經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比性研究 *

張紹波 樓婭妮 楊蘊(yùn)華 金家琰 張鈺揚(yáng) 吳辛娜 占恭豪

（1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，溫州325027；2 臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，臺(tái)州317500；3 溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，溫州325000）

數(shù)據(jù)顯示，全球慢性疼痛發(fā)病率高達(dá)80%，是導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失的主要原因之一，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失[1,2]。腰椎間盤(pán)突出癥與腰痛和下肢痛密切相關(guān)，好發(fā)于30～50 歲人群。在中國(guó)，約20%患有腰痛和/或下肢痛的病人被診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為開(kāi)放性椎間盤(pán)切除術(shù)為治療腰椎間盤(pán)突出癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，過(guò)去十年間經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上被廣泛使用，具有創(chuàng)傷小、脊柱結(jié)構(gòu)破壞小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟和改進(jìn)，目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡有椎間孔擴(kuò)大成形術(shù) (transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy with foraminoplasty group, PELF) 和不進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy without foraminoplasty, PELD) 即“漂移”兩種手術(shù)方式。既往臨床上多采用椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，即術(shù)中常規(guī)去除下位椎體部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、擴(kuò)大椎間孔并建立手術(shù)通道；“漂移”穿刺法是術(shù)中不切除骨組織、將導(dǎo)棒繞過(guò)下位椎體的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)到達(dá)手術(shù)區(qū)域的穿刺方式。已有多項(xiàng)研究支持經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)為治療腰椎間盤(pán)突出癥有效方式，優(yōu)良率可達(dá)85%以上[5,6]，但是有研究報(bào)道約6.1%進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形病人術(shù)后出現(xiàn)肢體麻木等并發(fā)癥[7]。目前臨床上采用“漂移”穿刺法進(jìn)行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)正逐步推廣，但還未見(jiàn)有研究報(bào)道這種手術(shù)方式治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全性和療效。因此，為了明確經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)中“漂移”穿刺法治療腰椎間盤(pán)突出癥的長(zhǎng)期預(yù)后，并且對(duì)比與椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)的臨床療效，本研究納入我科140 例接受經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)病人，其中62 例術(shù)中采用椎間孔擴(kuò)大成形（PELF 組）、78 例采用“漂移”穿刺法（PELD 組），對(duì)比兩組手術(shù)安全性和術(shù)后2 年臨床療效，以期為臨床提供參考依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取于2014 年7 月至2016 年8 月在疼痛科接受經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的140 例腰椎間盤(pán)突出癥病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為接受椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)（PELF 組）62 例和“漂移”穿刺法（PELD 組）78 例，術(shù)后隨訪(fǎng)24 個(gè)月。所有病人均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并且簽署隨訪(fǎng)知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛、下肢痛、下肢肢體肌力下降和/或感覺(jué)減退；②術(shù)前腰椎CT和MRI 等影像資料證實(shí)腰椎單節(jié)段或多節(jié)段突出，伴或不伴有側(cè)隱窩狹窄；③保守治療至少12 周，療效不理想并同意選擇經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱畸形，或因椎體滑移需要開(kāi)放手術(shù)治療；②無(wú)法耐受手術(shù)或不同意接受隨訪(fǎng)；③存在全身感染或凝血功能異常等疾?。虎苡捎诰窦膊∫蛩?zé)o法配合。

2.方法

病人健側(cè)臥位，采用C 形臂機(jī)定位手術(shù)椎間盤(pán)和椎弓根位置，畫(huà)一條從下位椎體上關(guān)節(jié)突邊緣至皮膚表面的延長(zhǎng)線(xiàn)。皮膚進(jìn)針點(diǎn)至脊柱中線(xiàn)距離為10～12 cm。采用2 ml 0.5%利多卡因穿刺部位局部麻醉后，插入穿刺針，在C 形臂機(jī)引導(dǎo)下插入至下位椎體上關(guān)節(jié)突上緣位置，退出針芯，注入8～10 ml 0.5%利多卡因麻醉。插入導(dǎo)引鋼絲、退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲制造一個(gè)直徑0.6～0.8 cm 的切口，逐級(jí)插入擴(kuò)張管和工作導(dǎo)管，退出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張管后插入導(dǎo)棒。

