疼痛敏感度量表可用于預(yù)測經(jīng)皮靜脈穿刺的疼痛程度*

吳 鷗 夏 青 張挺杰 劉益鳴 馮 藝

（北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，北京100044）

疼痛?？谱o(hù)理作為疼痛診療的有機(jī)組成部分，在臨床實(shí)踐中不斷增加對慢性疼痛病人的評估手段，對于護(hù)理質(zhì)量的提升具有重要意義。經(jīng)皮靜脈穿刺是最常見的有創(chuàng)性護(hù)理操作，通常認(rèn)為輕松氛圍、體貼關(guān)懷、嫻熟穿刺可明顯減少穿刺時的疼痛感。除去這些外部因素，病人自身的疼痛敏感度可能也參與其對靜脈穿刺的疼痛感受。因此，在有創(chuàng)護(hù)理操作中，若能提前評估慢性疼痛病人的疼痛敏感度，及時采取有效措施來減少操作引起的疼痛，可明顯改善病人的護(hù)理體驗(yàn)，進(jìn)一步豐富疼痛護(hù)理的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)。

目前主要通過感覺定量檢測來反應(yīng)疼痛敏感度，但這些檢測比較耗時，需要專門的儀器設(shè)備、場地和專業(yè)人員，因此無法在臨床推廣普及。2009年Ruscheweyh 等[1]開發(fā)出疼痛敏感度量表(pain sensitivity questionnaire, PSQ)，該量表可用于檢測健康志愿者及慢性疼痛病人的疼痛敏感度，極大提高了疼痛敏感度檢測的臨床可及性。前期有研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛病人的PSQ 評分顯著高于健康志愿者，提示慢性疼痛導(dǎo)致人體的疼痛敏感度增加。隨后多項(xiàng)研究表明PSQ 可用于預(yù)測腰椎開放手術(shù)[2,3]、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)[4]的治療效果，進(jìn)一步拓展了疼痛敏感度的臨床應(yīng)用范圍。我們推測與健康人群相比，慢性疼痛病人的疼痛敏感度升高，對靜脈穿刺的疼痛反應(yīng)更劇烈，需要更多的護(hù)理關(guān)注。鑒于此，本研究擬通過評估慢性疼痛病人和非慢性疼痛病人的PSQ 評分，分析PSQ 評分與靜脈穿刺疼痛評分之間的關(guān)系，觀察疼痛敏感度對靜脈穿刺疼痛的影響，旨在為今后的疼痛護(hù)理評估添加新的思路和手段。

方 法

1. 一般資料

本研究通過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批，入組病人均簽署知情同意書。選取2017 年1月至2018 年3 月在北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥病人120 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴或不伴下肢放射痛；②CT 或MRI 等影像學(xué)證實(shí)腰椎間盤突出；③疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)≥3 分；④病程≥3 月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾?。ㄒ钟?、焦慮、邊緣性人格障礙等）；②吸毒或藥物濫用史；③孕婦。

最終90 例病人納入研究，為慢性疼痛組。同期按照年齡、性別相匹配的方法，選取90 例北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉和皮膚科的無慢性疼痛病史，住院保守治療病人作為對照組。慢性疼痛組和對照組的年齡、性別比例、體重指數(shù)，教育程度等指標(biāo)均無明顯差別（見表1）。

2. 量表評估

所有受試對象均填寫知情同意書。腰椎間盤突出癥病人手術(shù)前1 天完成疼痛敏感度量表(pain sensitivity questionnaire, PSQ)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)和疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale, PCS)等；非疼痛組病人同意入組當(dāng)天完成PSQ、HADS 和PCS量表檢測。

（1）PSQ：通過對生活中某些場景進(jìn)行想象，并進(jìn)行疼痛評分，以此來評估個體的疼痛敏感度。該量表包含17 項(xiàng)條目，其中3 項(xiàng)為非疼痛性刺激。結(jié)果分為兩個范疇：PSQ-moderate 和PSQ-minor，反應(yīng)對不同強(qiáng)度刺激的預(yù)期疼痛水平，得分越高表明對疼痛刺激越敏感。

（2）HADS： HADS 共由14 個條目組成，其中7 個條目評定抑郁，7 個條目評定焦慮。共有6條反向提問條目，5 條在抑郁分量表，1 條在焦慮分量表。得分越高表明焦慮、抑郁的可能性越大。

（3）PCS：1995 年Sullivan 等學(xué)者開發(fā)PCS，用來測量疼痛災(zāi)難化的信度和效度。PCS 包含13項(xiàng)自評條目，反映經(jīng)歷疼痛時的想法和感受。每個項(xiàng)目采用5 分制：從0 分（一點(diǎn)也不）到4 分（最嚴(yán)重）。PCS 包含3 個方面：反復(fù)思慮、夸大和無助，得分越高表明災(zāi)難化傾向越嚴(yán)重。

