2017年我國心腦血管疾病治療費用核算與分析

張毓輝，柴培培，翟鐵民，萬泉

我國現(xiàn)有心腦血管疾病患者2.90億人，心腦血管疾病死亡占居民整體疾病死亡40.00%以上，位居首位[1]，以傷殘調(diào)整生命年為例，疾病負擔(dān)比重已升至22.90%[2]。隨著我國老齡化和城市化進程加快，以及居民健康素養(yǎng)水平偏低、不健康生活方式等影響，居民心腦血管疾病危險因素普遍暴露，呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體中快速增長及個體聚集趨勢[1]。如不采取有效政策措施，心腦血管疾病將給我國居民健康水平提升帶來嚴峻挑戰(zhàn)，制約健康中國建設(shè)任務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域看，衛(wèi)生費用核算是國際公認的追蹤衛(wèi)生系統(tǒng)資金來源、流向到使用全過程的科學(xué)方法和工具，開展心腦血管疾病費用核算研究，掌握其治療費用規(guī)模、籌資結(jié)構(gòu)、機構(gòu)配置和人群使用情況，能夠為科學(xué)制定和實施心腦血管疾病防控相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 定義與范圍

本研究中心腦血管疾病包括所有循環(huán)系統(tǒng)疾病，具體分類見表1。心腦血管疾病治療費用是指1年內(nèi)全社會用于心腦血管疾病治療服務(wù)（包括門診服務(wù)和住院服務(wù)）資源的貨幣表現(xiàn)。衛(wèi)生籌資方案主要指支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用的各類制度安排，包括公共籌資方式（政府方案和社會醫(yī)療保險），自愿籌資(商業(yè)健康保險、非營利機構(gòu)籌資和企業(yè)籌資方案)，以及個人衛(wèi)生支出。本研究主要涵蓋2017年1月1日至12月31日期間的心腦血管疾病治療費用。

表1 心腦血管疾病范圍

1.2 資料來源

資料來自原始數(shù)據(jù)和二手數(shù)據(jù)。原始數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委員會財務(wù)司全國衛(wèi)生總費用監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，涵蓋全國各地區(qū)各級別醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、門診類機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)（婦幼保健機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生防治機構(gòu)等）等監(jiān)測機構(gòu)提供的門診和住院個案費用有關(guān)數(shù)據(jù)，具體包括門診和住院個案患者的年齡、性別、費用、診斷疾病、付款方式（如醫(yī)療保險或自費），以及各種補償渠道的支付額等指標(biāo)。二手數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》[3]，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的《2018年中國衛(wèi)生總費用研究報告》[4]等宏觀資料。

1.3 研究方法

本研究主要基于“衛(wèi)生費用核算體系2011”（System of Health Account 2011,簡稱SHA 2011）[5]，利用當(dāng)前可得的最新數(shù)據(jù)核算分析2017年我國心腦血管疾病治療費用及與2012年、2014年和2016年歷年相比的變化趨勢，并從費用的功能配置、機構(gòu)配置及人群使用等多個維度擴展分析。在具體測算上，首先基于宏觀資料確認各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療費用總量，借助衛(wèi)生總費用監(jiān)測數(shù)據(jù)計算治療費用中心腦血管疾病占比，其中心腦血管疾病治療費用確認采用首要診斷歸集原則。

2 結(jié)果

2.1 2012～2017年我國心腦血管疾病治療費用基本情況（表2）

2017年我國心腦血管疾病治療總費用達5 406.38億元，居于疾病費用首位，占疾病治療費用的比重為17.47%，相當(dāng)于0.66%的國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）總量。而2012年心腦血管疾病治療費用為3 106.22億元，按可比價格計算，2012～2017年年均增速為10.00%。

表2 2012～2017年我國心腦血管疾病治療費用基本情況

2.2 2017年與2012年、2014年及2016年我國不同心腦血管疾病的治療費用比較（表3）

2012～2017年我國心腦血管疾病治療費用分布呈現(xiàn)較為穩(wěn)定的病種集聚性特征，位居前四位的依次是冠心病、原發(fā)性高血壓、腦梗塞、腦出血，在心腦血管疾病治療費用中占比超七成。2017年我國心腦血管疾病治療費用中冠心病高達1 412.01億元（26.12%），其次是原發(fā)性高血壓，治療費用為1 079.89億元（19.97%）。腦梗塞和腦出血的治療費用分別為916.05億元（16.94%）和378.44億元（7.00%）。

表3 2017年與2012年、2014年及2016年我國不同心腦血管疾病治療費用比較

2.3 2017年心腦血管疾病治療費用人群分布（圖1）

2017年心腦血管疾病治療費用主要集中在老年人群，占人口17.33%的≥60歲老年人花費了66.43%的心腦血管疾病治療費用。與人口占比相比，自50歲開始，人群心腦血管疾病治療費用占比高于其人口占比，且兩者差距不斷加大，在65～69歲達到最大值，該年齡段老年人（占人口4.50%）花費了14.75%的心腦血管疾病治療費用。與疾病流行特征相似，≥40歲中年人群心腦血管疾病治療費用快速增加，疾病費用負擔(dān)年輕化趨勢明顯。

