呼吸科醫(yī)師經(jīng)鼻高流量濕化氧療技術(shù)的臨床教學(xué)

張劍

[摘要] 經(jīng)鼻高流量濕化氧療技術(shù)（HFNC）在呼吸科的應(yīng)用具有重大意義，HFNC不同于傳統(tǒng)氧療技術(shù)，它有利于患者咳痰、保護(hù)氣道。因此，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)HFNC很有必要，重視對臨床醫(yī)師HFNC的教學(xué)培養(yǎng)，能夠促使HFNC的應(yīng)用發(fā)揮更大的優(yōu)勢。而臨床工作中，如何培養(yǎng)呼吸科醫(yī)師HFNC技術(shù)成為呼吸科醫(yī)師臨床教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容，該文結(jié)合查閱到的多個文獻(xiàn)，分析HFNC的優(yōu)勢、臨床教學(xué)的意義，并通過教學(xué)查房、學(xué)術(shù)交流、醫(yī)患溝通等形式進(jìn)行HFNC教學(xué)，為幫助呼吸科醫(yī)師了解和掌握HFNC，更好地應(yīng)用HFNC提供參考。

[關(guān)鍵詞] 呼吸科醫(yī)師;經(jīng)鼻高流量濕化氧療技術(shù);臨床教學(xué);學(xué)術(shù)交流

[中圖分類號] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）06（c）-0161-03

Clinical Teaching of Nasal High-flow Humidified Oxygen Therapy Technique for Respiratory Physicians

ZHANG Jian

Department of Respiratory Medicine， Liuyang People's Hospital， Liuyang， Hunan Province， 410300 China

[Abstract] To The application of nasal high-flow humidified oxygen therapy（HFNC） in the respiratory department is of great significance. HFNC is different from traditional oxygen therapy technology， which is beneficial to patients sputum and protect the airway. Therefore， it is necessary for clinicians to learn HFNC， and attach importance to the teaching and training of clinicians HFNC， which can promote the application of HFNC to play a greater advantage. In clinical work， how to train the respiratory physician HFNC technology has become the key content of the clinical teaching of respiratory physicians. This article combines multiple literatures reviewed to analyze the advantages of HFNC， the significance of clinical teaching， and through teaching rounds， academic exchanges， medical HFNC teaching in the form of patient communication， etc.， provides a reference for helping respiratory physicians understand and master HFNC， and better use HFNC.

[Key words] Respiratory physician; Nasal high-flow humidified oxygen therapy technique; Clinical teaching; Academic exchange

氧療是呼吸科常見的治療方案，指對各類缺氧的治療，通過給氧來消除缺氧引起的多種癥狀，挽救患者生命，比如低氧血癥（PHO）、呼吸衰竭（RF）等。目前，臨床上常見的給氧方法主要有普通3種和特殊的4種，包括鼻導(dǎo)管、鼻塞給氧，開式口罩，頭罩給氧3種普通方式，控制性給氧、CPAP、機(jī)械呼吸給氧、高壓氧4種特殊給氧方式[1]。不同的給氧方式用于不同的疾病治療，隨著氧療技術(shù)的發(fā)展，一種基于普通經(jīng)鼻給氧的新技術(shù)誕生，即經(jīng)鼻高流量濕化氧療技術(shù)（HFNC）的優(yōu)勢在于能夠提供準(zhǔn)確的吸氧濃度，可改善患者氣道干燥不適感，提高氧療舒適度。但由于HFNC的應(yīng)用在國內(nèi)還比較新穎，很多呼吸科醫(yī)師對這項(xiàng)新技術(shù)還不夠了解，因此在實(shí)際應(yīng)用中還尚存很多問題[2]。因此，為加強(qiáng)和推廣HFNC的應(yīng)用，最關(guān)鍵在于加強(qiáng)呼吸科醫(yī)師HFNC的臨床教學(xué)，以提高其對HFNC的認(rèn)識，并促進(jìn)HFNC的應(yīng)用發(fā)揮最佳效果。

