靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的體外膜肺氧合模式聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)搶救多支冠狀動(dòng)脈完全閉塞合并急性重癥肺水腫一例報(bào)道

桑梓楠，張鳳偉，高宗煒

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對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈完全閉塞（MTO）患者，及時(shí)有效的血運(yùn)重建對(duì)于挽救其缺血心肌、保護(hù)左心室功能及改善預(yù)后十分重要，此外，還需密切關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)變化并及時(shí)選擇合適的機(jī)械循環(huán)支持裝置如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等，以幫助患者安全度過危險(xiǎn)期，提高搶救成功率。本文報(bào)道了1例MTO合并急性重癥肺水腫患者采用靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的體外膜肺氧合（V-V ECMO）模式聯(lián)合IABP搶救成功，為相關(guān)疾病患者的救治提供了新思路。

多支冠狀動(dòng)脈完全閉塞（MTO）是指2支及以上冠狀動(dòng)脈血管狹窄率均接近或達(dá)到100%，TIMI 0～1級(jí)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，病死率高，且預(yù)后差[1-2]。心電圖是評(píng)估早期急性心肌梗死的重要工具，但其在MTO患者中應(yīng)用存在一定局限性，臨床常采用冠狀動(dòng)脈造影診斷MTO[1]。及時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)于挽救MTO患者缺血心肌至關(guān)重要，但同期行多支血管PCI的療效尚存在爭(zhēng)議，而如何更好地幫助患者度過危險(xiǎn)期是搶救成功的關(guān)鍵。既往臨床多采用急診PCI優(yōu)先開通罪犯血管、二期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建[3]。臨沂市人民醫(yī)院2018年8月應(yīng)用靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的體外膜肺氧合（V-V ECMO）模式聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）成功救治1例MTO合并急性重癥肺水腫患者，本文通過分析、總結(jié)該患者的治療方案及經(jīng)驗(yàn)，以期提高M(jìn)TO合并急性重癥肺水腫患者的臨床救治水平。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例資料 患者，男，47歲，因“發(fā)作性胸痛5 d，加重12 h”而于2018-08-15急診入住臨沂市人民醫(yī)院。查體：體溫36.6 ℃，呼吸頻率40次/min，脈搏120次/min，血壓111/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊咭庾R(shí)模糊，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為3分，肢體濕冷，聽診可聞及雙肺廣泛濕啰音，心率128次/min，律齊，心音低鈍，可于心尖區(qū)聞及粗糙3/6級(jí)收縮期雜音；既往有高脂血癥、糖尿病病史，未予以規(guī)律性治療。心電圖（ECG）示：Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛壓低約0.2 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV，T波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查示：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）為0.79 μg/L，肌紅蛋白（MYO）為1 113 μg/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為4 272 ng/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為24.5×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）為159 mg/L。床旁心臟超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查示：左心室前側(cè)壁及下后壁運(yùn)動(dòng)減弱，收縮期左房室瓣后瓣部分突向左心房，房?jī)?nèi)可見中等程度反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為40%。考慮診斷為：冠心病，急性心肌梗死，心力衰竭（Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)），心源性休克；缺血性左房室瓣關(guān)閉不全，左房室瓣反流（中度）；高脂血癥；糖尿病。

