不同回收組套回收超長期時間窗OptEase下腔靜脈濾器效果

李 亮，朱恬儀，李云松，張彥榮，仝 彤，劉華琴，劉向東*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血管外科，2.檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050017)

下腔靜脈濾器是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、脫落引起致死性肺栓塞發(fā)生的重要措施[1-4]。永久型濾器長期置入后存在移位、斷裂、解體、刺破血管、繼發(fā)血栓及堵塞下腔靜脈等并發(fā)癥可能，逐漸被可回收型濾器代替。OptEase可回收下腔靜脈濾器置入及回收操作簡單，在臨床治療下肢深靜脈血栓中相比其他濾器應(yīng)用更多，也使得置入后超時間窗回收問題越發(fā)突出[5-8]。OptEase可回收下腔靜脈濾器體內(nèi)置入時間一般正?！?4天，>14天稱為超期置入，>28天為超長期置入。濾器置入后刺激血管內(nèi)膜，可致不同程度內(nèi)膜增生，目前對于增生內(nèi)膜對濾器回收有無影響以及影響程度和應(yīng)對方法尚未明確結(jié)論。本研究觀察采用Cook回收組套回收超長期時間窗OptEase下腔靜脈濾器的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年12月289例接受OptEase可回收下腔靜脈濾器取出術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：濾器回收術(shù)前3天內(nèi)下肢深靜脈超聲檢查示深靜脈血栓無進(jìn)展；術(shù)前D-二聚體水平正常，或<正常值3倍且處于下降中；術(shù)中下腔靜脈造影未見明顯攔截血栓。

回收正常時間窗內(nèi)(置入≤14天)濾器242例，男128例，女114例，年齡19～72歲，平均(42.6±8.3)歲；其中127例使用OptEase回收組套(A組)，男67例，女60例，平均年齡(41.9±9.2)歲，濾器置入時間10～14天，平均(13.52±1.46)天；115例使用Cook回收組套(B組)，男61例，女54例，平均年齡(43.4±7.5)歲，濾器置入時間11～14天，平均(13.47±1.61)天。回收超長期時間窗(置入>28天)濾器47例，男29例，女18例，年齡21～73歲，平均(43.1±6.9)歲；其中使用OptEase回收組套22例(C組)，男17例，女5例，平均年齡(42.8±7.1)歲，濾器置入時間29～59天，平均(35.63±6.81)天；使用Cook回收組套25例(D組)，男12例，女13例，平均年齡(43.4±6.5)歲，濾器置入時間30～61天，平均(36.13±6.32)天。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA機(jī)。采用Seldinger法穿刺股靜脈成功后，置入5F血管鞘，以5F豬尾導(dǎo)管行下腔靜脈造影，觀察濾器位置及濾器內(nèi)是否存在攔截血栓。經(jīng)導(dǎo)絲置換血管鞘及濾器回收組套，采用圈套器圈套回收鉤成功后，以內(nèi)置鎖定導(dǎo)管鎖定回收鉤，固定鎖定導(dǎo)管及圈套器，將回收導(dǎo)管上推至濾器回收鉤處，固定回收導(dǎo)管不動，將鎖定導(dǎo)管及圈套器向回收導(dǎo)管內(nèi)拖拽，使濾器折疊并將其拉至回收導(dǎo)管內(nèi)取出體外。復(fù)查下腔靜脈造影，觀察濾器回收過程是否致下腔靜脈血管壁破裂。

遇濾器表面血管內(nèi)膜增生致內(nèi)皮化時，采用以下方法予以破壞?？v向撕裂：固定回收導(dǎo)管不動，以圈套器鎖定導(dǎo)管向?yàn)V器內(nèi)拖拽，對濾器表面覆蓋的血管內(nèi)皮進(jìn)行縱向撕裂；橫向旋轉(zhuǎn)擰斷：圈套器鎖定導(dǎo)管與回收導(dǎo)管一同旋轉(zhuǎn)，橫向擰斷濾器表面覆蓋的血管內(nèi)皮；橫向切割(僅針對Cook回收組套)：固定圈套器鎖定導(dǎo)管與回收內(nèi)鞘，反復(fù)旋轉(zhuǎn)回收導(dǎo)管外鞘，對濾器表面覆蓋的血管內(nèi)皮進(jìn)行橫向切割。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 比較A組與B組、C組與D組濾器回收成功率、回收時間、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況。

