進行性疼痛性共濟失調(diào)1 例報告*

朱 洲 白春峰 陳冠鋒 李俊恒 邵 森

（杭州市西溪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，杭州，310023）

梅毒是蒼白密螺旋體(treponema pallidum, TP) 感染引起的性傳播疾病。2000 年以來，由于HIV 感染率升高，同性戀增加等因素，使梅毒發(fā)生率逐年攀升[1]。最近的流行病學調(diào)查顯示梅毒的年增長率為16.3%[2]，為增長速度最快的傳染病之一。梅毒已成為僅次于乙肝、結(jié)核的第三大傳染性疾病。人群中梅毒疾病譜也在逐步發(fā)生變化，由既往的一期、二期梅毒占大多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)殡[性梅毒占大多數(shù)，三期梅毒日益增多[3]。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診的梅毒病人越來越多，神經(jīng)梅毒是TP 侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)腦膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征[4]。脊髓癆屬于實質(zhì)性神經(jīng)梅毒，經(jīng)典脊髓癆主要表現(xiàn)為進行性疼痛性共濟失調(diào)，起病隱襲，多以感覺異常和疼痛首診，臨床少見，易誤診或漏診。本文報告1 例經(jīng)典脊髓癆病人，從臨床表現(xiàn)、體征、影像學資料及預(yù)后進行分析。

1.病例資料

男性，51 歲。因“進行性雙足麻木23 月，胸痛、行走不穩(wěn)21 月”入院。查體：神清，對答切題，左側(cè)瞳孔橢圓形，邊緣欠規(guī)則，對光反射遲鈍（見圖1，阿羅瞳孔），右側(cè)瞳孔圓形3 mm，對光反射遲鈍，調(diào)節(jié)反射正常，眼球各項運動到位。四肢肌力5 級，肌張力正常。指鼻試驗穩(wěn)準，跟膝脛試驗陽性，昂伯征陽性。T2水平以下淺感覺減退，同時四肢末梢淺感覺減退。胸部自發(fā)性疼痛，伴異常觸痛。深感覺：位置覺、運動覺、振動覺均受損。腱反射未引出，腹壁反射減弱，提睪反射未引出。病理征陰性，腦膜刺激征陰性。自主神經(jīng)功能：皮膚蒼白、發(fā)冷、多汗、毛發(fā)稀疏、無光澤；偶有大小便控制不良；陽痿、性功能減退。輔助檢查：血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 (treponema pallidum particle agglutination, TPPA) 陽性，甲苯胺紅不加熱血清試驗 (toluidine red unheated serum test, TRUST) 1:32，腦脊液蛋白1120 mg/l，腦脊液TPPA 陽性、TRUST陰性。肌電圖：左側(cè)腓總神經(jīng)運動波幅降低，F(xiàn) 波潛伏期延長，雙側(cè)脛神經(jīng)H 反射消失。血清及腦脊液AQP4陰性、寡克隆區(qū)帶陰性。2019-06 頸椎、胸椎磁共振資料見圖2。腰椎磁共振提示：腰椎滑移。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準－梅毒診斷》[5]該病人診斷為神經(jīng)梅毒：脊髓癆。予每日青霉素G 2400 萬單位每天，治療14 天后續(xù)用芐星青霉素240 萬單位肌注每周1 次，連續(xù)3 周。同時予以文拉法辛、卡馬西平、加巴噴丁及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)痛。半月后復(fù)查腦脊液蛋白下降至810 mg/L，頸椎、胸椎磁共振病灶無明顯變化。治療后1 個月、3 個月隨訪：頸椎、胸椎磁共振病灶無明顯變化，行走不穩(wěn)較前略有好轉(zhuǎn)，胸部疼痛仍持續(xù)存在無明顯緩解。