1? HFNC的優(yōu)勢、臨床教學(xué)的意義

HFNC最早在2014年開始在國內(nèi)推廣并應(yīng)用，因其能為患者提供相對恒定的吸氧濃度，保證適宜的溫度、并同時實(shí)現(xiàn)吸氧時對氣道的濕化而受到廣泛歡迎，因此在短短的時間內(nèi)在臨床中得以快速推廣。與傳統(tǒng)的氧療、NPPV、CPAP、IPPV等給氧方式對比，HFNC的優(yōu)勢在于可通過輸送高流速氣體，幫助維持呼吸周期的持續(xù)正壓，維持肺泡開放，促進(jìn)呼氣末肺泡復(fù)張，促進(jìn)氣血交換;同時，HFNC能為患者提供恒定、可控制的高速空氧混合氣體，以沖刷患者殘留在鼻腔的無效腔氣體，以減少患者下次吸氣時吸入CO2的量[3]。HFNC給氧時，保持吸入氣體的溫度在37℃左右、濕度在44 mg H2O/L左右，這種恒定、可控制的高流速空氧混合氣體更符合正常情況下人體呼吸道的生理需求和變化，以提高患者吸氧時的舒適度。

實(shí)際上，HFNC與NPPV的原理有重疊相似之處，HFNC也是通過電動渦輪機(jī)驅(qū)動來形成高速氣流，以儀器中的電磁閥來實(shí)現(xiàn)對流量的控制，但盡管NPPV也可加溫、加濕，但NPPV主要通過鼻塞給氧，基本不需要人機(jī)配合，無需吸呼切換，同時無幽閉感，患者舒適度高。并且NPPV的重點(diǎn)在于保持恒溫、恒濕并提供相對精確的FiO2，實(shí)現(xiàn)起到開放、減少死腔，改善通氣，因而對于輕中度的RF、輕度的ARDS、輕度的RSP或?qū)鹘y(tǒng)氧療或NPPV通氣不耐受有很好的效果。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組[4]推薦將HFNC作為急性I型RF、ARDS、有創(chuàng)通氣撤機(jī)、外科術(shù)后撤機(jī)、II型RF等疾病的治療手段。但由于其發(fā)展和應(yīng)用實(shí)踐較短，很多呼吸科臨床醫(yī)師都對該技術(shù)的了解不夠，對其操作不熟悉，再加上目前HFNC尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證和禁忌證，因而在臨床應(yīng)用中受到較多限制。

因此，為加強(qiáng)HFNC在臨床中的推廣和應(yīng)用，要求呼吸科醫(yī)師了解HFNC的特點(diǎn)和作用，明確HFNC的優(yōu)勢，加強(qiáng)HFNC臨床教學(xué)顯得非常重要。要想加強(qiáng)臨床醫(yī)師對HFNC的了解，幫助呼吸科醫(yī)護(hù)人員更好地了解和掌握HFNC，應(yīng)當(dāng)從臨床醫(yī)師的實(shí)際工作、學(xué)習(xí)中醫(yī)多種形式進(jìn)行HFNC教學(xué)[5]。

2? 多種形式進(jìn)行HFNC教學(xué)

2.1? 教學(xué)查房教學(xué)

查房是醫(yī)師了解患者病情、了解治療方案執(zhí)行情況、評價治療效果的重要途徑，也是醫(yī)師工作的重要內(nèi)容，因此通過教學(xué)查房的形式來進(jìn)行HFNC教學(xué)是最直接，也是最有效的方式。以ARDS患者為例，ARDS是指因肺部原因?qū)е潞粑狡?、PHO、PHC等情況的病情，但由于這些病情難以通過常規(guī)氧療來糾正，因此有指南推薦實(shí)施HFNC治療，但由于患者不同階段對呼吸支持的需求不同，HFNC也應(yīng)根據(jù)患者不同需求予以對應(yīng)的呼吸支持。根據(jù)ARDS的病理生理階段不同，第一階段肺損傷導(dǎo)致血流減少，血小板聚集并釋放組胺、血清素等物質(zhì);第二階段這些物質(zhì)誘發(fā)炎癥，損傷BCE，導(dǎo)致血管通透性增加;第三階段，蛋白與體液外漏導(dǎo)致細(xì)胞間隙滲透壓增加，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生;第四階段，由于肺泡內(nèi)的血流減少，導(dǎo)致肺泡液體聚集，肺泡表面活性物質(zhì)減少，傷害細(xì)胞再合成與適應(yīng)的能力，此時肺泡塌陷，肺內(nèi)氣體交換障礙;第五階段時，充足的氧氣無法通過肺泡毛細(xì)血管膜，但CO2每次隨著呼吸排出;第六階段時，肺水腫加重，氣體交換障礙越來越嚴(yán)重。因此，對于輕度的ARDS，應(yīng)用HFNC可明顯改善患者的情況;針對中度ARDS如果無明確的氣管插管指征，可先應(yīng)用HFNC 1 h后再次評估情況，若無改善再改為氣管插管等治療方式，而針對重度HFNC，則不建議使用HFNC[6]。

