“跨痛閾”主動功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能恢復(fù)的作用觀察

許渴

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折會對患者正常的關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生限制，嚴(yán)重降低患者的日常生活能力，在臨床中，膝關(guān)節(jié)周圍骨折需要手術(shù)治療， 手術(shù)能夠有效地治療疾病，但手術(shù)僅僅是治療的一部分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)在一定程度上影響著手術(shù)的結(jié)果，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[1]。 隨著生活水平的提高，對現(xiàn)代骨科疾病的治療也提出了更高的要求，其要求臨床治療能夠最大限度地恢復(fù)患者原有的關(guān)節(jié)功能，常規(guī)的功能鍛煉在很多研究中被證明會導(dǎo)致欠佳的結(jié)局，大部分患者治療的依從性較差，而且常規(guī)功能鍛煉對于患者的針對性不夠，導(dǎo)致整體的效果差。 隨著研究的不斷深入，臨床中發(fā)現(xiàn)“跨痛閾”主動功能鍛煉法在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的效果良好。 該文為探討“跨痛閾”主動功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能恢復(fù)的作用，選取2018 年1月—2019 年12 月在該院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)治療的患者60 例為研究對象，對其應(yīng)用不同方法鍛煉，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)治療的患者60 例， 隨機(jī)數(shù)字法分為兩組， 對照組和研究組各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線或CT 檢查確診膝關(guān)節(jié)周圍骨折；（2）具備手術(shù)指征；（3）患者知情并同意該次研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)骨折；（2）肝腎等器官功能嚴(yán)重障礙不耐受手術(shù)治療；（3）精神、意識及溝通能力障礙；（4）哺乳期、妊娠期的女性。

對照組男18 例，女12 例，年齡20~70 歲，平均年齡（45.5±10.3）歲，骨折類型：10 例脛骨折，8 髕骨骨折，12 例股骨骨折；骨折原因：車禍16 例，高空跌落8例，暴力損傷4 例，其他2 例；研究組男17 例，女13例，年齡21.2~70.5 歲，平均年齡（45.8±10.5）歲，骨折類型：9 例脛骨骨折，9 髕骨骨折，12 例股骨骨折；骨折原因：車禍15 例，高空跌落5 例，暴力損傷7 例，其他3 例；兩組患者的性別、年齡以及骨折原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)受傷部位及程度進(jìn)行針對性的手術(shù)治療，對照組在術(shù)后應(yīng)用常規(guī)功能鍛煉：患者麻醉蘇醒之后， 鼓勵其在臥床的時候做踝屈伸運(yùn)動，手術(shù)結(jié)束后第1 天拔除引流管，指導(dǎo)患者臥床期做股四頭肌長收縮鍛煉，然后根據(jù)患者的病情、忍耐程度逐漸過渡到直腿高抬、 空中蹬腿等有難度的功能鍛煉，按照循序漸進(jìn)的原則，叮囑患者不可操之過急，在感到疲憊的時候停止鍛煉進(jìn)行休息，每天上下午分別進(jìn)行1 次。

研究組在術(shù)后應(yīng)用“跨痛閾”主動功能鍛煉：手術(shù)結(jié)束后第1 天拔除引流管，由康復(fù)鍛煉醫(yī)生幫助患者進(jìn)行膝部屈伸動作， 保證在進(jìn)行的時候膝屈曲大于90°，伸直為0°，緩慢的重復(fù)做2 次屈伸，輔助患者通過疼痛的“閾值”，然后叮囑患者按照剛剛的方法自主做膝部屈伸，保證屈伸程度與醫(yī)生輔助時一致，連續(xù)做2 次。 然后根據(jù)患者的病情、關(guān)節(jié)活動程度適當(dāng)增加膝部屈伸，以每次5°增加，每次增加屈伸度的時候均需要在康復(fù)鍛煉醫(yī)生的協(xié)助下，輔助患者通過疼痛的“閾值”，連續(xù)做3 次。 之后患者做自主鍛煉，包括直腿抬高、肌肉等長收縮等，方法與對照組完全一樣，每天上下午分別進(jìn)行1次。

兩組患者在鍛煉期間要密切觀察患肢的情況，不斷鼓勵患者進(jìn)行鍛煉，符合條件的患者可出院，在出院后叮囑患者家屬督促患者按照醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉， 連續(xù)鍛煉3 個月， 每進(jìn)行1 個月后回院進(jìn)行1次復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者應(yīng)用不同鍛煉方法后的關(guān)節(jié)活動度，分別在鍛煉前、鍛煉1、2、3 個月后進(jìn)行評估，應(yīng)用關(guān)節(jié)量角器進(jìn)行測量，測量應(yīng)由同一人員進(jìn)行，減少誤差的出現(xiàn)。