①濾器回收成功：以60 min內(nèi)成功取出濾器為回收成功。將回收時間超過60 min(包括繼續(xù)使用其他輔助裝置或換用其他濾器取出器械)、患者術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)劇烈疼痛而結(jié)束操作或預(yù)判回收操作可能導(dǎo)致下腔靜脈破裂等風(fēng)險(xiǎn)而結(jié)束操作視為回收未成功。②濾器回收時間：圈套器置入下腔靜脈至濾器成功取出體外所用時間，或圈套器置入下腔靜脈至濾器未回收成功而結(jié)束手術(shù)所耗時間。③并發(fā)癥：包括腰背部或腹部疼痛等(濾器牽拉下腔靜脈所致)一般并發(fā)癥以及下腔靜脈血管壁破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)加以比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組(圖1)與B組患者性別(χ2=0.002，P=0.993)、年齡(t=1.381，P=0.198)、濾器置入時間(t=0.253，P=0.391)差異均無統(tǒng)計(jì)意義；C組與D組(圖2)患者性別(χ2=0.276，P=0.615)、年齡(t=0.302，P=0.379)、濾器置入時間(t=0.272，P=0.616)差異均無統(tǒng)計(jì)意義。

圖1 患者女，46歲，置入OptEase濾器14天 A.下腔靜脈造影示濾器內(nèi)未見明顯充盈缺損；B.以圈套器抓捕濾器回收鉤成功；C.繼續(xù)向回收導(dǎo)管拖拽濾器，同時旋轉(zhuǎn)濾器鎖定導(dǎo)管及回收導(dǎo)管，嘗試擰斷撕裂內(nèi)膜，但患者腰部、腹部疼痛明顯加重而不能耐受，終止回收；D.復(fù)查下腔靜脈造影，濾器上端見“凹陷”型充盈缺損(考慮濾器表面撕裂的內(nèi)膜包繞濾器)，未見對比劑外溢等血管破裂征象

圖2 患者男，61歲，置入OptEase濾器53天 A.下腔靜脈造影示濾器內(nèi)未見明顯充盈缺損；B.以圈套器抓捕濾器回收鉤成功，固定內(nèi)鞘導(dǎo)管不動，將外鞘導(dǎo)管向?yàn)V器推送；C.固定內(nèi)鞘導(dǎo)管不動，旋轉(zhuǎn)外鞘導(dǎo)管切割撕裂的血管內(nèi)皮，并向外鞘導(dǎo)管內(nèi)拖拽濾器，患者出現(xiàn)腰部疼痛，但可耐受，同時旋轉(zhuǎn)內(nèi)鞘導(dǎo)管，擰斷撕裂濾器表面血管內(nèi)皮；D.經(jīng)縱向拖拽撕裂、橫向旋轉(zhuǎn)擰斷、橫向切割破壞濾器表面內(nèi)皮，順利將濾器完全回收至回收導(dǎo)管外鞘內(nèi)；E.取出體外的濾器上端見白色纖維狀撕裂包裹的血管內(nèi)皮組織；F.復(fù)查下腔靜脈造影，原濾器置入處血管管壁不光滑，局部有條索狀充盈缺損，考慮為破壞的增生血管內(nèi)皮，未見對比劑外溢等血管破裂征象

A、B組均成功回收濾器，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，2組濾器回收時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。D組濾器回收成功率高于C組(P<0.05)，回收時間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于C組(P均<0.05)，2組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

