全髖關節(jié)置換術后患者深靜脈血栓形成的影響因素

林玲英 曾麗萍 陳玲香 唐美秀

(1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一○醫(yī)院骨三科,福建省泉州市 362000,電子郵箱：lin8linqq@163.com；2 長沙醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院,湖南省長沙市 410219)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是因血液高凝狀態(tài)、靜脈血流滯緩、靜脈壁受損而引起的局部栓塞,DVT早期病情無顯著特征,但不穩(wěn)定血栓脫落會使微循環(huán)受阻,進而導致多種急重癥發(fā)生，威脅患者生命[1-2]。隨著人們對生活質量要求的提高,骨外科中越來越多關節(jié)疾病患者采用關節(jié)置換的方法來緩解病情、改善運動功能,該類患者若發(fā)生嚴重DVT可能會導致下肢永久性損傷。長期臥床、缺乏運動均是DVT發(fā)生的危險因素,而患有髖部疾病的患者更是DVT的高發(fā)人群,髖關節(jié)術后患者DVT發(fā)生率超過8.73%[3-4]。由于DVT發(fā)病隱匿、預后兇險,準確評估行全髖關節(jié)置換術患者DVT的發(fā)病風險,有助于保障患者生命安全。但是,多數醫(yī)療機構僅采用彩色多普勒超聲對患者進行實時檢查來判定DVT病情,并不能預測DVT的發(fā)生。本研究根據DVT發(fā)生的可能機制,結合多項影響因素擬合回歸方程,綜合評估全髖關節(jié)置換術后患者DVT的發(fā)生風險,現(xiàn)報告如下。

1 治資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月至2019年2月期間中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院收治的104例行全髖置換術患者的臨床資料。納入標準：無血液系統(tǒng)疾??；身體狀況較好,可耐受手術。排除標準：合并心血管、血液系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；有血栓史者；長期使用抗凝藥物者；有下肢血管疾病史或手術史者；哺乳期女性或孕婦。DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[5]的相關標準。根據患者術后DVT發(fā)生情況分為DVT組和無DVT組,各52例。DVT組患者年齡64～73(68.20±3.41)歲,男性28例、女性24；無DVT組患者年齡65～76(68.15±4.78)歲,男性30例、女性22例。兩組患者的年齡、性別比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具體可比性。

1.2 資料收集方法及內容 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集所有患者的相關資料,包括：(1)臨床資料：高血壓、高脂血癥、冠心病、2型糖尿病、靜脈曲張、慢性阻塞性肺病等發(fā)生情況,以及手術時間、術后制動時間。其中,高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[6],高脂血癥診斷參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7],冠心病診斷參照《中國血栓性疾病防治指南(2018年)》[8],2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017)》[9],靜脈曲張診斷參照《慢性靜脈疾病指南(2008)》[10],慢性阻塞性肺部診斷參照《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》[11]。(2)生化指標：抽取所有對象清晨空腹靜脈血6 mL,3 100 r/min離心5 min,分離血漿,采用酶聯(lián)免疫吸附法定量檢測D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB )、凝血酶時間(thrombin time,TT)、血小板計數、內皮素、血紅蛋白、凝血酶原時間國際標準化比值(prothrombin time-international normalized ratio,PT-INR)。(3)超聲檢查結果：采用BLS88V彩色普勒超聲診斷儀(徐州貝爾斯電子科技有限公司)對術后患者深靜脈進行探查,記錄股總靜脈內徑、股淺靜脈內徑、腘靜脈內徑、脛后靜脈內徑、肌間靜脈內徑、股總靜脈彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)值、股淺靜脈CDFI值、腘靜脈CDFI值等參數。由研究人員采用EpiData 3.1軟件錄入上述資料數據,數據錄入過程中所有條目不能跳項,并通過雙錄入核查比對的方式保證錄入數據的準確性。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗；計數資料以頻數和百分比描述,比較用χ2檢驗。影響患者發(fā)生DVT的因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者合并基礎疾病、手術時間、術后制動時間的比較 DVT組患者的手術時間、術后制動時間，以及患有高血壓、高脂血癥、冠心病、靜脈曲張者比例均長于或高于無DVT組患者(均P<0.05),而兩組患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者比例差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者合并基礎疾病、手術時間、術后制動時間的比較

2.2 兩組患者生化指標的比較 DVT組患者D-二聚體、TT、PT-INR均低于無DVT組患者,FIB、血小板計數、內皮素均高于無DVT組患者(均P<0.05),而兩組患者的血紅蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生化指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者超聲檢查結果的比較 DVT組患者股總靜脈內徑、股淺靜脈內徑、脛后靜脈內徑、肌間靜脈內徑均高于無DVT組患者,股總靜脈CDFI值、股淺靜脈CDFI值、腘靜脈CDFI值均低于無DVT組患者(均P<0.05),兩組患者的腘靜脈內徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者超聲檢查結果的比較(x±s)