首先，制定查房時間、查房細(xì)則和查房人群，比如每周一組織經(jīng)治醫(yī)師、主管醫(yī)師、主診醫(yī)師進(jìn)行查房，要求呼吸科不了解HFNC的醫(yī)師、新進(jìn)醫(yī)師參與查房。查房過程中，了解患者的病情嚴(yán)重程度、初步治療方案、治療成效，由參加查房的專家進(jìn)行提問并點(diǎn)評，從專業(yè)的角度對患者目前的癥狀，氧合指數(shù)等指標(biāo)、表現(xiàn)進(jìn)行分析，評估患者應(yīng)用HFNC的可行性、應(yīng)用時機(jī)，預(yù)測其應(yīng)用效果。在這一過程中，科室醫(yī)護(hù)人員均能對HFNC的特點(diǎn)、作用有一定的認(rèn)識，并且還能培養(yǎng)其觀察病情變化、判斷HFNC應(yīng)用可行性的能力[7]。

2.2? 學(xué)術(shù)會議交流

同樣，學(xué)術(shù)交流也是醫(yī)師們學(xué)習(xí)、交流相關(guān)知識、經(jīng)驗(yàn)和成果的重要途徑。盡管HFNC的推廣和應(yīng)用時間較短，但近年HFNC在國內(nèi)的應(yīng)用越來越廣，因此國內(nèi)有很多有經(jīng)驗(yàn)、有能力的醫(yī)師和醫(yī)院在應(yīng)用HFNC方面有很多值得學(xué)習(xí)的地方。因此，為促進(jìn)呼吸科醫(yī)師了解和學(xué)習(xí)HFNC，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師們提供學(xué)術(shù)交流、外派學(xué)習(xí)等機(jī)會，以幫助其拓展知識面，提高自身對HFNC的了解和認(rèn)知。當(dāng)其學(xué)有所成時，要求其做好匯報和總結(jié)工作，回到科室后，準(zhǔn)備學(xué)習(xí)成果，并組織科室相關(guān)人員進(jìn)行簡單的學(xué)習(xí)會議，與科室醫(yī)務(wù)人員分享學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗(yàn)，共同討論、共同進(jìn)步。同時，每月開展科室定期培訓(xùn)和實(shí)操演練活動，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員對HFNC治療、護(hù)理相關(guān)知識，加深科室醫(yī)務(wù)人員對HFNC理念、技術(shù)的認(rèn)識和掌握[8]。

同樣以應(yīng)用HFNC的ARDS為例，輕度患者應(yīng)用效果較好，中度ARDS可先應(yīng)用，觀察情況后再考慮是否繼續(xù)使用，但此時應(yīng)當(dāng)通過組織討論會議，讓大家踴躍提出意見，分析為何重度ARDS不宜使用HFNC，并以科室收治典型重度ARDS病例為例，預(yù)測應(yīng)用HFNC治療失敗的因素：比如SAPS評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并呼吸衰竭等原因。通過上述方式，既能培養(yǎng)科室臨床醫(yī)師們的HFNC知識，又能促使其積極思考，提高其分析病例、判斷病例的能力[9]。

2.3? 醫(yī)患溝通教學(xué)