同時對比兩組應(yīng)用不同鍛煉方法后的日常生活活動能力以及健康狀況。 日常生活活動能力應(yīng)用ADL量表進(jìn)行，總得分為100 分，患者的分?jǐn)?shù)越高表示其日常生活活動能力越好；健康狀況應(yīng)用簡明健康狀況量表（SF-36）進(jìn)行，總得分為100 分，患者的分?jǐn)?shù)越高表示其健康狀況越高。

分別在術(shù)前、術(shù)后3 個月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分量表對兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分， 總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組各個時間點(diǎn)的ROM 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組ROM 值對比[（±s），°]

表1 兩組ROM 值對比[（±s），°]

組別鍛煉前鍛煉后1 個月鍛煉后2 個月 鍛煉后3 個月對照組（n=30）images/BZ_103_1476_407_1476_410.png研究組（n=30）t 值P 值32.67±2.24 32.72±2.13 1.734＞0.05 63.74±2.42 73.84±2.35 19.662＜0.05 72.65±2.36 84.84±3.25 20.252＜0.05 91.65±5.68 109.21±6.12 20.735＜0.05

研究組ADL、SF-36 評分改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

表2 治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)對比[（±s），分]

表2 治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)對比[（±s），分]

組別ADL 評分鍛煉前 鍛煉后SF-36 評分鍛煉前 鍛煉后對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值52.13±5.41 52.08±5.73 1.524＞0.05 71.35±7.24 88.24±8.13 21.624＜0.05 44.54±4.95 44.61±5.12 1.468＞0.05 78.05±4.12 85.11±4.73 20.252＜0.05

對照組術(shù)前HSS 評分為（64.13±4.63）分，術(shù)后3月的評分為（80.11±4.06）分；研究組術(shù)前HSS 評分為（64.35±4.88）分，術(shù)后3 個月的評分為（87.05±3.95）分，兩組術(shù)前HSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后的HSS 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展，安全事故頻有發(fā)生，這極大地增加了膝關(guān)節(jié)周圍等各種骨折疾病的發(fā)生風(fēng)險。 骨折的發(fā)生會影響到患者正常的關(guān)節(jié)功能，雖然經(jīng)過手術(shù)可以達(dá)到一定的治療效果，但是單進(jìn)行手術(shù)并不能很好地恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，因此術(shù)后早期給予患者有效的功能鍛煉是極為重要的。 臨床中有研究指出， 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后需要3~4 周制動休息，這可能會對患者膝關(guān)節(jié)造成某種不可逆的傷害，術(shù)后功能鍛煉的時間越早，患者的預(yù)后越好[2]。 人體結(jié)構(gòu)中，最復(fù)雜的關(guān)節(jié)就是膝關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)關(guān)乎機(jī)體是否可以直立行走，如果膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，那么患者的日常生活活動能力就會受到限制，要想提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，就需要在治療后對其實(shí)施一定的鍛煉來恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者的預(yù)后。

臨床中多次提出，術(shù)后鍛煉的時機(jī)影響著關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，康復(fù)鍛煉開始時間越早，患者的預(yù)后越好。而且不同的鍛煉方法對患者的預(yù)后影響也有著較大的差異，臨床中對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的功能鍛煉常用的方法是指導(dǎo)患者自主進(jìn)行肌肉的等長收縮、直腿高抬、空中蹬腿等屈伸的鍛煉，這些功能鍛煉可以在一定程度上維持患者肌肉的容積， 減輕萎縮現(xiàn)象，從而緩解出現(xiàn)的腫脹、疼痛等現(xiàn)象，避免患肢局部供血障礙[3]。 但是大量研究發(fā)現(xiàn)，這種常規(guī)的鍛煉對關(guān)節(jié)活動度的改善并不是很理想，對關(guān)節(jié)的屈伸度恢復(fù)無明顯作用，導(dǎo)致整體的效果不佳。 加上患者在鍛煉過程中因痛疼的出現(xiàn)而畏懼鍛煉，甚至出現(xiàn)抵抗鍛煉的現(xiàn)象，逐漸地不被臨床患者所接受，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能恢復(fù)的鍛煉方法成為臨床中所關(guān)注的熱點(diǎn)。