圖1 2017年心腦血管疾病治療費用人群分布

結(jié)合疾病信息，中老年人群心腦血管疾病治療費用主要集中在冠心病、原發(fā)性高血壓、腦梗塞三類疾病，≥45歲人群冠心病、原發(fā)性高血壓和腦梗塞治療費用占該人群心腦血管疾病治療費用的54.00%～71.00%。部分疾病治療費用在老年人群聚集效應(yīng)更為明顯，如冠心病治療費用中老年人占比為72.17%，腦梗塞治療費用中老年人占比為76.11%（圖2）。

圖2 2017年不同年齡人群的心腦血管疾病費用構(gòu)成

2.4 2017年心腦血管疾病治療費用服務(wù)功能構(gòu)成（圖3）

2017年我國心腦血管疾病治療費用超70.00%發(fā)生在住院服務(wù)。原發(fā)性高血壓和腦卒中治療費用中門診服務(wù)占比分別為70.79%和58.78%，其余疾病治療費用以住院服務(wù)為主，腦出血、腦血栓、風(fēng)濕性心臟病治療費用中住院費用占比超過92.00%。

2.5 2017年不同心腦血管疾病費用的機構(gòu)分布 （圖4）

2017年我國心腦血管疾病治療費用超80.00%發(fā)生在各級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比不足12.00%。各級醫(yī)院心腦血管疾病治療費用具體構(gòu)成尚顯差異，其中原發(fā)性高血壓治療費用中64.61%發(fā)生在醫(yī)院，腦梗塞、心力衰竭、腦出血、腦血栓治療費用中醫(yī)院占比超過90.00%。

2.6 2017年心腦血管疾病治療費用籌資情況（表4）

2017年全人群心腦血管疾病治療費用中，公共籌資占比為65.42%，家庭衛(wèi)生支出占比為28.24%。從不同服務(wù)的籌資看，門診費用中56.14%來自公共籌資，其中社會醫(yī)療保險占比為49.04%，42.57%來自家庭衛(wèi)生支出；住院費用中69.03%來自公共籌資，主要來自社會醫(yī)療保險（占住院費用的57.03%），家庭衛(wèi)生支出占比為22.67%。

圖3 2017年心腦血管疾病治療費用服務(wù)功能構(gòu)成

圖4 2017年不同心腦血管疾病費用的機構(gòu)分布

表4 2017年心腦血管疾病治療費用籌資情況（%）

3 討論

我國心腦血管疾病費用呈現(xiàn)規(guī)模大、增速快的雙重特點。2017年心腦血管疾病治療費用消耗了17.50%的治療資源，費用負擔(dān)位居疾病首位，其中集中在老年人群，中年人群費用規(guī)模也較高；此外，病種聚集效應(yīng)明顯，近2/3花費在冠心病、原發(fā)性高血壓和腦梗塞。與此同時，我國心腦血管疾病治療費用呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，2012～2017年，我國心腦血管疾病治療費用保持兩位數(shù)增長（10.00%），顯著快于國民經(jīng)濟年均增長水平，在一定程度上吞噬了經(jīng)濟發(fā)展成果。

這主要是由患病人數(shù)增多、醫(yī)療服務(wù)利用迅速增長引起的。2003～2013年我國心血管疾病和腦血管疾病的兩周患病率分別從4.60%和2.70%上升到7.70%和5.90%[6]。2012～2017年我國心腦血管疾病患者出院人數(shù)由438.7萬人增至1 214.2萬人，占總出院人數(shù)比重由13.00%增至15.40%[3]。另一方面，次均治療費用水平的提高一定程度上帶來心腦血管疾病治療費用增加。例如急性心肌梗死患者的平均醫(yī)藥費用由2012年的16 802元增至2017年的27 553元，年均增長10.40%[3]。在患病人數(shù)和次均費用不斷增長的雙重壓力下，如不加以控制，未來我國心腦血管疾病費用和疾病負擔(dān)將繼續(xù)高位增長，對醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性帶來挑戰(zhàn)。因此從醫(yī)療費用控制角度應(yīng)將心腦血管疾病作為疾病預(yù)防控制的重點。

