脈沖射頻聯(lián)合高能量激光或皮內(nèi)注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察*

季云晶 孫 悅 劉 堯 汪 婷 吳征元 申 文

（1 江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，徐州221004；2 無錫市第三人民醫(yī)院疼痛科，無錫214000；3 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州221002）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是在急性皰疹皮損愈合后疼痛仍然持續(xù)且時間超過30 天的神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]。PHN的特征為在受累神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性或持續(xù)性劇烈疼痛，其疼痛劇烈且性質(zhì)多樣，時常伴有失眠、焦慮等情緒，老年人居多，以胸背部多發(fā)[2]。據(jù)估計(jì)，5%～20%的HZ 病人可發(fā)展為PHN[3]。PHN 的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度隨年齡的增長而增加，60～65 歲急性HZ 病人發(fā)展為PHN 占20%，80 歲以上占30%以上。PHN 病人生活質(zhì)量下降，其生理、心理和日常生活方面常常受到影響。給個人和社會增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致老年人失去獨(dú)立生活能力的重要因素[4]。

目前的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、局部注射、物理治療及中醫(yī)藥治療等。神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床，但注入糖皮質(zhì)激素可能引起血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。脈沖射頻(pulse radio frequency, PRF)作為一種新的介入治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不毀損神經(jīng)的特點(diǎn)，近年來對于PHN 的治療已取得良好的療效[5]。PHN有4 種類型的臨床表現(xiàn)，分別為激惹型、麻痹型、混合型和無激惹型，其中激惹型占57.14%，該型病人有明顯的觸誘發(fā)痛[6]。既往研究顯示PRF 能很好地緩解PHN 的中樞性疼痛[7]，但是臨床上觀察到治療后病人觸誘發(fā)痛不能明顯緩解，是否能有其他局部治療方法聯(lián)合脈沖射頻進(jìn)一步緩解病人的外周性疼痛即觸誘發(fā)痛?

皮內(nèi)注射近年來作為治療PHN 的輔助手段，已被臨床證實(shí)取得良好的療效，可有效緩解病人觸發(fā)性疼痛[8]，但是治療過程中病人痛感明顯。高能量激光 (high intensity laser therapy, HILT)療法是一種無創(chuàng)、無痛的激光治療技術(shù)，由于其高強(qiáng)度的功率和特定的波長，已經(jīng)被引入疼痛治療領(lǐng)域，既往研究證實(shí)了高能量激光具有鎮(zhèn)痛以及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用[9,10]。近年來研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，激光治療可以有效減輕三叉神經(jīng)痛、腕管綜合征、面神經(jīng)麻痹等病人的疼痛。因此，本研究在藥物治療和超聲引導(dǎo)下(ultrasound guidance, USG)胸椎旁神經(jīng)脈沖射頻的基礎(chǔ)上，試比較胸椎旁神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合皮內(nèi)注射或高能量激光治療PHN 的療效。

方 法

1.一般資料

本試驗(yàn)為一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、臨床平行對照研究，已通過徐州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：XYFY2019-KL124）。本研究注冊于中國臨床試驗(yàn)注冊中心（注冊號：ChiCTR1900022410）。選取2019 年2 月至2019 年9 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科住院的胸背部老年P(guān)HN 病人120 例，所有病人均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法分為脈沖射頻組（A 組）、脈沖射頻聯(lián)合高能量激光組（B 組）、脈沖射頻聯(lián)合皮內(nèi)注射組（C 組），每組40 例。三組間一般資料比較均無顯著性差異 (P＞ 0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性帶狀皰疹病史，急性期皮損愈合后疼痛持續(xù)1～6 個月，在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈的發(fā)作性疼痛，疼痛性質(zhì)如燒灼、針刺、刀割或電擊樣等，且皰疹位于胸背部（T3-T12脊神經(jīng)支配區(qū)域）；②選取臨床類型為激惹型；③年齡大于60 周歲；④規(guī)律口服鎮(zhèn)痛藥物（包括抗驚厥藥如加巴噴丁或普瑞巴林、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥等）治療后疼痛控制不佳，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分仍≥6 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位存在皮膚感染；②合并有其他頑固性疼痛且與帶狀皰疹相關(guān)疼痛無法鑒別；③安裝心臟起搏器或患有嚴(yán)重心、肺、腎等疾病及精神病等不適宜接受脈沖射頻及高能量激光治療；④有阿片類藥物過敏及濫用史；⑤有局部麻醉藥過敏史；⑥臨床類型為麻痹型、混合型和無激惹型。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中接受其他治療方案者；②拒絕定期詳細(xì)評估治療后情況者；③隨訪過程中接受其他治療方案者。