溝通是醫(yī)療工作中不可缺少的一部分，規(guī)范、有技巧的醫(yī)患溝通既能提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，又能促進(jìn)醫(yī)師更詳細(xì)地了解患者病情，為下一步治療提供依據(jù)。在應(yīng)用HFNC之前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)正確地與患者溝通，讓患者及其家屬了解HFNC的應(yīng)用目的、方法、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的情況，獲得患者及其家屬的信任和統(tǒng)一，從而更好地實(shí)施和開展治療。指導(dǎo)患者如何正確配合HFNC治療，比如呼吸支持時應(yīng)當(dāng)閉嘴呼吸，佩戴假牙;因?yàn)橐B續(xù)監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率等生命體征，以避免給氧過程中多種不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者應(yīng)當(dāng)密切配合醫(yī)護(hù)人員;加強(qiáng)巡視，隨時觀察患者情況一旦發(fā)現(xiàn)有機(jī)器報警、管道受壓、皮膚損傷等情況。同時通過醫(yī)患溝通，反饋HFNC治療感受，并根據(jù)患者反饋適當(dāng)調(diào)整HFNC治療計(jì)劃;也能便于醫(yī)師了解HFNC在實(shí)際應(yīng)用中會出現(xiàn)的情況及患者的感受，從而積累經(jīng)驗(yàn)，深刻認(rèn)識HFNC[10]。

3? 展望

HFNC是近年來呼吸科氧療的重要技術(shù)，在多種呼吸科疾病的治療中發(fā)揮了重要作用，因其作用大、優(yōu)勢多，受到廣泛關(guān)注。HFNC具有不同于傳統(tǒng)氧療的病理生理學(xué)特征，如呼氣末正壓效應(yīng)、生理死腔沖刷效應(yīng)、維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能等，在臨床應(yīng)用過程中，HFNC基本不需要人機(jī)配合，無需吸呼切換，有助于患者咳痰和氣道保護(hù)，因而在重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及其他I型呼吸衰竭疾病治療中應(yīng)用廣泛。

由于HFNC的應(yīng)用時間不長，呼吸科醫(yī)師對HFNC的特點(diǎn)、優(yōu)勢、應(yīng)用注意事項(xiàng)都還存在一定的不足之處。因此，該文認(rèn)為在以后的醫(yī)療活動中，開展HFNC教學(xué)應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合醫(yī)療工作日常，以教學(xué)查房形式進(jìn)行HFNC教學(xué);學(xué)術(shù)會議交流、學(xué)習(xí)和探討，提升呼吸科醫(yī)師HFNC知識和能力;同時通過醫(yī)患溝通的方式了解HFNC的實(shí)施效果，積累醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，促使其對HFNC的應(yīng)用可行性、時機(jī)、療效評價有一個更深的認(rèn)識。應(yīng)充分闡明HFNC的作用及特點(diǎn)，提升醫(yī)護(hù)人員及患者家屬對HFNC的了解，利用教學(xué)查房等多種形式進(jìn)行HFNC教學(xué)，使全科醫(yī)師甚至其他科醫(yī)師、患者及患者家屬加強(qiáng)對HFNC的了解，獲得同行、患者及家屬等相關(guān)人員的認(rèn)可和支持。

綜上所述，HFNC在呼吸科的應(yīng)用具有重大意義，重視對臨床醫(yī)師HFNC的教學(xué)培養(yǎng)，促使HFNC的應(yīng)用發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 謝菲，蔡金玉，賈亦真，等.呼吸科醫(yī)師經(jīng)鼻高流量濕化氧療技術(shù)的臨床教學(xué)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2019， 14（4）：348-350.

[2]? 陳玉，魏兵，暢怡，等.CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在肺間質(zhì)疾病教學(xué)中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2019，41（4）：337-338.

[3]? 劉霖，龔娟妮，高瑩卉.呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中使用PBL教學(xué)法的可行性探討[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2018，20（4）：344，346.

[4]? 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會.成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（2）：83-91.

[5]? 王聰慧.Mini-CEX在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（20）：49-50.

[6]? 王聰慧，詹少鋒.PBL結(jié)合EBM教學(xué)法在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15（22）：36-38.

[7]? 梁秀群，李健哲，陸翠林，等.呼吸科臨床藥師培養(yǎng)模式探索[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（13）：121-125.

[8]? 蔡偉，張秀偉，文昱婷，等.PDCA循環(huán)聯(lián)合微信平臺在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（33）：2-4.

[9]? 周劍平，陳巍，項(xiàng)軼，等.纖維支氣管鏡系統(tǒng)教學(xué)法實(shí)踐與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2018（3）：78-79.

[10]? 夏宇，胡昕，加孜那·托哈依.CBL教學(xué)法應(yīng)用于呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與體會[J].四川解剖學(xué)雜志，2016，24（2）：72-74.

（收稿日期：2020-03-17）