肝動脈化療栓塞術介入治療聯合阿帕替尼對原發(fā)性肝癌患者療效及對visfatin、prohibitin的影響

許春生，馬翠真，房巨波*

（1. 山東省單縣東大醫(yī)院肝膽外科，山東 單縣；2. 山東省單縣東大醫(yī)院普外科，山東 單縣）

0 引言

原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，每年全球約有60萬新發(fā)病例，其死亡率僅次于胃癌和食管癌[1]。由于肝癌的起病隱匿，多數患者確診時已處于肝癌中晚期，錯過外科手術時機，生存期較短[2]。目前，對于無法進行手術的患者，肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是臨床上首選的治療手段，其近期治療有效率可高達70%，但仍存在較高的復發(fā)率[3]。研究發(fā)現[4]，TACE的一方面通過抑制腫瘤病灶內新生血管的形成而起效，但另一方面對周圍正常的肝臟組織供血也有一定影響，當出現組織缺氧的情況下，體內血管內皮生長因子（VEGF）表達增加，促使殘存的腫瘤細胞進一步發(fā)生擴散和轉移，影響肝癌患者預后。因此國內大量研究指出[5]，TACE術后聯合使用抗新生血管形成藥物可有效提高治療效果，減少疾病的復發(fā)。阿帕替尼是一種新型的抗新生血管生成的藥物，可靶向抑制VEGFR-2，具有廣譜抗腫瘤作用，有效抑制腫瘤細胞的增殖分化。研究表明[6-7]，血清內脂素（visfatin）與抑制素(prohibitin,PHB)水平均與原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關。本研究通過觀察TACE治療聯合阿帕替尼對原發(fā)性肝癌患者臨床療效以及對血清visfatin、PHB的影響，以期為該病的臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月山東省單縣東大醫(yī)院收治的80例原發(fā)性肝癌患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。其中對照組患者，男23例，女 17例；年齡 38～69歲，平均年齡 (53.8±5.4)歲；腫瘤直徑（7.56±2.23）cm；分型：彌漫型 9例，結節(jié) 20例，塊狀型11例，Child分級： A 級 15例，B 級 16例，C 級9例。觀察組患者年齡40～71歲，平均年齡(54.7±5.1)歲；腫瘤直徑（7.32±2.43）cm；分型：彌漫型8例，結節(jié)型19，塊狀型13例，Child分級：A 級14例,B 級17例,C 級9例。兩組的年齡、性別、腫瘤大小、分型、Child分級等一般資料均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已知情同意，且本研究已經倫理委員會批準。

納入標準：⑴所有患者經影像學檢查、病理檢查等確診均符合原發(fā)性肝癌的診斷標準[8]；⑵無法手術切除者或切除術后復發(fā)者；⑶患者此前均未接受任何放療和化療措施，ECOG評分≤2分，預計生存時間大于6個月；⑷所有患者均經影像學檢查排除其它部位轉移。

排除標準：⑴排除患有精神疾病或存在認知功能障礙；⑵嚴重心、肝、腎功能損害患者；⑶血常規(guī)異?；颊撸虎却嬖谄渌课粣盒阅[瘤；⑸凝血功能異常難以糾正的患者；⑹對本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法

對照組：行經導管TACE治療，具體操作方法如下：患者取仰臥位，局部浸潤麻醉鋪巾后，采用改良Seldinger法經股動脈穿刺置入導絲，經導絲置入導管后，于X線透視及DSA造影指導下明確腫瘤大小、數量以及供血動脈情況，將導管治愈靶血管處后退出導絲，經導管緩慢注射化療藥物以及栓塞劑，造影藥物：吡柔比星（廠家：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準字：H10930106）10-20mg+超液態(tài)碘化油（廠家：LaboratorieGuerbrt）5-10mL；化療藥物：奧沙利鉑（廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20064296）50-100mg+吡柔比星10-30mg；栓塞劑：碘化油。藥物注射完成后退出導管，局部壓迫止血，常規(guī)采取保肝治療，同時密切監(jiān)測心率、血壓變化，防止化療過程中血壓異常導致休克。定期隨訪，密切觀察患者的用藥反應，若發(fā)生不良反應應及時采取治療措施。根據患者恢復情況可重復進行TACE治療，間隔時間＞1月，共不超過12次。