2.治療方法

三組病人均接受藥物和超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療，B 組病人在此基礎(chǔ)上每日行患部高能量激光照射，持續(xù)1 周；C 組病人行患部皮內(nèi)注射治療，每周2 次，間隔1 周。

藥物治療：甲鈷胺片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司）50 mg，每日3 次，口服；加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）每日3 次，第1 天每次 300 mg，第 2 天起每次 600 mg；同時按照疼痛程度加服鹽酸曲馬多緩釋片（萌蒂制藥有限公司），用藥計(jì)劃：中度及以上疼痛每次 100 mg，每 12 h 1 次，治療周期結(jié)束后病人自行按照疼痛程度服用。補(bǔ)救用藥：對于治療效果不滿意的病人（VAS ≥7 分），可使用補(bǔ)救藥物鹽酸羥考酮，每次10 mg。

A 組：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)脈沖射頻，治療方法如下[5]：病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用超聲從第十二肋骨向上尋找并標(biāo)記阻滯節(jié)段棘突，確定穿刺點(diǎn)。將探頭與脊柱垂直，超聲可見胸膜為一條高回聲帶，其上方暗回聲條帶為肋骨，下方可見肺臟無回聲區(qū)域。辨認(rèn)出肋骨、橫突和肋橫突韌帶所組成的三角后，射頻套管針穿刺至相應(yīng)節(jié)段椎間孔后，微調(diào)套管針以靠近胸椎旁神經(jīng)，回抽無血無液后，于同側(cè)上腹部粘貼負(fù)極板，開啟R-2000B 射頻控溫?zé)崮齼x（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），進(jìn)行電極測試（給予50 Hz、0.5 V 以下電刺激時出現(xiàn)相應(yīng)脊神經(jīng)分布區(qū)的皮膚麻木或疼痛，2 Hz、0.75 V 以上電刺激時無相應(yīng)脊神經(jīng)支配的肌肉收縮）。開啟脈沖射頻模式，參數(shù)設(shè)置為頻率2 Hz、電壓45 V、溫度42℃、刺激時間120 s，行脈沖射頻治療2 個周期（共480 s），監(jiān)測生命體征至治療后2 h。住院期間行2次治療，間隔1 周。

B 組：在A 組基礎(chǔ)上行患部高能量激光治療，使用BTL 公司的高能量激光治療儀BTL-6000，選擇波1064 nm，脈沖模式，輸出功率為8 W，劑量10 J/cm2。確定病人受影響節(jié)段，照射范圍為受影響的區(qū)域上下各擴(kuò)大一個節(jié)段，先后選擇鎮(zhèn)痛模式和生物刺激模式分別照射。治療后觀察20 min 后，病人無不適癥狀后可返回病房,每日1 次，持續(xù)1 周。

C 組：在A 組基礎(chǔ)上隨后進(jìn)行患部皮內(nèi)注射，方法如下：注射區(qū)域在受影響的區(qū)域上下各擴(kuò)大一個節(jié)段，在確定的注射區(qū)域之間沿著鎖骨線、腋窩線和肩胛下線進(jìn)行皮內(nèi)注射（2%利多卡因），通過注射器注射到疼痛、灼熱或瘙癢的部位，每個注射點(diǎn)均接受0.5～1 ml 利多卡因的皮內(nèi)注射（規(guī)格5 ml/0.1 g,山東華魯制藥有限公司），每個注射點(diǎn)間隔為2 cm，總量不超過15 ml，每周2次，間隔1周。

3.療效評定

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估病人自發(fā)性疼痛及觸誘發(fā)痛的程度（0 代表“無痛”，10 代表“最劇烈的疼痛”，病人選擇1 個數(shù)字代表其疼痛評分）。觸誘發(fā)痛的測量使用棉簽輕觸法（以1～2 cm/s 的速度在受影響神經(jīng)控制的區(qū)域內(nèi)用清潔棉簽輕觸皮膚誘發(fā)疼痛）。