3. 經(jīng)皮靜脈穿刺疼痛評分

所有受試者在住院當(dāng)天均需靜脈采血和靜脈輸液，所有穿刺均由同一護(hù)士完成，操作部位均選擇手背靜脈。操作完畢要求受試者分別對這兩個操作過程進(jìn)行數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分。

（1）靜脈穿刺1（靜脈采血）：選取左側(cè)手背靜脈進(jìn)行穿刺，采用22G 采血針（BD 醫(yī)療器械有限公司）。局部皮膚安爾碘消毒，采血針頭第1 次刺破皮下組織后的5 s 內(nèi)，要求受試者對穿刺過程中的疼痛進(jìn)行NRS 評分。

（2）靜脈穿刺2（靜脈輸液）：選取右側(cè)手背靜脈進(jìn)行穿刺，采用22G 留置針（江蘇林華醫(yī)療器械有限公司）。局部皮膚安爾碘消毒，留置針頭第1 次刺破皮下組織后的5 s 內(nèi)，要求受試者對穿刺過程中的疼痛進(jìn)行NRS 評分。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用chi-squared 卡方檢驗(yàn)。正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示；非正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）表示。PSQ、PCS 和HADS 等參數(shù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。組間比較：若符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)分析：若符合正態(tài)分布，采用Pearson 相關(guān)分析；若不符合正態(tài)分布，采用Spearman 相關(guān)分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對于多重比較的相關(guān)系數(shù)顯著性水平采用Bonferroni 法進(jìn)行校正。

表1 人口學(xué)資料(n = 90, ±SD)Table 1 Demographic data (n = 90, ±SD)

表1 人口學(xué)資料(n = 90, ±SD)Table 1 Demographic data (n = 90, ±SD)

慢性疼痛組Chronic pain group年齡（年）Age (Years) 50.4±13.4 52.1±12.2性別（男/女）Gender (Male/Female） 54/36 54/36體重指數(shù) (kg/m2)Body mass index (kg/m2) 23.4±3.5 23.6±3.2教育程度Education本科及以上College 47 (52.2%) 45 (50.0%)中學(xué)Middle school 32 (35.6%) 33 (36.7%)小學(xué)及以下Primary school 11 (12.2%) 12 (13.3%)對照組Control group

結(jié) 果

1.兩組焦慮、抑郁和疼痛災(zāi)難化情緒評分比較

慢性疼痛組的HADS 和PCS 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見圖1）。可見，與非慢性疼痛病人相比，慢性疼痛病人的焦慮、抑郁和疼痛災(zāi)難化情緒更加嚴(yán)重。

2. 兩組疼痛敏感度比較

慢性疼痛組和對照組的疼痛敏感度PSQ-minor、PSQ-moderate 和PSQ-total 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見圖2）。

3. 兩組經(jīng)皮靜脈穿刺疼痛評分比較

慢性疼痛組和對照組的靜脈穿刺1（靜脈采血）和靜脈穿刺2（靜脈輸液）疼痛評分之間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（見圖3）。隨后行兩次靜脈穿刺疼痛評分之間的相關(guān)性分析，慢性疼痛組或?qū)φ战M的兩次靜脈穿刺疼痛評分高度相關(guān)；將慢性疼痛組和對照組合并后（合并組）再次行兩次靜脈穿刺疼痛評分的相關(guān)性分析，結(jié)果同樣高度相關(guān)（見表2）。

表2 兩次靜脈穿刺疼痛評分之間的相關(guān)分析Table 2 Correlation analysis between two venipuncture pain scores

4. 靜脈穿刺疼痛評分與疼痛敏感度呈正相關(guān)

將靜脈穿刺疼痛評分與PSQ、HADS 和PCS 評分進(jìn)行相關(guān)性分析。經(jīng)Bonferroni 法校正后，對照組中靜脈穿刺2 疼痛評分與PSQ-minor 正相關(guān)；慢性疼痛組中靜脈穿刺1 疼痛評分與PSQ-moderate 和PSQ-total 正相關(guān)；在合并組中兩次靜脈穿刺疼痛評分與PSQ-minor、PSQ-moderate 和PSQ-total 均為正相關(guān)。在對照組、慢性疼痛組或合并組中，HADS、PCS 和靜脈穿刺疼痛評分均無明顯相關(guān)（見表3）。

討 論

1.慢性疼痛病人的負(fù)性精神狀態(tài)更加明顯

慢性疼痛病人長時間遭受生理和心理的雙重折磨，其中大部分病人會出現(xiàn)不同程度的負(fù)性精神狀態(tài)。焦慮、抑郁和疼痛災(zāi)難化情緒等精神因素與慢性疼痛密切相關(guān)[5]。慢性疼痛病人出現(xiàn)焦慮、抑郁時，其疼痛評分明顯升高，加速疾病進(jìn)展，如帶狀皰疹病人的焦慮、抑郁越嚴(yán)重，越容易形成帶狀皰疹后神經(jīng)痛[6]。疼痛災(zāi)難化是對疼痛事件的負(fù)性想法，慢性疼痛病人的疼痛災(zāi)難化情緒與疼痛強(qiáng)度、失能和心理困擾顯著相關(guān)[7,8]。本研究顯示慢性疼痛組的