隨著研究的不斷深入，臨床中有研究指出，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后應(yīng)用“跨痛閾”主動功能鍛煉可以有效地改善患者的關(guān)節(jié)活動度[4]。 通過該次研究可以發(fā)現(xiàn)， 兩組患者在應(yīng)用不同功能鍛煉后，ROM 值均有所上升， 但是研究組各個時間點(diǎn)的ROM 值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；說明研究組所用的功能鍛煉方法在關(guān)節(jié)活動度的改善上要優(yōu)于常規(guī)鍛煉。 秦玲等人對60 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者進(jìn)行研究，對照組在術(shù)后采用常規(guī)功能鍛煉，干預(yù)組在術(shù)后進(jìn)行早期“跨痛閾”主動功能鍛煉，結(jié)果顯示：治療前干預(yù)組ROM 值 為 （30.30±11.72）°， 對 照 組ROM 值 為（30.11±9.35）°； 治療后干預(yù)組ROM 值為 （108.81±22.15）°，對照組ROM 值為（92.36±16.46）°，干預(yù)組患者顯著高于對照組，與該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的結(jié)果具有一定的相似性，均表示早期進(jìn)行“跨痛閾”主動功能鍛煉可以改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后，應(yīng)用“跨痛閾”主動功能鍛煉的優(yōu)勢如下：（1）在術(shù)后第1 天就對患者進(jìn)行被動的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，能夠早期把握最佳的康復(fù)鍛煉時機(jī)， 避免手術(shù)制動時間過長引起術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而可以有效促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；（2）在對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉后，“跨痛閾”主動功能鍛煉還包括對患者進(jìn)行直腿抬高、 肌肉等長收縮等訓(xùn)練，該鍛煉同樣可以維持患者肌肉的容積，減少肌肉萎縮現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低患肢腫脹、疼痛的程度，從而加快術(shù)后關(guān)節(jié)的恢復(fù)；（3）跨痛閾”主動功能鍛煉是由專業(yè)康復(fù)醫(yī)生協(xié)助患者實(shí)施的， 在每次增加伸屈度的時候，都由其協(xié)助患者順利通過疼痛的閾值，在很大程度上降低了膝關(guān)節(jié)鍛煉的疼痛障礙，從而能夠消除患者對鍛煉的畏懼，進(jìn)而能夠保證患者堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉[5]。在該次研究中，結(jié)果顯示：對照組術(shù)前HSS 評分為（64.13±4.63）分，術(shù)后3 月的評分為（80.11±4.06）分；研究組術(shù)前HSS 評分為（64.35±4.88）分，術(shù)后3 月的評分為（87.05±3.95）分，兩組術(shù)前HSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后的HSS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。 提示早期給予“跨痛閾”主動功能鍛煉能夠更好地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的功能，分析其原因是由于患者能夠積極地配合鍛煉，將效果發(fā)揮至最大。

患者膝關(guān)節(jié)功能的改善會提高術(shù)后的生活質(zhì)量，通過該次研究可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后3 個月的生活質(zhì)量、健康狀況都有所改善，且研究組ADL、SF-36評分改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；表示在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能恢復(fù)的過程中，應(yīng)用“跨痛閾”主動功能鍛煉可以更好地提高患者的日常生活活動能力，改善健康狀況；通過臨床中有關(guān)研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后應(yīng)用持續(xù)性被動運(yùn)動， 對患者關(guān)節(jié)功能的改善作用不僅不大，甚至?xí)斐韶?fù)面作用。 但是在術(shù)后早期給予患者“跨痛閾”主動功能鍛煉，患者患膝的不適癥狀緩解速度更快，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更佳，更有利于減輕患者的痛疼。 分析其原因是患者在接受“跨痛閾”主動功能鍛煉后，在同時期內(nèi)，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更加顯著，術(shù)后日常生活活動能力受限較小，從而可以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者功能鍛煉的過程中有著較高的應(yīng)用價值[6]。 但是該次研究仍存在著許多不足之處，樣本的選擇、指標(biāo)等數(shù)據(jù)可能有一定的限制，在后期的研究中應(yīng)當(dāng)增加觀察指標(biāo)、加大實(shí)驗(yàn)樣本，使其結(jié)果更加詳細(xì)準(zhǔn)確。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能恢復(fù)的過程中，“跨痛閾”主動功能鍛煉的效果理想，臨床應(yīng)當(dāng)推廣應(yīng)用。