使用睡眠自評量表 (self-rating scale of sleep, SRSS) 評估并記錄治療前、治療后1 周、1 月及3 月病人睡眠狀況。共10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目分5級評分 (1～5)，最低分為10 分（基本無睡眠問題），最高分為50分（最嚴(yán)重）。總分?jǐn)?shù)愈低，說明睡眠問題愈少；總分?jǐn)?shù)高，說明睡眠問題愈重、愈多[11]。

由另一名不知情的醫(yī)師評估并記錄每組病人治療前、治療后1 周、1 月及3 月的自發(fā)性疼痛及觸誘發(fā)痛的VAS 及SRSS 評分。同時記錄每組治療后病人滿意度（分為非常滿意、滿意、不滿意，總體滿意度=非常滿意+滿意），治療前、治療后1 周、1 月及3 月的醫(yī)院焦慮抑郁評分(hospital anxiety and depression scale, HADS)、簡式McGill 疼痛評分 (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)得分、治療周期結(jié)束后1 周、1 月及3 月的平均每日加巴噴丁攝入量和鹽酸曲馬多使用率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，治療周期結(jié)束4 周后每組VAS 評分分別為3.8±0.9、3.1±0.6、3.2±0.8，定義檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.90，允許誤差為0.05，利用PASS 15.0 軟件計(jì)算每組需要36 例病人，允許10%的脫落率，最終入組病人120 例。使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和制圖；服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示；組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用可重復(fù)測量方差分析，組間同一時間點(diǎn)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(IQR)表示，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用Friedman 檢驗(yàn)；組間同一時間點(diǎn)比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率來表示，采用卡方檢驗(yàn)；等級資料比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

其中A 組有2 名病人接受其他治療，1 人失訪；B 組有2 名病人失訪；C 組有1 名病人失訪，1 名病人接受其他治療，1 名病人因其他疾病死亡，其他112 名病人均完成隨訪。三組病人在性別、年齡、患病側(cè)、病程、基礎(chǔ)疾病之間比較無顯著性差異（P＞ 0.05，見表1）。

表1 三組病人一般臨床資料(±SD)Table 1 Clinical characteristics of the three groups (±SD)

表1 三組病人一般臨床資料(±SD)Table 1 Clinical characteristics of the three groups (±SD)

組別Group A (n = 37) B (n = 38) C (n = 37) P性別（男/女）Sex (Male/Female) 18/19 18/20 17/20 0.973年齡（歲）Age (Years) 67.7±4.2 66.9±3.5 66.1±6.2 0.856患病側(cè)（左/右）Affected side (Left/Right) 19/18 17/21 19/18 0.803病程（月）Duration of disease (Months) 3.9±1.9 4.0±1.5 3.7±1.5 0.649基礎(chǔ)疾病Basic illness高血壓（例）Hypertension (n) 10 (27%) 11 (29%) 10 (27%) 0.977冠心病（例）Coronary disease (n) 11 (30%) 9 (24%) 10 (27%) 0.839

2.三組治療前后自發(fā)性疼痛及觸誘發(fā)痛的VAS評分比較

三組治療前VAS 評分比較無顯著性差異(P＞ 0.05)；與治療前比較，三組病人治療后各時間點(diǎn)VAS 均明顯下降(P＜ 0.05)；與A 組比較，B、C 組治療后1 周、1 月的自發(fā)性疼痛VAS 評分顯著降低(P＜ 0.05)，而治療后3 月自發(fā)性疼痛無顯著性差異(P＞ 0.05)，B、C 組治療后各時間點(diǎn)的觸誘發(fā)痛較A 組均明顯降低，有顯著性差異(P＜ 0.05)；B、C 組治療后各時間點(diǎn)的自發(fā)性疼痛及觸誘發(fā)痛的VAS 評分無顯著性差異（P＞ 0.05，見表2）。

表2 三組治療前后各時間點(diǎn)自發(fā)性疼痛及觸誘發(fā)痛的VAS 評分比較[分，M (IQR)]Table 2 VAS score of spontaneous pain and allodynia of three groups at different time points [Score, M (IQR)]