1.2 診療過程 入院后，患者血壓及指脈氧飽和度（SpO2）無法維持在參考范圍內(nèi)，立即予以擴(kuò)容，并給予多巴胺、去甲腎上腺素及替羅非班持續(xù)泵入，當(dāng)日8：50，將患者轉(zhuǎn)入介入手術(shù)室行IABP及PCI，手術(shù)過程具體為：首先，采用Seldinger法經(jīng)患者右股動(dòng)脈穿刺置入美國(guó)MAQUET公司生產(chǎn)的Datascope CS100型主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵及配套的40 ml球囊導(dǎo)管，將40 ml球囊導(dǎo)管置入患者主動(dòng)脈處并保證球囊兩端分別位于患者左鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈開口處，而后連接主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵，在心電圖模式下按1∶1反搏起動(dòng)，反搏壓為112 mm Hg；再經(jīng)患者右橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果示：左主干（LM）遠(yuǎn)段心臟收縮期存在狹窄（狹窄率為50%～60%），心臟舒張期消失，考慮存在心肌橋；左前降支（LAD）近中段彌漫性病變，鈣化明顯，可見冠狀動(dòng)脈多處明顯狹窄（狹窄率為70%～90%），TIMI 1～2級(jí)；回旋支中段完全閉塞，TIMI 0級(jí)；右冠狀動(dòng)脈（RCA）近中段完全閉塞，其遠(yuǎn)段由LAD供血，TIMI 0～1級(jí)，結(jié)合ECG判斷罪犯血管為左回旋支（LCX），遂決定優(yōu)先對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，并順利植入支架，最后經(jīng)造影顯示無明顯殘余狹窄，遠(yuǎn)段血流TIMI 3級(jí)（見圖1）。術(shù)畢，患者返回重癥監(jiān)護(hù)室，擬待其病情穩(wěn)定后再行外科手術(shù)處理其他病變。

2018-08-16，患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等癥狀，復(fù)查經(jīng)胸廓TEE示：左房室瓣脫垂、腱索斷裂加重，左心房?jī)?nèi)重度反流，肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性升高，遂予以強(qiáng)化利尿藥物治療，并調(diào)整呼吸機(jī)以BiPAP的模式進(jìn)行無創(chuàng)通氣，吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整為70%，約10 min后患者癥狀逐漸緩解，SpO2上升至96%。2018-08-18，患者突發(fā)胸悶、憋喘，SpO2降至80%，意識(shí)逐漸喪失，遂立即行氣管插管，吸出粉紅色泡沫樣痰，并立即靜脈推注利尿劑：呋塞米注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021056）40 mg、注射用托拉塞米（南京海辰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061290）20 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥比利時(shí)公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170197）40 mg，同時(shí)持續(xù)泵入多種血管活性藥物，但患者病情仍無明顯改善，且SpO2持續(xù)降至45%，患者出現(xiàn)呼吸淺快及心室顫動(dòng)、血壓驟降，遂對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時(shí)安裝體外膜肺氧合（ECMO）裝置：首先給予肝素100 U/kg，待患者血液循環(huán)穩(wěn)定后經(jīng)床旁TTE評(píng)估心功能良好，各室壁厚度、運(yùn)動(dòng)尚可，遂決定首先通過患者右頸靜脈、左股靜脈以V-V ECMO模式連接管路，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速為3 000～3 500 r/min，空氧混合器氧濃度達(dá)100%，血流和氧流量按1∶1的比例維持在3.0～3.5 L/min，轉(zhuǎn)機(jī)后，患者SpO2逐漸升至98%，在此過程中予以肝素鈉1.5～2.0 ml/h（4～6 U·kg-1·h-1）持續(xù)泵入，按激活全血凝固時(shí)間（ACT）調(diào)整泵速，評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)后將ACT維持在160～210 s。在患者ECMO裝置運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖及舒芬太尼維持麻醉，同時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：采用壓力控制下同步間歇指令通氣（SIMV）模式，平均吸氣壓（Pi）15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），預(yù)設(shè)呼吸頻率15 次/min，呼氣末正壓（PEEP） 5 cm H2O，F(xiàn)iO220%～40%。ECMO聯(lián)合IABP治療期間需監(jiān)測(cè)患者心功能，并逐漸減少血管活性藥物用量，經(jīng)監(jiān)測(cè)，其血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)各項(xiàng)數(shù)值均趨于穩(wěn)定；當(dāng)天晚上NT-proBNP降至4 231 ng/L。2018-08-19（ECMO治療第2天），再次評(píng)估患者心功能示：LVEF為60%，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）為48 mm Hg；2018-08-20（ECMO治療第3天），患者床旁TEE示：LVEF為56%，PASP已降至31 mm Hg，心功能尚可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況見表1；胸部X線檢查示：雙肺大片狀陰影，肺紋理及肺門血管增粗、模糊，呈“蝶翼狀”分布，肺臟透亮度降低（見圖2a）。

圖1 患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果Figure 1 Results of coronary angiography of the patient