國際經(jīng)驗表明，80.00%的基本醫(yī)療和70.00%所需的衛(wèi)生干預(yù)措施都可以由基層衛(wèi)生機構(gòu)提供。2017年心腦血管疾病治療費用超80.00%發(fā)生在醫(yī)院，超70.00%發(fā)生在住院服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比不足12.00%，“輕預(yù)防、重治療”、“輕基層、重醫(yī)院”的資源錯配問題亟需破除。如果發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康“守門人”作用及初級醫(yī)療保健關(guān)口把控作用，可節(jié)省10.70%慢性病住院費用[7]。長期以來，我國的醫(yī)療體系注重急性病的治療，忽視疾病的預(yù)防和慢性病管理，基層衛(wèi)生保健體系薄弱，無法有效控制心血管危險因素和預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[8-9]。在實施健康中國戰(zhàn)略、推進健康中國行動背景下，心腦血管疾病防控應(yīng)以健康效益提升為目標(biāo)，著力實現(xiàn)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建與健康中國建設(shè)相適應(yīng)的心腦血管疾病預(yù)防控制體系。開展綜合防治的社區(qū)干預(yù)手段具有最佳的效果，建議強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)各自職責(zé)，依托分級診療制度建設(shè)，建立協(xié)作共享機制，促進心腦血管疾病防治結(jié)合。加快提升基層機構(gòu)人員對心腦血管疾病等常見慢性病的管理能力，將慢性病防治衛(wèi)生資源配置向基層機構(gòu)傾斜，用于心腦血管疾病預(yù)防和早期控制，提升成本效益。

通過改變生活方式和控制行為風(fēng)險可避免一半以上的慢性病負擔(dān)。通過干預(yù)措施，澳大利亞缺血性心臟病的疾病負擔(dān)下降40.00%[10]，芬蘭北卡男性心腦血管疾病死亡率下降66.00%[11]。心腦血管疾病防控的核心策略是綜合風(fēng)險控制，一方面要通過合理膳食、健身、控?zé)煹冉】瞪罘绞礁纳谱龊靡患夘A(yù)防[12]，另一方面針對直接病因做好二級預(yù)防，做好高血壓、高血脂和高血糖等的門診控制，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生及復(fù)發(fā)。2017年我國心腦血管疾病治療費用超70.00%發(fā)生在住院服務(wù)，門診費用不足30.00%，反映門診干預(yù)的不足和不及時，資源配置呈現(xiàn)“重住院、輕門診”的低效性，突出了我國心腦血管疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的必要性。開展心腦血管疾病的二級預(yù)防具有較高的成本效益。如研究表明低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每下降1 mmol/L，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險下降22.00%[13]。目前我國血脂異常防控工作明顯滯后于高血壓和糖尿病，血脂異常防治的知曉率、治療率和控制率處于較低水平。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，探索和推廣具有成本效益的新型干預(yù)措施，如創(chuàng)新藥物等幫助管理降低LDL-C水平，從而降低動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病率，對應(yīng)對心腦血管疾病的健康威脅十分重要。

我國心腦血管疾病門診費用中家庭衛(wèi)生支出占比為42.57%，高于住院費用中家庭衛(wèi)生支出，這與我國醫(yī)療保險政策以住院補償為主有關(guān)。早診早治是心腦血管疾病防治的關(guān)鍵，而大部分早診早治服務(wù)都可在門診進行，當(dāng)前補償政策對心腦血管疾病防控極為不利。降低心腦血管疾病患者門診治療費用負擔(dān)，提高門診服務(wù)利用可及性，對心腦血管疾病防控意義重大。根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部、衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》，對高血壓和糖尿病參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達到50.00%以上，但當(dāng)前針對血脂異常等其他心腦血管疾病重要危險因素的門診用藥保障仍無突破。建議探索對一些費用水平較高、需要經(jīng)常就診的心腦血管疾病或重要危險因素（如血脂異常）等門診治療服務(wù)，給予傾斜性政策補償，提高服務(wù)利用可及性和治療依從性。同時，將成本效益好的一級預(yù)防和二級預(yù)防措施納入各類醫(yī)療保險的補償范圍，以便更好地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用與效能。

綜上所述，我國心腦血管疾病的治療消耗了大量醫(yī)療資源，且費用呈快速增加態(tài)勢，無疑給財政、社會和家庭等各籌資主體帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。此外，因醫(yī)療資源在配置上“重醫(yī)院、輕基層”、“重住院、輕門診”、“重治療、輕預(yù)防”的低效性，造成大量心腦血管疾病治療費用的浪費。因此，在防治策略方面，應(yīng)切實落實“以基層為重點，以預(yù)防為主”的國家方針，通過構(gòu)建健康行為和健康環(huán)境，夯實一級預(yù)防和二級預(yù)防，加快提升基層衛(wèi)生機構(gòu)心腦血管疾病防控能力。在籌資保障方面，加大對重要危險因素（如血脂異常）門診用藥保障、提高服務(wù)利用可及性和治療依從性，探索將一級預(yù)防和二級預(yù)防措施納入醫(yī)保補償范圍，以更好地發(fā)揮基金效能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突