3.三組治療前后睡眠狀況自評量表(SRSS)評分比較

三組病人治療前SRSS 評分比較無顯著性差異(P＞ 0.05)；與治療前比較，三組病人治療后各時間點(diǎn)SRSS 均顯著下降，有顯著性差異(P＜ 0.05)；與A 組比較，B、C 組治療后1 周、1 月的SRSS 評分顯著降低(P＜ 0.05)，治療后3 月的SRSS 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)；B、C 組治療后各時間點(diǎn)比較無顯著性差異（P＞ 0.05，見表3）。

表3 三組治療前后各時間點(diǎn)的SRSS 評分比較(±SD)Table 3 Comparison of SRSS scores of three groups at different time points (±SD)

表3 三組治療前后各時間點(diǎn)的SRSS 評分比較(±SD)Table 3 Comparison of SRSS scores of three groups at different time points (±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與 A 組相比；*P ＜ 0.05, compared with pre-treatment; #P ＜ 0.05, compared with group A.

組別Group治療前Pre-treatment治療后Post-treatment 1 周1 week 3 月3 months A (n = 37) 41.2±2.5 33.2±5.9* 27.6±4.9* 23.1±5.6*B (n = 38) 40.8±2.8 27.4±4.1*# 22.6±4.6*# 18.5±5.4*C (n = 37) 41.5±2.4 28.6±5.6*# 24.4±5.3*# 20.6±4.7*1 月1 month

4.三組治療后病人滿意度比較

三組病人治療后滿意度比較，非常滿意三組均有差異(P＜ 0.05)，B 組非常滿意度最高；滿意及不滿意三組間無顯著性差異(P＞ 0.05)；三組之間總體滿意度無顯著性差異（P＞ 0.05，見表4）。

表4 三組治療后病人滿意度比較Table 4 Comparison of patient satisfaction after three groups of treatment

5.三組治療后各時間點(diǎn)的HADS 評分比較

三組病人治療前HADS 評分比較無顯著性差異(P＞ 0.05)；與治療前比較，三組病人治療后各時間點(diǎn)HADS 均顯著下降，有顯著性差異(P＞ 0.05)；與A 組比較，B、C 組治療后1 周、1 月、3 月的HADS 評分顯著降低，有顯著性差異(P＜ 0.05)；B、C 組治療后各時間點(diǎn)比較無顯著性差異（P＞ 0.05，見表5）。

表5 三組治療前后各時點(diǎn)的HADS 評分比較(±SD)Table 5 Comparison of HADS scores of three groups at different time points (±SD)

表5 三組治療前后各時點(diǎn)的HADS 評分比較(±SD)Table 5 Comparison of HADS scores of three groups at different time points (±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與 A 組相比；*P ＜ 0.05, compared with pre-treatment; #P ＜ 0.05, compared with group A.

組別Group治療前Pre-treatment治療后Post-treatment 1 周1 week 1 月1 month 3 月3 months焦慮評分Anxiety scale A (n = 37) 6.2±3.2 2.9±1.5* 3.9±1.1* 3.5±1.7*B (n = 38) 5.9±3.5 2.3±1.4*# 3.2±1.5*# 3.0±1.5*#C (n = 37) 6.5±2.8 2.5±1.9*# 3.1±1.6*# 3.2±1.3*#A (n = 37) 8.5±3.1 5.0±1.7* 5.5±1.8* 5.3±0.9*B (n = 38) 8.3±3.2 4.5±1.0*# 4.8±1.6*# 4.5±1.8*#C (n = 37) 8.1±3.3 4.5±1.6*# 4.9±2.4*# 4.5±1.4*#抑郁評分Depression scale

6.三組治療前后各時間點(diǎn)SF-MPQ 評分比較

三組病人治療前SF-MPQ 評分比較無顯著性差異(P＞ 0.05)；與治療前比較，三組病人治療后各時間點(diǎn)SF-MPQ 均顯著下降；與A 組比較，B、C組治療后1 周、1 月、3 月的SF-MPQ 評分顯著降低(P＜ 0.05)；B、C 組治療后各時間點(diǎn)比較無顯著性差異（P＞ 0.05，見表6）。

7.治療周期結(jié)束后各時間點(diǎn)的平均每日加巴噴丁攝入量及鹽酸曲馬多使用率

與A 組相比較，B、C 組治療周期結(jié)束后1 周、1 月的平均每日加巴噴丁攝入量減少，有顯著性差異(P＜ 0.05)，治療周期結(jié)束后1 周、1 月及3 月的平均每日加巴噴丁攝入量無顯著性差異(P＞ 0.05)；B、C 組之間各時間點(diǎn)無顯著性差異(P＞ 0.05)；三組治療周期結(jié)束后各時間點(diǎn)鹽酸曲馬多的使用率無顯著性差異（P＞ 0.05，見表7、8）。