2018-08-21，復(fù)查cTnT已升高至3.34 μg/L，決定次日進(jìn)行手術(shù)治療，逐步調(diào)整ECMO流量至1.0～1.5 L/min。2018-08-22，患者于雜交手術(shù)室在中低體溫下完成ECMO減流、停機(jī)并行體外循環(huán)（CPB）置入、重新轉(zhuǎn)機(jī)，在此過程中患者各項(xiàng)生命體征波動(dòng)較小，待其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及左房室瓣修復(fù)成形術(shù)，手術(shù)順利完成，心臟自動(dòng)復(fù)跳，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至參考范圍后撤除ECMO裝置，中和肝素，止血、關(guān)胸。術(shù)畢，患者安全返回心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室（CSICU），1 d后患者意識(shí)清楚，2 d后撤除IABP裝置，3 d后撤除呼吸機(jī)，6 d后轉(zhuǎn)出CSICU，8 d后復(fù)查患者心臟超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)僅少量反流，左心室舒張末期內(nèi)徑為48 mm，PASP約為24 mm Hg，LVEF為55%，13 d后患者心電圖、胸部X線檢查未見明顯異常（見圖2b），病情穩(wěn)定出院。

患者分別于出院后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪期間患者各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)均未見明顯異常，未再出現(xiàn)胸悶、憋喘、氣促等不適癥狀，預(yù)后良好。

2 討論

本例患者為中年男性，既往有高脂血癥、糖尿病病史，未曾規(guī)律診治，本次因急性胸痛入住臨沂市人民醫(yī)院，確診為急性心肌梗死合并心源性休克，立即在給予多種血管活性藥物及IABP支持下行PCI，術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影示：RCA及LCX完全閉塞、LAD多處狹窄、LM心肌橋病變，由于閉塞處冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄、鈣化嚴(yán)重，入口難以辨別，普通導(dǎo)絲穿過極為困難，同期行多支血管完全PCI的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，而結(jié)合ECG可判斷LCX即為罪犯血管，遂優(yōu)先對(duì)LCX進(jìn)行干預(yù)，待患者病情穩(wěn)定后再考慮對(duì)其他非罪犯血管進(jìn)行二期完全血運(yùn)重建。盡管2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）制定的《ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）管理指南》[2]曾指出，對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克患者可行多支血管PCI（Ⅱa/C）；但在2018年ESC與歐洲胸心外科協(xié)會(huì)（EACTS）共同發(fā)布更新的《2018 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南》[4]中明確指出不推薦急性心肌梗死合并心源性休克患者在早期PCI過程中行包括其他非罪犯血管病變?cè)趦?nèi)的完全血運(yùn)重建（Ⅲ/B）。術(shù)畢，本例患者繼續(xù)維持IABP支持及多種血管活性藥物持續(xù)泵入，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

表1 患者搶救過程中的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)及主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)Table 1 The vital time and primary monitoring index of rescue of the patient

圖2 患者治療前后胸部X線檢查結(jié)果Figure 2 Chest X-rays results before and after treatment in patient

本例患者心功能在行急診PCI后已明顯改善，但仍多次出現(xiàn)低氧血癥，且經(jīng)TTE評(píng)估其心功能尚可，左房室瓣脫垂、腱索斷裂加重，左心房?jī)?nèi)出現(xiàn)大量反流，PASP持續(xù)升高，考慮繼發(fā)急性缺血性左房室瓣反流（IMR）、肺水腫可能性大，予以強(qiáng)化利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后癥狀緩解。直至患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，單純用藥已難以糾正，期間SpO2持續(xù)降至45%，氣管插管吸出大量粉紅色泡沫樣痰，考慮并發(fā)急性重癥肺水腫，單純機(jī)械通氣已難以維持肺功能，嚴(yán)重的組織和器官（包括心?。┤毖跽T發(fā)心室顫動(dòng)，遂立即在不間斷心肺復(fù)蘇的同時(shí)于床旁置入ECMO裝置。V-V ECMO模式是一種短期的呼吸支持方案，其可暫時(shí)替代肺的大部分氧合功能，以保證機(jī)體有充分的氧供，減輕心肺負(fù)擔(dān)，為下一步治療爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)，當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用于重癥呼吸功能衰竭患者的救治。但目前關(guān)于V-V ECMO模式用于急性肺水腫患者仍缺乏嚴(yán)格的適應(yīng)證，其臨床有效性和安全性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本例患者在應(yīng)用V-V ECMO模式后，各血管活性藥物均逐漸減量，SpO2尚能維持穩(wěn)定，OI改善明顯，最高可達(dá)354 mm Hg，水電解質(zhì)與酸堿平衡，且NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、MYO等指標(biāo)迅速下降，可見V-V ECMO模式雖不能提供有效的循環(huán)支持，但在改善機(jī)體組織和器官氧供的同時(shí)可改善心功能，為二期完全血運(yùn)重建及左房室瓣修復(fù)手術(shù)爭(zhēng)取了足夠的時(shí)間。本例患者手術(shù)順利，術(shù)后逐步撤除ECMO、IABP裝置及呼吸機(jī)等，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，并分別于出院后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，預(yù)后良好。