術(shù)中根據(jù)病人脊柱解剖和病情決定是否進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。PELF 組病人術(shù)中導(dǎo)棒抵達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突后，沿工作導(dǎo)棒方向分別先后插入工作套管、內(nèi)鏡和環(huán)鋸，切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)（＞ 1/3）擴(kuò)大手術(shù)通道并減壓，最后將工作通道抵達(dá)硬膜囊腹側(cè)手術(shù)區(qū)域。如不切除上關(guān)節(jié)突，PELD 組病人在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視下調(diào)整導(dǎo)棒位置抵住上關(guān)節(jié)突尖部，術(shù)者左手固定導(dǎo)桿、右手敲打?qū)U尾端，將導(dǎo)棒尖端漂移至關(guān)節(jié)突腹側(cè)；左手繼續(xù)將導(dǎo)棒尖端壓向背側(cè)，將尖端漂移至椎體后上緣；最后通過(guò)正位透視確定導(dǎo)棒位置，沿導(dǎo)棒向插入工作套管至椎管I-II 區(qū)之間椎體后上緣水平。

抵達(dá)手術(shù)區(qū)域后，鏡下摘除突出髓核解除對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，并根據(jù)病人情況決定是否進(jìn)行椎間盤(pán)成形。如術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，手術(shù)醫(yī)師采用明膠海綿封閉撕裂口，防止腦脊液滲漏和術(shù)后低顱壓。術(shù)畢進(jìn)行灌洗和充分止血，最后退出內(nèi)鏡、縫合切口。

3.指標(biāo)記錄和術(shù)后復(fù)查

所有病人術(shù)后接受腰椎MRI 復(fù)查。在術(shù)前和術(shù) 后1 天、7 天、1 月、3 月、6 月、1 年、2 年 等時(shí)間點(diǎn)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 對(duì)腰痛、下肢痛進(jìn)行疼痛評(píng)分（0 分為無(wú)痛、10 分為劇烈疼痛）；采用Oswestry 功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index, ODI) 評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況（得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重）。采用改良Macnab量表評(píng)估病人術(shù)后療效，“優(yōu)”為癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)工作和生活；“良”為有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；“一般”為癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；“差”為治療前后無(wú)差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

本研究共納入接受經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)病人140例，其中PELF 組62 例、PELD 組78 例，兩組間病人平均年齡、疼痛持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和隨訪(fǎng)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。PELF 組失訪(fǎng)6 例（術(shù)后1 月2 例、術(shù)后3 月2 例、術(shù)后6 月1 例、術(shù)后2 年1 例），PELD 組失訪(fǎng)3 例（術(shù)后1月2 例、術(shù)后3 月1 例）。PELF 組和PELD 組分別共有56 例和75 例病人完成隨訪(fǎng)（見(jiàn)表1）。

2. 兩組病人手術(shù)前后VAS 和ODI 評(píng)分比較

與術(shù)前相比，PELF 和PELD 組腰部和下肢VAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P＜ 0.01)，且兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表2）。PELF 和PELD 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI 評(píng)分較術(shù)前均顯著降低(P＜ 0.01)，且兩組各時(shí)間點(diǎn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表2）。

3. 兩組病人手術(shù)節(jié)段和并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

PELF組中手術(shù)節(jié)段L2-3病人1例、L3-4節(jié)段5例、L4-5節(jié)段29 例、L5-S1節(jié)段25 例， L3-4和L4-5節(jié)段1 例、L4-5和L5-S1節(jié)段1 例。PELD 組中手術(shù)節(jié)段L2-3病人1 例、L3-4節(jié)段1 例、L4-5節(jié)段47 例、L5-S1節(jié)段18 例、L3-4和L4-5節(jié)段2 例、L3-4和L5-S1節(jié)段2 例、L4-5和L5-S1節(jié)段7 例。PELF 組中2 例病人術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂，手術(shù)節(jié)段均為L(zhǎng)4-5。PELD 組中有1例發(fā)生神經(jīng)根損傷，手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)5-S1。兩組間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表3）。