2.討論

本病例報道與吳雅麗[6]等收集的脊髓癆病例具有相似的臨床特征：隱襲起病、緩慢進展、行走不穩(wěn)、雙下肢或全身疼痛、感覺障礙、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。主要體征：腱反射減弱或消失，閉目難立征陽性，下肢震動覺、位置覺缺失和阿羅瞳孔等。目前的病例報道中脊髓癆病人影像學檢查大多為陰性，本例病人頸髓、胸髓磁共振發(fā)現(xiàn)長節(jié)段脊髓后部病變，是典型和少見的影像學特征。同時，該病人血清、腦脊液AQP4抗體陰性，結(jié)合病人臨床資料排除視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。經(jīng)典脊髓癆需進一步與梅毒性脊髓脊膜炎相鑒別。梅毒性脊髓脊膜炎主要為急性或亞急性起病的下肢癱瘓、感覺異常、括約肌障礙等脊髓不全損害癥[7]。

脊髓癆臨床表現(xiàn)分為三期[8]：第一期運動失調(diào)前期主要表現(xiàn)為痛覺過敏等感覺異常，為病人首診的主要原因。陽痿可最早出現(xiàn)，但經(jīng)常被病人及醫(yī)護人員忽視。該階段一般持續(xù)3 年左右。第二期共濟失調(diào)期：持續(xù)2～10 年，特征在于嚴重的下肢共濟失調(diào)，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷性損傷：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、脊柱以及其他關(guān)節(jié)均可受損。本例病人出現(xiàn)腰椎滑移并發(fā)癥。第三期終末期：平均持續(xù)時間為2～10 年，主要表現(xiàn)為惡病質(zhì)、腿部僵硬、癱瘓，以及伴有頑固性便秘和膀胱失禁的自主神經(jīng)功能紊亂。褥瘡感染、腎盂腎炎、膿毒癥是常見的終末期并發(fā)癥。

脊髓癆的發(fā)病機制目前認為與脊髓膜炎、脊髓血管炎及梅毒瘤壓迫至脊髓損傷有關(guān)，但具體機制目前仍不清楚[9]。Roger 等對梅毒病人尸檢發(fā)現(xiàn)[10]：脊髓癆病人脊髓后部受損、萎縮、腰大池擴張、硬脊膜牢固的粘連于椎骨，神經(jīng)根粘連。神經(jīng)根的持續(xù)炎癥使病人出現(xiàn)燒灼感及針刺樣疼痛，脊髓的病變使病人疼痛中樞敏化，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，痛覺過敏及痛覺超敏現(xiàn)象。19 世紀法國印象主義畫奠基人之一愛德華·馬奈曾患有該病，從40 歲開始出現(xiàn)進行性疼痛性共濟失調(diào)[11]，在疼痛極為嚴重情況下醫(yī)生對馬奈左下肢（疼痛肢體）進行截肢，但不久病人出現(xiàn)嚴重的幻肢痛（被截肢體疼痛仍然存在）。Ricardo Nitrini[12]回顧總結(jié)了脊髓癆的發(fā)展史：在1840 年，Moritz Heinrich Romberg 首次描述了該疾病的臨床表現(xiàn)；1858 年Guillaume Duchenne 進一步詳細描述了該疾病的臨床特征，并認為該疾病可能與梅毒有關(guān)；Fournier 致力于該疾病的研究，進一步證實了該疾病是神經(jīng)梅毒的一種表現(xiàn)，并得到廣大神經(jīng)病學家的認可。學者們也將這種現(xiàn)象稱為“根-后柱綜合征” 。

脊髓癆需積極的驅(qū)梅治療，該病人用足量，足療程青霉素治療，但治療后1 個月、3 個月隨訪評估，病人脊髓病灶無明顯改善，疼痛無明顯緩解，共濟失調(diào)略微改善，但仍需輔助器輔助行走。脊髓癆屬于實質(zhì)性神經(jīng)梅毒，梅毒感染病史至少2 年以上，長期神經(jīng)炎癥反應(yīng)，造成了神經(jīng)不可逆損害。

綜上所述，脊髓癆為梅毒螺旋體侵犯脊髓的慢性感染性疾病，容易漏診、誤診。病人長期經(jīng)受神經(jīng)痛及共濟失調(diào)的痛苦，預(yù)后不良。感覺異常、疼痛、性功能障礙是脊髓癆最早期癥狀，需予以重視及識別。高危梅毒病人需盡早完善腰椎穿刺檢查明確診斷[13]。對神經(jīng)梅毒病人需早期行足量，足療程青霉素治療，規(guī)律隨訪，積極控制神經(jīng)梅毒的發(fā)生、發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量，減輕社會負擔。