缺血性左房室瓣反流（IMR）是急性心肌梗死常見并發(fā)癥，常提示預(yù)后不良[5]。研究表明，IMR可導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[6]。結(jié)合術(shù)中所見，本例患者LCX、RCA完全閉塞，后壁心肌梗死累及左房室瓣后瓣乳頭肌并致其斷裂，突然出現(xiàn)的大量左房室瓣反流引起左心房和左心室擴(kuò)張，盡管此時(shí)患者心功能尚可，甚至可能出現(xiàn)交感反射性增強(qiáng)，但患者仍有心搏出量減少及肺淤血等類似心力衰竭表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)急性肺水腫及休克等癥狀，此時(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣顯然已無法滿足機(jī)體的氧代謝需求，甚至可能引起急性肺損傷，加重肺水腫。因此本例患者救治的首要任務(wù)是糾正低氧血癥、保護(hù)肺功能，輔以血流動(dòng)力學(xué)支持，減輕心臟前、后負(fù)荷。

V-V ECMO模式是通過離心泵將靜脈血由體內(nèi)引出并通過氧合裝置在體外完成氣體交換，最終將富氧血回輸至患者右心系統(tǒng)，以達(dá)到清除CO2及改善氧合的目的。相比于靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的體外膜肺氧合（V-A ECMO）模式，V-V ECMO模式無絕對(duì)禁忌證，因此其可適用于任何原因引起的、對(duì)于最佳機(jī)械通氣及藥物治療無反應(yīng)的低氧血癥患者[7]。V-V ECMO模式與體循環(huán)是“串聯(lián)”關(guān)系，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的支持作用幾乎為零，該模式是將完成氣體交換后的血液最終返回靜脈系統(tǒng)，部分再次進(jìn)入體外循環(huán)重復(fù)氧合，稱為“再循環(huán)”，同時(shí)，其功能有賴于心臟良好的收縮功能[7]。因此，在治療過程中應(yīng)注意以下幾方面：（1）密切監(jiān)測(cè)患者心功能，必要時(shí)輔以血管活性藥物或IABP支持；（2）維持血細(xì)胞比容≥40%，提高氧合效率；（3）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷，保護(hù)肺功能，同時(shí)增加胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流，改善冠狀動(dòng)脈血流灌注；（4）適當(dāng)降低預(yù)期。

綜上所述，采用V-V ECMO模式聯(lián)合IABP救治MTO合并急性重癥肺水腫患者的療效確切，預(yù)后良好，不僅可降低患者右心前負(fù)荷，間接改善右心功能，還可增加心搏出量，升高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，有效改善缺血心肌血供，且相比于V-A ECMO模式安全性高，并發(fā)癥少，為臨床上對(duì)此類患者的救治提供了新的思路；但本研究?jī)H納入1例患者，觀察時(shí)間較短，因此結(jié)論仍需進(jìn)一步的實(shí)踐探索和深入研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：桑梓楠進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；桑梓楠、張鳳偉進(jìn)行論文及英文的修訂；張鳳偉、高宗煒負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張鳳偉對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。