4.兩組病人術(shù)后Macnab 療效評(píng)估比較

兩組共有9 位病人失訪(fǎng)，因此術(shù)后2 年時(shí)共對(duì)131 位病人進(jìn)行改良Macnab 評(píng)估。PELF 組中有24例病人為“優(yōu)”(42.9%)、25 例“良”(44.6%)、5例“可”(8.9%)、2 例“差”(3.6%)；PELD 組中38例“優(yōu)”(50.7%)、30 例“良”(40.0%)、5 例“可”(6.7%)、2 例“差”(2.6%)。兩組手術(shù)優(yōu)良率分別達(dá)87.5%和 90.7%（P＞ 0.05，見(jiàn)表4）。

討 論

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已成為臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要手術(shù)方式之一。椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中采用環(huán)鋸、高速磨鉆等擴(kuò)大椎間孔、建立工作通道到達(dá)手術(shù)區(qū)域的過(guò)程，此過(guò)程可導(dǎo)致出血、神經(jīng)損傷和影響脊柱穩(wěn)定性。有研究報(bào)道，椎間孔鏡術(shù)中上關(guān)節(jié)突削磨程度超過(guò)33%可影響腰椎穩(wěn)定性[8]，因此，本研究中椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)上關(guān)節(jié)突的磨削程度小于1/3 以減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。結(jié)合研究結(jié)果，PELF 和PELD組病人術(shù)后腰部和下肢VAS 以及ODI 指數(shù)較術(shù)前均顯著降低，兩組各時(shí)間點(diǎn)和術(shù)后2 年Macnab 療效評(píng)估結(jié)果無(wú)顯著差異，優(yōu)良率分別達(dá)87.5%和90.7%。提示椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)不增加術(shù)后疼痛和影響臨床療效，但本研究中術(shù)后未復(fù)查腰椎過(guò)伸過(guò)屈位平片，無(wú)法從影像學(xué)判斷PELF 組中椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的影響，此為本研究的局限性之一。此外，PELF 組有2 例硬膜囊撕裂并發(fā)癥，這可能與椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)中使用鏡下環(huán)鋸和高速磨鉆對(duì)組織影響有關(guān)。

表1 兩組病人一般資料比較 (±SD)Table 1 Comparison of basic information between PELF and PELD groups (±SD)

隨訪(fǎng)時(shí)間（月）Follow-up time(m)PELF 34/28 54.5±15.3 52.1±89.3 121.7±46.4 11.06±9.2 6 22.0±6.4 PELD 52/26 54.6±13.6 22.9±39.7 108.9±37.7 9.08±3.8 3 23.1±4.6組別Group性別（男/女）Gender (M/F)年齡（歲）Age (y)疼痛持續(xù)時(shí)間（月）Pain duration(m)手術(shù)時(shí)間（分鐘）Operation time(min)住院天數(shù)（天）Hospital stay(d)失訪(fǎng)人數(shù)（人）Lost to follow-up(n)

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 和ODI 評(píng)分比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS and ODI scores at pre-operation and post-operation (±SD)

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 和ODI 評(píng)分比較(±SD)Table 2 Comparison of VAS and ODI scores at pre-operation and post-operation (±SD)

*P ＜ 0.01,與術(shù)前相比，compared with pre-operation；#P ＜ 0.01,與術(shù)后1 天相比，compared with post-operation 1 day；△P ＜ 0.05,與術(shù)后1 天相比，compared with post-operation 1 day.