8.不良反應(yīng)比較

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)脈沖射頻、高能量激光及皮內(nèi)注射治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。B 組病人治療期間有2 例病人一過性加重，C組病人有5 例病人出現(xiàn)一過性疼痛加重，均在24 h內(nèi)自行緩解。口服藥物的不良反應(yīng)主要有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等，B、C 組總不良反應(yīng)率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

討 論

PHN 是帶狀皰疹最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，對于PHN 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為PHN 可能涉及的機(jī)制有以下4 種：周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化、神經(jīng)源性炎癥和去傳入支配[6]。水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)對神經(jīng)元的損傷，包括Aδ 和C 纖維，可能是由于傷害性感受器引起的中樞超敏反應(yīng)和去傳入神經(jīng)元的自發(fā)癲癇樣放電而導(dǎo)致慢性疼痛[12]。PHN的主要疼痛特征有自發(fā)性疼痛、痛覺過敏即觸誘發(fā)痛、痛覺超敏。因此緩解PHN 病人的疼痛是疼痛科急需解決的難題，可通過同時改善中樞和外周敏化現(xiàn)象進(jìn)而改善PHN 病人的疼痛。

脈沖射頻是近年來廣泛用于治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的一種方法，既往報(bào)道證實(shí)脈沖射頻應(yīng)用于多種慢性疼痛性疾病均獲得比較滿意的療效，是一種定位準(zhǔn)確、可重復(fù)操作、安全性高的新型介入療法；治療期間電極尖端溫度不會超過42℃，因此不具有蛋白凝固作用，對病人運(yùn)動神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)影響小，具有安全性高、重復(fù)強(qiáng)、不良反應(yīng)少，且不損傷神經(jīng)的特點(diǎn)，同時本研究采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，可有效的避免損傷神經(jīng)、血管和胸膜等，減少不必要的損傷。Hagiwara 等通過大鼠研究得出椎旁神經(jīng)脈沖射頻是通過增強(qiáng)去甲腎上腺素和5-羥色胺能下行抑制系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]，本研究中使用脈沖射頻對胸椎旁神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，很好地減輕PHN 的中樞敏化現(xiàn)象，但是病人的外周敏化現(xiàn)象無明顯緩解，觸誘發(fā)痛無明顯減輕。

表6 三組各時間點(diǎn)SF-MPQ 評分比較 (±SD)Table 6 Comparison of PRI scores of the three groups at different time points (±SD)

表6 三組各時間點(diǎn)SF-MPQ 評分比較 (±SD)Table 6 Comparison of PRI scores of the three groups at different time points (±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與 A 組相比；*P ＜ 0.05, compared with pre-treatment; #P ＜ 0.05, compared with group A.

組別Group治療前Pre-treatment治療后Post-treatment 1 周1 week 1 月1 month 3 月3 months A (n = 37) 15.3±2.5 6.5±3.3* 4.7±2.1* 3.5±2.4*B (n = 38) 14.7±3.2 5.7±2.5*# 3.2±1.8*# 2.1±2.0*#C (n = 37) 15.1±1.8 5.6±2.7*# 3.3±1.4*# 2.2±2.1*#疼痛強(qiáng)度present pain intensity, PPI疼痛評級指數(shù)pain rating index, PRI A (n = 37) 3.8±0.3 1.8±1.0* 1.6±0.8* 1.5±0.9*B (n = 38) 3.7±0.4 1.5±0.7*# 1.4±0.6*# 1.2±0.5*#C (n = 37) 3.6±0.6 1.5±0.6*# 1.4±0.4*# 1.2±0.4*#

表7 治療周期結(jié)束后各時間點(diǎn)平均每日加巴噴丁攝入量(mg/d)Table 7 Average daily gabapentin intake at different time points after discharge (mg/d)

表8 治療周期結(jié)束后各時間點(diǎn)鹽酸曲馬多使用率比較(%)Table 8 Comparison of tramadol hydrochloride utilization rates at different time points after discharge (%)