觀察組在TACE治療基礎上給予口服甲磺酸阿帕替尼片(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20140103)，服用方法：從TACE術后第4天開始口服，每次750mg，每日1次，根據患者耐受情況進行調整用量，耐受力差時可逐步調整劑量至500mg、250mg甚至停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效

在治療后1月、3月、6月、12月進行隨訪。依據RECIST標準[9]對所有患者治療效果進行評估。療效判定標準：(1)完全緩解（complete response，CR）：病灶完全消失，增強CT提示無動脈期增強；(2)部分緩解（partial response，PR）：病灶直徑較前縮小＞30%，增強CT提示動脈期病灶直徑縮?。?0%；(3)進展（progressive disease，PD）：病灶直徑較前增大20%，或出現新生病灶，增強CT提示動脈期病灶直徑增大＞20%；(4)穩(wěn)定（stable disease，SD）：病灶較前無明顯變化?？傆行?（CR例數+PR例數）/該組例數×100%。

1.3.2 無進展生存時間

無進展生存時間（PFS）是指從開始第1次治療到患者出現病情進展（PD）或死亡的時間。

1.3.3 血清visfatin和PHB水平

分別于治療前及治療后3月清晨對患者行空腹靜脈取血操作，血液標本采用離心機離心5分鐘，離心條件為3000r/min，取血清進行冷凍保存待檢（保存在-70℃條件下），采用ELISA法測定血清visfatin、PHB水平，嚴格按試劑盒（廠家：聯科生物科技有限公司）說明書進行操作檢測。

1.3.4 不良反應

密切觀察監(jiān)測患者的治療過程中病情變化情況，對患者發(fā)生不良反應 (如發(fā)熱、惡心嘔吐、骨髓抑制、高血壓、腹痛、手足綜合征、蛋白尿) 進行觀察統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所有數據進行分析, 計數資料以（n，%）的形式表示，采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗；無進展生存時間采用 Kaplan - Meier 法進行繪圖分析，采用 log - rank 檢驗。P值＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效比較

經治療后1月及3月，兩組患者治療有效率無明顯差異（P＞0.05），治療后6月及12月觀察組治療有效率明顯高于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.2 無進展生存時間比較

觀察組中位PFS為12.6個月，顯著長于對照組（6.1個月），χ2=8.618，P=0.0022，有統(tǒng)計學差異。

2.3 兩組患者血清visfatin和PHB水平比較

與治療前相比，兩組患者治療后血清visfatin、PHB水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且與對照組比較，觀察組患者visfatin、PHB水平較低，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。詳見表 2。

2.4 不良反應比較

觀察組不良反應發(fā)生率較對照組均有所增加，主要表現在高血壓、蛋白尿、手足綜合征（手掌、足底紅腫疼痛或指端紅斑）等方面，兩組相比有顯著差異（P＜0.05）；兩組均未出現重度血小板下降，所有不良反應經對癥處理后患者均可耐受，未影響治療。見表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者visfatin、PHB水平比較（ ）

表2 兩組患者visfatin、PHB水平比較（ ）

組別 例數 visfatin (μg/L) t P PHB(pg/mL) t P治療前 治療后3月 治療前 治療后3月觀察組 127.69±5.36 35.41±4.10 86.485 0.000 229.84±6.15 91.68±4.57 114.042 0.000對照組 129.31±5.24 69.75±4.38 55.156 0.000 231.55±6.21 135.39±5.23 74.908 0.000 t值 1.367 36.200 1.237 39.803 P值 0.176 0.000 0.220 0.000

表3 兩組患者治療后不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均較高，該病早期癥狀不明顯，臨床確診時常伴有多發(fā)轉移，錯過最佳的手術切除時機。研究發(fā)現，對于中晚期肝癌患者采取放療或化療可明顯縮小腫瘤病灶體積，提高臨床療效[10,11]。TACE是常見的化療手段，可有效抑制腫瘤病灶組織內新生血管形成，阻斷腫瘤組織的血供從而起到治療的效果。但研究發(fā)現[12,13]，TACE對治療包膜不完整、病灶較大的肝癌臨床效果欠佳。同時，TACE對周圍正常的肝臟組織供血也有一定影響，當出現組織缺氧的情況下，體內血管內皮生長因子（VEGF）表達增加，促使殘存的腫瘤細胞進一步發(fā)生擴散和轉移，影響肝癌患者預后。研究發(fā)現[14]，腫瘤的轉移與復發(fā)與新生血管的形成密切相關。阿帕替尼是一種VEGFR-2酪氨酸激酶抑制劑，可有效抑制VEGF的表達水平及血管內皮細胞的增殖與遷移能力，從而抑制腫瘤細胞的生長。