PELF PELD時(shí)間點(diǎn) Time points腰部VAS Back pain VAS下肢VAS Lower extremity VAS ODI腰部VAS Back pain VAS下肢VAS Lower extremity VAS ODI術(shù)前Pre-operation 6.1±2.1 5.1±1.9 49.6±23.4 5.7±1.8 5.5±1.9 48.0±23.2術(shù)后1 天1 day post-operation 0.9±1.1* 1.4±1.0* 9.2±11.3* 0.6±1.0* 0.8±0.8* 9.7±10.6*術(shù)后7 天7 days post-operation 0.8±1.0* 0.7±0.7*# 9.1±12.7* 0.8±1.0*# 0.8±0.7* 9.7±10.6*#術(shù)后1 月1 month post-operation 1.1±1.5* 0.7±1.0*# 15.3±12.7*# 1.2±1.6*# 0.6±0.9* 11.9±14.4*#術(shù)后3 月3 months post-operation 0.9±0.9* 1.2±1.5* 12.5±13.0* 1.2±1.6*# 0.8±0.8* 9.5±12.9*術(shù)后6 月6 months post-operation 1.1±1.1* 0.3±0.6*# 9.4±12.7* 1.1±1.7*# 0.5±0.7*△ 8.7±11.8*術(shù)后1 年1 year post-operation 1.1±1.7* 0.4±0.7*# 8.7±12.8* 0.7±1.1* 0.4±0.7*# 6.7±9.1*術(shù)后2 年2 years post-operation 1.3±1.9* 0.6±1.4*# 12.1±17.3* 0.7±1.2* 0.8±1.6* 9.1±10.2*

表3 兩組病人手術(shù)節(jié)段和并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)Table 3 The distribution of surgical levels and complications

表4 兩組病人術(shù)后Macnab 臨床療效比較Table 4 Macnab outcome evaluated at the final visit (postoperative 2-year) of the follow-up

近年來(lái)“漂移”穿刺法已成為椎間孔鏡手術(shù)方式選擇之一，術(shù)中根據(jù)病人脊柱解剖和具體病情決定進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形或“漂移”穿刺法。“漂移”穿刺過(guò)程中導(dǎo)棒位置的調(diào)整可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，或者由于椎間孔徑限制導(dǎo)致突出物不能完全摘除，增加手術(shù)并發(fā)癥和影響手術(shù)療效。本研究中PELD組發(fā)生1 例神經(jīng)根損傷，無(wú)病人因突出物殘留需要二次手術(shù)或發(fā)生出血、硬膜囊損傷等并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，認(rèn)為“漂移”法與椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)相比無(wú)顯著延長(zhǎng)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間或增加并發(fā)癥發(fā)生率。

前期研究報(bào)道有75.9%（左側(cè)）和80.8%（右側(cè)）L5-S1節(jié)段椎間盤(pán)突出病人術(shù)中需要進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形[9]。本研究中有35.6% L4-5節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥病人術(shù)中進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，由于L5-S1節(jié)段存在椎間孔較小、髂嵴較高等解剖特點(diǎn)，僅有46.8% L5-S1椎間盤(pán)突出病人進(jìn)行椎間盤(pán)擴(kuò)大成形術(shù)，高于L4-5節(jié)段，這主要是由兩個(gè)節(jié)段解剖差異所致。但本研究中L5-S1椎間孔成形術(shù)實(shí)施率低于前期研究報(bào)道，提示可對(duì)部分L5-S1節(jié)段腰椎間盤(pán)突出病人安全實(shí)施“漂移”穿刺法，但是需要結(jié)合病人脊柱解剖并嚴(yán)格把握穿刺指征，且“漂移”穿刺成功率與手術(shù)醫(yī)師熟練程度密切相關(guān)。

本研究首次探索經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡“漂移”穿刺法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的安全性和臨床療效，并對(duì)比經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)中是否進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形的長(zhǎng)期術(shù)后療效。除以上提及術(shù)后未復(fù)查腰椎動(dòng)力位評(píng)估病人術(shù)后脊柱穩(wěn)定性外，還存在沒(méi)有納入接受開(kāi)放手術(shù)病人作為對(duì)照組；病人沒(méi)有進(jìn)行術(shù)后CT 復(fù)查，無(wú)法測(cè)量術(shù)后椎間孔直徑和對(duì)比術(shù)前、術(shù)后椎間孔直徑等局限性。

綜上所述，采用椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)或“漂移”穿刺法的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)均可有效、安全地治療腰椎間盤(pán)突出癥，術(shù)后2 年隨訪(fǎng)顯示兩種手術(shù)方式臨床療效無(wú)顯著性差異，因此認(rèn)為兩種手術(shù)方式均為治療腰椎間盤(pán)突出癥安全、有效的手術(shù)方式。由于本研究的局限性，未來(lái)還需臨床隨機(jī)對(duì)照的大樣本研究進(jìn)一步探索。