2.4 影響全髖關節(jié)置換術后患者DVT發(fā)生的危險因素及其風險 以全髖置換患者術后患者是否發(fā)生DVT為因變量(是=1,否=0),以上述單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量,其中是否患有高血壓、高脂血癥、冠心病、靜脈曲張的賦值均為(是=1,否=0),其余自變量均以連續(xù)變量納入。結果顯示,術后制動時間、手術時間、PT-INR、股淺靜脈CDFI值、股總靜脈CDFI值、股總靜脈內徑、股淺靜脈內徑、脛后靜脈內徑、腘靜脈CDFI值、肌間靜脈內徑、靜脈曲張、患高血壓、患高脂血癥、患冠心病、TT、FIB、D-二聚體、內皮素、血小板計數均為全髖關節(jié)置換術后患者DVT發(fā)生的獨立影響因素(均P<0.05),擬合的Logistic回歸方程模型有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 影響全髖關節(jié)置換術后患者DVT發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著醫(yī)療技術和生活品質的提高,人們對外科手術的接受程度不斷提升。在我國,許多患有關節(jié)疾病的老年患者開始選擇關節(jié)置換術治療來緩解病痛,提高生活質量。隨著關節(jié)置換術在臨床上的應用越來越多,其術后并發(fā)癥對患者預后的影響逐漸受到重視,其中DVT是關節(jié)置換術后并發(fā)癥中最常見的一種[12]。DVT在早期無明顯的臨床表現(xiàn),多數患者僅表現(xiàn)為下肢輕微乏力或疼痛,臨床醫(yī)生單憑診治經驗難以確診,而通過儀器檢測來診斷疾病具有一定的滯后性[13]。隨著計量診斷學相關理論和實踐的不斷發(fā)展,諸多學者開始嘗試根據患者多方面的臨床資料來綜合診斷疾病、判斷病型、鑒別診斷[8-10]。

本研究結果顯示,手術時間、術后制動時間，以及患有高血壓、高脂血癥、冠心病、靜脈曲張均為全髖關節(jié)術后患者DVT發(fā)生的影響因素(均P<0.05)。這可能是因為DVT多是由于血液在靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)異常的凝結狀態(tài)而形成,使得靜脈管腔出現(xiàn)不同程度的阻塞,進而造成靜脈系統(tǒng)脈腔壓力增高,血液回流出現(xiàn)障礙引起,靜脈管腔中部分栓子脫落可造成肺動脈阻塞,危及患者生命[14-15]。因此,能引起機體血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷的因素都可能成為DVT發(fā)生的潛在危險因素,而高血脂、冠心病等心血管疾病都能對機體血液系統(tǒng)產生不良影響,干擾凝血-纖維系統(tǒng),使凝血因子的釋放增加、血液黏滯度升高，血液呈高凝狀態(tài)[16-17]。D-二聚體是機體內的一種生物指示標記物,由機體纖溶系統(tǒng)所產生的纖溶酶水解而生成的,具有間接表達止血活動和纖維蛋白分解的能力[18],D-二聚體水平的高低可用來判斷是否發(fā)生急性血栓,具有一定的臨床診斷意義和預后評價價值。本研究中DVT組的D-二聚體水平低于無DVT組,是影響全髖關節(jié)術后患者DVT發(fā)生的危險因素(P<0.05),表明D-二聚體水平低的患者發(fā)生DVT的危險性較高。此外,本研究中,TT、PT-INR、FIB、血小板計數、內皮素水平均為影響全髖關節(jié)術后患者DVT發(fā)生的因素(均P<0.05)。FIB和血小板計數水平的增高可反映血液系統(tǒng)中抗凝物質增加,推測其原因可能為DVT患者機體內形成大量血栓的過程中,成栓物質被不斷消耗,進而導致抗凝系統(tǒng)形成,使得凝血酶物質生成增加；而內皮素作為機體內調節(jié)心血管的一種物質,在維持血管張力方面具有一定的作用,其水平異?？蓪е滦难芟到y(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡,從而造成血液凝結功能異常改變[19],因此增加全髖關節(jié)術后DVT的發(fā)生風險。

有研究表明,DVT患者在發(fā)病時其靜脈血管管徑會呈擴張狀態(tài),DVT患者的腘靜脈、股淺靜脈、雙側骨總靜脈的CDFI 值均低于健康者[19-20]。本研究結果顯示,股總靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈內徑測量值,以及股總靜脈CDFI值、股淺靜脈CDFI值、腘靜脈CDFI值均為全髖關節(jié)術后患者DVT發(fā)生的影響因素(均P<0.05),與上述研究結果相似。DVT是由于靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)等多種因素誘發(fā)引起,全髖關節(jié)術后患者往往需要臥床休息,缺乏適當的運動,造成術后制動時間過長,使得軟組織粘連,血流速度減緩[20]。而血流速度緩慢對人體的凝血功能、纖溶系統(tǒng)造成嚴重影響,易導致血管內膜細胞生物學損傷,加重DVT發(fā)生的危險性,若DVT嚴重者得不到及時治療,可延伸至下腔靜脈,使患者出現(xiàn)腎功能衰退,從而威脅生命[21]。因此,DVT患者在發(fā)病早期即得到準確診斷和及時治療對其病情轉歸和預后具有重要意義。

綜上所述,全髖關節(jié)置換術后患者DVT形成受術后制動時間、PT-INR、股淺靜脈CDFI值等多種因素的影響。臨床醫(yī)師和患者應加強對DVT的風險評估,給予針對性的干預策略,預防術后DVT的發(fā)生。但本研究為單中心的回顧性研究,納入病例數少、采集信息較為有限,所得結論具有一定局限性；同時,本研究進行的回歸分析中納入的自變量較多,而樣本例數相對較少,存在參數估計值不穩(wěn)定的情況。后續(xù)研究中需要進一步延長病例收集時間,并擴大研究范圍,以完善上述主要問題。