表3 各組靜脈穿刺疼痛評分與疼痛敏感度、焦慮、抑郁和疼痛災(zāi)難化情緒的相關(guān)分析Table 3 Correlation analysis of venipuncture pain score, pain sensitivity, anxiety and depression, and Pain Catastrophizing in each group

*P＜ 0.05，相關(guān)分析有統(tǒng)計學(xué)意義；Significance of correlation analysis atP＜ 0.05.焦慮、抑郁和疼痛災(zāi)難化情緒比對照組嚴(yán)重。因此，在對慢性疼痛病人的臨床護(hù)理中需重視多種心理癥狀共病的現(xiàn)象，積極采取綜合干預(yù)措施對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫，減有創(chuàng)護(hù)理操作對其造成心理負(fù)擔(dān)，提高病人對護(hù)理質(zhì)量的滿意度[9]。

2.慢性疼痛病人與非慢性疼痛病人的疼痛敏感度無明顯差異

本研究中慢性疼痛組與對照組之間的PSQ 評分無明顯差別。隨后觀察慢性疼痛組與對照組在經(jīng)皮靜脈采血和靜脈輸液時的疼痛評分，發(fā)現(xiàn)兩組病人兩次靜脈穿刺疼痛評分之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。將兩次靜脈穿刺疼痛評分進(jìn)行相關(guān)性分析，提示兩者之間高度相關(guān)，說明靜脈穿刺引起的疼痛具有可重復(fù)性，排除兩組疼痛評分無差異的偶然性。綜上所述，本研究中慢性疼痛病人的疼痛敏感度與非慢性疼痛病人無明顯差別，這與前述慢性疼痛病人疼痛敏感度增高的觀點(diǎn)不同。造成不一致的可能原因?yàn)椋孩倥c前者研究中的健康志愿者不同，本研究的對照組為非慢性疼痛病人，包括耳鳴、皮炎等，這些疾病雖然不表現(xiàn)為疼痛，但可能通過某種目前尚不清楚的機(jī)制影響疼痛信號的整合。如這些非疼痛性疾病可能使病人出現(xiàn)不愉快的情緒情感體驗(yàn)，進(jìn)而影響機(jī)體對疼痛的整體感知；②本研究樣本量偏小，無法準(zhǔn)確反映兩組病人疼痛敏感度之間的差別，將來需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。

3.疼痛敏感度高的病人更需要護(hù)理關(guān)懷

疼痛敏感度作為預(yù)測手術(shù)后疼痛的研究已在臨床逐步開展[10]，但在臨床護(hù)理中的應(yīng)用尚不多見。本研究發(fā)現(xiàn)無論慢性疼痛組、對照組還是兩者的合并組，病人的疼痛評分均與PSQ 評分相關(guān)，說明疼痛敏感度與靜脈穿刺疼痛評分關(guān)系密切?？梢姛o論慢性疼痛病人還是非慢性疼痛病人，疼痛敏感度越高則對疼痛刺激的反應(yīng)就越大。某種意義上可將疼痛敏感度作為有創(chuàng)護(hù)理操作之前的常規(guī)評估，篩查出對疼痛感敏的病人。在臨床護(hù)理中對疼痛敏感度高的病人給予更多關(guān)注，實(shí)施有創(chuàng)操作時應(yīng)營造輕松安靜的氛圍，選擇技術(shù)嫻熟的操作人員，盡可能采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施（如復(fù)方利多卡因乳膏減輕術(shù)前靜脈留置針穿刺痛[11]），最大程度減少病人對有創(chuàng)操作的恐懼感和疼痛感。本研究未發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁及疼痛災(zāi)難化情緒等精神因素與疼痛評分之間相關(guān)性，可能的原因是：焦慮、抑郁及疼痛災(zāi)難化情緒等與慢性疼痛密切相關(guān)，更多反應(yīng)疼痛的情感部分；靜脈穿刺是一種急性疼痛，在這種疼痛刺激中，感覺成分的比重可能要高于情感成分，因此這些精神因素?zé)o法反應(yīng)疼痛的嚴(yán)重程度。

本研究的不足之處在于：對照組為非慢性疼痛病人，原有疾病可能會影響病人對焦慮、抑郁以及疼痛災(zāi)難化情緒的評估，也可能影響病人的疼痛敏感度。今后應(yīng)納入健康志愿者進(jìn)行研究，減少既有疾病的影響。

綜上所述，慢性疼痛病人與非慢性疼痛病人之間的疼痛敏感度未見明顯差異。疼痛敏感度越高的病人靜脈穿刺時的疼痛越嚴(yán)重。可見，疼痛敏感度可作為常規(guī)的護(hù)理評估手段，用于篩查對疼痛敏感的病人，進(jìn)一步提高護(hù)理的管理水平。