本研究采用TACE治療聯合阿帕替尼對原發(fā)性肝癌，結果顯示：兩組患者治療后1、3個月治療有效率無明顯差異（P＞0.05），但觀察組治療后6、12個月治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05），同時觀察組中位PFS明顯長于對照組，提示TACE聯合阿帕替尼能有效抑制肝癌患者的腫瘤細胞的增殖，延緩病情的發(fā)展，提高治療效果。分析認為：TACE的作用一方面在于注入靶血管的化療藥物具有直接的細胞毒作用，另一方面在于TACE直接阻斷了腫瘤組織及周圍組織的血供導致細胞缺血、缺氧以及壞死，然而后者代償性地刺激體內VEGF的活化，促進新生血管的形成，從而使肝癌患者出現復發(fā)和轉移；而阿帕替尼抑制了VEGFR-2活性，抑制新生血管的形成，阻斷了腫瘤細胞的營養(yǎng)供應通路，一定程度上彌補了單純使用TACE進行治療的缺陷，提高肝癌患者的治療效果，延長了患者腫瘤進展時間。Qing等研究證實，阿帕替尼能有效延長肝癌患者腫瘤進展時間[15]，與本研究結果相符。

此外，本研究中觀察組治療期間發(fā)生的不良反應情況更多，主要表現在高血壓、蛋白尿、手足綜合征等方面，考慮是與服用阿帕替尼相關，患者多表現為輕中度血壓升高，考慮與血管退化導致的外周阻力升高相關，注意監(jiān)測血壓、清淡飲食，常規(guī)服用降壓藥物即可；蛋白尿及手足綜合征則是服用阿帕替尼后常見的不良反應，注意定期復查尿常規(guī)及腎功能，注意加強皮膚的護理工作，必要時局部可使用抗菌藥膏。

近年來，異常表達的組織蛋白研究在肝癌研究中已成為熱點問題，PHB是一種細胞膜蛋白，廣泛表達于多種腫瘤細胞中，PHB基因的缺失可抑制人肝癌細胞株細胞的增殖，導致細胞凋亡。石娟娟等[16]研究提出，PHB可能參與肝癌的發(fā)生和發(fā)展過程，PHB水平與肝臟細胞損傷程度、肝癌的惡性程度密切相關。Visfatin是由內臟脂肪分泌的活性因子，廣泛存在于消化系統(tǒng)中，可參與糖尿病、高脂血癥、肥胖等脂質代謝異常的疾病。研究表明，visfatin與結腸癌、胃癌等多種腫瘤的發(fā)病及進展相關，其機制考慮與促進血管生成、胰島素抵抗以及細胞周期的調控相關[17]。肝癌患者血清內臟脂肪素水平升高與患者營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤TNM分期相關，高血清內臟脂肪素水平是肝癌死亡的危險因素之一[18]。

本研究中，治療后兩組患者血清visfatin、PHB水平均顯著下降，而觀察組visfatin、PHB水平明顯低于對照組，提示TACE 聯合阿帕替尼治療能夠顯著提高臨床療效，改善患者預后，下調visfatin、PHB水平。分析原因認為：肝動脈為肝臟轉移病灶主要血供來源，TACE將化療藥物直接灌注到相關腫瘤供血肝動脈殺滅腫瘤細胞，同時阻斷病灶血供抑制血管增生，促進細胞凋亡，相關因子明顯下降；阿帕替尼可抑制血管內皮細胞的再生，抑制新生血管的形成，避免腫瘤細胞的再生，從而降低visfatin水平；此外研究表明，阿帕替尼通過上調P53基因以及caspase-3、8水平對HepG2細胞的增殖和遷移愈合起抑制作用[19]，聯合兩種治療方法可有效提高增強化療的療效，抑制外周血visfatin、PHB水平的表達，抑制腫瘤血管的新生，縮小病灶體積，改善患者的預后。

綜上所述，TACE聯合阿帕替尼治療原發(fā)性肝癌提高患者中遠期臨床療效，下調visfatin、PHB水平，延緩疾病的進展，但仍存在較多的不良反應，總體可耐受。