；術(shù)后12 d，指導患者進行原地踏步訓練，手臂前后擺動，同時進行轉(zhuǎn)體練習；術(shù)后14 d，指導患者開展抬肩練習， 使用健側(cè)手將患側(cè)手腕緩慢抬升至腹部、胸部，盡力前伸，兩側(cè)交替訓練。 以上動作的訓練時長均為15 min/次，訓練頻率為3 次/d。 （3）第三階段：術(shù)后2~4 周，即拆線后至出院前，依據(jù)患者的恢復效果制定針對性的康復訓練計劃。 對于恢復良好且耐受程度較高的患者，可適當增加訓練強度，借助跳繩、彈力帶、啞鈴等訓練器械開展康復訓練；對于恢復效果不佳的患者，應(yīng)適當減緩訓練強度，放慢訓練進程，同時開展少量抗阻練習，如上舉、側(cè)舉、甩手、擴胸、側(cè)推拉等。 （4）第四階段：術(shù)后1~3 個月，在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上，適當開展耐力訓練及心肺功能訓練，如環(huán)繞運動、側(cè)腰運動、伸臂運動等，以改善患者的肌力，加快患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復進程。

1.3 觀察指標

（1） 對兩組患者上肢的水腫程度進行對比分析。使用上肢腫脹測定法對患者患肢水腫最為顯著部位的周徑進行測定， 若水腫部位集中于上臂近端位置，且差值≤3 cm，則認定為輕度水腫；若水腫部位集中于上臂、手背等位置，且差值區(qū)間為3~6 cm，則認定為中度水腫；若水腫部位集中于上臂、手背、手指等位置，且差值＞6 cm，則認定為重度水腫。

（2） 對兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度進行對比分析。肩關(guān)節(jié)活動度評價指標包括前屈、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、后伸的轉(zhuǎn)動角度或運動弧。

（3） 對兩組患者的生活質(zhì)量評分進行對比分析。漢化SF-36 量表包括軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命力(VT)、社會功能(SF)、情感角色(RE)、心理健康(MH) 8 個維度。 各項目的分值區(qū)間均為0~100， 生活質(zhì)量的良好度與分值呈正相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料采用t檢驗，結(jié)果數(shù)據(jù)的表現(xiàn)形式為（±s）；計數(shù)資料采用χ2檢驗， 結(jié)果數(shù)據(jù)的表現(xiàn)形式為百分率（%），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患肢的水腫程度對比

觀察組40 例患者中，患肢水腫程度評價為無、輕度、中度、重度的病例依次為32 例、7 例、1 例、0 例。參照組40 例患者中，患肢水腫程度評價為無、輕度、中度、重度的病例依次為20 例、12 例、5 例、3 例。兩組患者患肢的水腫程度對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與參照組相比較， 觀察組患者的水腫程度明顯減緩，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 如表1 所示。

表1 兩組患者患肢的水腫程度對比（例）

2.2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度對比

兩組患者的外旋、內(nèi)旋、外展、后伸等肩關(guān)節(jié)活動度指標水平對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與參照組相比較，觀察組患者的外旋、內(nèi)旋、外展、后伸等肩關(guān)節(jié)活動度指標水平均呈現(xiàn)明顯的提升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 如表2 所示。

表2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度對比(±s)

表2 兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度對比(±s)

組別前屈外旋內(nèi)收內(nèi)旋外展 后伸參照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值112.13±10.57 149.10±10.53 0.652 0.077 42.56±9.68 63.67±9.60 8.002 0.001 30.27±8.08 45.29±8.09 0.784 0.102 24.52±7.07 33.92±7.08 9.573 0.001 55.65±5.39 73.20±6.30 8.444 0.001 94.34±10.23 126.65±11.20 9.034 0.001

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分對照

參照組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質(zhì)量指標評分依次為（76.33±6.24）分、（72.24±6.23）分、（78.23±6.34）分、（74.92±6.45）分、（77.36±5.73）分、（73.30±5.49）分、（74.10±6.00）分、（76.46±6.23）分，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質(zhì)量指標評分依次為（86.73±6.83）分、（88.42±6.42）分、（86.34±6.73） 分、（89.83±6.52） 分、（88.47±5.23） 分、（89.02±5.47）分、（88.02±5.81）分、（87.37±5.79）分。 兩組患者的生活質(zhì)量指標評分對比，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 與參照組相比較，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質(zhì)量指標評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

現(xiàn)代生活節(jié)奏變快，壓力隨之增大，女性成為家庭收入來源的一大支柱，越來越多的女性結(jié)婚較晚，這些原因?qū)е氯橄侔┗疾÷手鹉暝黾忧亿呌谀贻p化，已成為嚴重威脅女性生活質(zhì)量、生命安全的主要原因[4-5]。乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的常用術(shù)式，可有效清除病灶，但術(shù)后極易產(chǎn)生出血、肩關(guān)節(jié)活動范圍減小、上肢淋巴水腫、臂叢神經(jīng)受損等并發(fā)癥。 因此乳腺癌根治術(shù)后予以患者適當?shù)淖o理干預措施是十分必要的。早期康復訓練可充分調(diào)動乳腺癌根治術(shù)后患者的斜方肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)肌肉，對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復進程的加快具有重要意義[6-7]。 分級分期康復訓練是指依據(jù)患者的手術(shù)治療方式、疼痛耐受程度、創(chuàng)面大小開展針對性的康復訓練， 術(shù)后康復訓練包含4 個時期。 第一階段患者創(chuàng)口的牢固性較弱，且皮瓣貼合不緊，因此患者的上肢在進行肩關(guān)節(jié)活動，如上舉、外展時，會受到一定的限制，因此第一階段的康復訓練內(nèi)容主要為上肢、手部的精細訓練，以增強患者肌肉的收縮能力，加快淋巴血液回流。 第二階段患者的創(chuàng)口基本愈合，肩關(guān)節(jié)的水平活動功能恢復良好，但部分活動仍舊存在一定的受限性，對抗阻力的能力恢復效果不佳，因此第二階段的康復訓練內(nèi)容主要為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前屈練習[8]。 第三階段患者的肌肉張力逐漸恢復，僅存在輕微的上肢功能受限情形，可對抗較小阻力，因此應(yīng)在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上增加應(yīng)用抗阻訓練，并通過啞鈴等運動器械適當增大訓練難度。 第四階段患者的對抗阻力能力明顯提高，但尚未恢復至正常水平，部分患者仍舊存在精細訓練恢復不佳、上肢肩關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，因此第四階段的康復訓練內(nèi)容主要為耐力訓練及心肺功能訓練， 以改善患者的肌力，加快患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復進程。 該次研究發(fā)現(xiàn)，與參照組相比較， 觀察組患者的水腫程度明顯減緩，觀察組患者的外旋、內(nèi)旋、外展、后伸等肩關(guān)節(jié)活動度指標水平均呈現(xiàn)明顯的提升趨勢；與參照組相比較，觀察組患者的軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康等生活質(zhì)量指標評分均明顯提高。 提示應(yīng)用分級分期康復訓練模式對乳腺癌術(shù)后患者開展臨床護理，可有效減緩患者上肢的水腫狀況，對患者肩關(guān)節(jié)活動度的改善具有重要意義，有利于加快患者的術(shù)后康復進程，改善患者預后。

綜上所述，分級分期康復訓練在乳腺癌術(shù)后患者臨床護理中的應(yīng)用價值較為理想，有利于改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度，減緩患者上肢的水腫程度，對患者肢體功能恢復進程的加快具有重要意義。