既往研究認(rèn)為利多卡因等局部麻醉藥物有多種鎮(zhèn)痛機(jī)制及修復(fù)神經(jīng)作用[13]。局部浸潤注射可通過末梢神經(jīng)的軸漿逆流機(jī)制延長鎮(zhèn)痛時間，直接阻斷皮膚疼痛感受器的異常痛感覺，多次進(jìn)行注射可以減輕疼痛，有防治觸覺及痛覺過敏作用，其作用機(jī)制已被現(xiàn)代神經(jīng)生物、生理以及解剖學(xué)研究證實(shí)[14]。既往有基礎(chǔ)研究表明皮內(nèi)注藥對PHN 病人交感神經(jīng)細(xì)胞的高興奮狀態(tài)以及C 纖維激活和敏化可能有調(diào)節(jié)作用[15]。本研究結(jié)果顯示，皮內(nèi)注射可以明顯緩解病人的疼痛及觸誘發(fā)痛，但是皮內(nèi)注射病人疼痛難忍、滿意度差、患部皮內(nèi)注射的疼痛感也有可能加重病人的痛感。

高能量激光療法于2004 年被美國食品和藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批準(zhǔn)使用。作為物理因素治療的有效手段，其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制在于其生物效應(yīng)和光學(xué)機(jī)械效應(yīng)直接刺激了內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放，從而抑制Aδ 和c纖維的傳播，減輕疼痛[16,17]。同時促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化以及抑制細(xì)胞凋亡來幫助恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)和減輕疼痛，通過刺激嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活動、降低白細(xì)胞介素1 和C 反應(yīng)蛋白來減少炎癥反應(yīng)，抑制傷害性神經(jīng)傳遞刺激，增加微循環(huán)，促進(jìn)β 內(nèi)在因子的分泌以及啟動免疫反應(yīng)和神經(jīng)再生[10]。也有研究證明激光不僅減少了炎癥組織中的組胺和緩激肽的釋放，同時減少了周圍傷害感受器分泌的P 物質(zhì)，增加了疼痛閾值，從而減少疼痛傳遞并防止痛覺過敏的發(fā)生，這也解釋了本研究高能量激光組觸誘發(fā)痛的減輕的原因。并且激光使內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（如β-內(nèi)啡肽）分泌增加，進(jìn)而減輕疼痛[18]。激光可通過加速組織代謝，增加線粒體氧化過程，增強(qiáng)線粒體活性，因此，ATP、RNA 和DNA 的產(chǎn)生增加，導(dǎo)致光生物效應(yīng)，激光照射的溫?zé)嵝?yīng)可引起血管擴(kuò)張，增加微循環(huán)，加速細(xì)胞增殖和組織修復(fù)[19]。

本研究結(jié)果表明，脈沖射頻聯(lián)合高能量激光或皮內(nèi)注射能更好緩解病人的觸誘發(fā)痛，進(jìn)一步證明高能量激光和皮內(nèi)注射能有效的改善PHN 外周敏化現(xiàn)象。同時，較單獨(dú)治療方法相比，聯(lián)合治療組鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少，鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的頭暈、惡心等不良反應(yīng)也明顯減少。皮內(nèi)注射組有2 名病人治療后疼痛一過性加重，未使用補(bǔ)救性藥物治療，24 h內(nèi)緩解。

本研究不足之處：觀察時間較短，而關(guān)于高能量激光或皮內(nèi)注射對疼痛改善的長效性需要進(jìn)一步隨訪。另外，本研究多為老年病人，結(jié)局指標(biāo)多采用主觀結(jié)局指標(biāo)、主觀性較強(qiáng)、缺乏客觀結(jié)局指標(biāo)。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合高能量激光或皮內(nèi)注射對疼痛的緩解均較單獨(dú)的脈沖射頻療效好，聯(lián)合治療組病人的自發(fā)性疼痛及觸誘發(fā)痛明顯降低，睡眠質(zhì)量有顯著的改善，也明顯改善了病人的焦慮抑郁癥狀，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用量。聯(lián)合高能量激光與皮內(nèi)注射治療的效果相當(dāng)，無明顯差異，高能量激光作為物理無創(chuàng)的治療方式，接受度更高、滿意度更高、更符合舒適化醫(yī)療的概念，可改善病人的生活質(zhì)量。