表1 A、B組濾器回收結(jié)果比較

表2 C、D組濾器回收結(jié)果比較

3 討論

取出超長期OptEase可回收下腔靜脈濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是破壞與濾器接觸并包埋之的內(nèi)皮化血管壁[9-12]，取出濾器時應(yīng)盡量降低因?yàn)V器表面內(nèi)皮化牽拉下腔靜脈所致腹部或腰背部疼痛，最大程度減輕損傷濾器表面內(nèi)皮化血管，避免下腔靜脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-16]。取出超長期OptEase可回收下腔靜脈濾器過程中，最重要也是最困難的操作即為破壞濾器表面增生內(nèi)皮與濾器接觸的下腔靜脈管壁之間的緊密粘連，只有充分、安全破壞濾器表面內(nèi)皮與濾器接觸的下腔靜脈管壁的緊密粘連，方能將濾器順利回收至回收導(dǎo)管內(nèi)。

本研究中Cook濾器回收組套采用縱向撕裂、橫向旋轉(zhuǎn)擰斷及橫向切割3種方式破壞濾器表面內(nèi)皮與濾器接觸的下腔靜脈管壁之間的緊密粘連。OptEase回收組套針對正?；厥沾皟?nèi)濾器而設(shè)計(jì)，僅支持縱向撕裂及橫向旋轉(zhuǎn)擰斷2種技術(shù)，在濾器表面內(nèi)皮化并不十分嚴(yán)重時可較順利回收濾器，但濾器表面內(nèi)皮化嚴(yán)重時，單純依靠上述2種方式并不能徹底破壞濾器表面內(nèi)皮，回收過程中患者可出現(xiàn)劇烈疼痛及下腔靜脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致濾器回收失敗。Cook濾器回收組套擁有12F回收外鞘導(dǎo)管及10F回收內(nèi)鞘導(dǎo)管，利用其外鞘作為切割裝置，固定內(nèi)鞘不動時，可對濾器表面覆蓋內(nèi)皮進(jìn)行橫向旋切；在10F內(nèi)鞘導(dǎo)管的支撐下，12F回收外鞘導(dǎo)管不僅有較大腔內(nèi)容積，也增強(qiáng)了橫向切割力，可收納更多切割撕裂的增生血管內(nèi)皮，遇濾器表面內(nèi)皮化十分嚴(yán)重時，亦可將濾器成功回收。此外，為增加12F回收外鞘導(dǎo)管的切割力，也可用鈍器于導(dǎo)管頭端等距離壓制3個較淺凹槽，作用原理類似齒輪，但凹槽數(shù)量不宜過多、深度不宜過深，否則可能影響外鞘導(dǎo)管頭端的堅(jiān)固性，濾器回收過程中可能導(dǎo)致外鞘導(dǎo)管劈裂。

本研究對正常時間窗內(nèi)(置入≤14天)的A、B組分別使用OptEase、Cook濾器回收組套成功回收濾器，平均回收時間約5 min，提示正常時間窗內(nèi)血管內(nèi)膜增生程度較輕，回收濾器對血管內(nèi)皮刺激較小。對超長期時間窗的C、D組分別采用OptEase、Cook濾器回收組套，結(jié)果顯示D組濾器回收時間及回收成功率均優(yōu)于C組，提示隨著濾器置入時間延長，內(nèi)膜增生程度逐漸增強(qiáng)致內(nèi)皮化，可致與血管壁接觸的濾器表面被增生內(nèi)皮覆蓋或包埋，增加濾器回收難度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；此時采用同時具備縱向撕裂、橫向旋轉(zhuǎn)擰斷及橫向切割功能的Cook濾器回收組套回收效果更好。

本研究的局限性：未能以開放手術(shù)方式觀察OptEase濾器置入后血管內(nèi)膜增生情況，術(shù)后亦未行病理檢查；觀察僅針對OptEase濾器，未涉及其他種類濾器。

綜上所述，置入下腔靜脈內(nèi)濾器后血管壁內(nèi)膜增生，濾器與血管壁接觸時間越長，增生程度越重；采用同時具備縱向撕裂、橫向旋轉(zhuǎn)擰斷及橫向切割功能的Cook濾器回收組套回收超長期時間窗OptEase下腔靜脈濾器效果較好。