介入治療聯(lián)合全身抗凝治療未成年腦靜脈血栓形成一例報(bào)道

陳晨，臺立穩(wěn)

腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）包括顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成，是一種罕見的缺血性腦血管疾病，其發(fā)病率較低，為每年（1.5～2.5）/100萬，占所有腦血管疾病患者的1%，但其致殘率及病死率均較高[1]。CVT病因多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜并缺乏特異性，易于漏診誤診，因此早期識別并及時(shí)采取有效措施治療CVT尤為重要。目前，CVT的主要治療方法包括抗凝、溶栓及對癥支持治療等。近年隨著介入治療技術(shù)的成熟，靜脈血管內(nèi)碎栓、置管溶栓逐步用于臨床[1]。筆者所在醫(yī)院針對一例未成年CVT患兒采用頸動(dòng)脈注入尿激酶溶解皮質(zhì)靜脈血栓+導(dǎo)管抽栓+置管溶栓+全身抗凝治療，效果良好，且治療期間未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患兒，男，15歲，主因“頭痛7 d”于2018-12-10就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。入院前7 d該患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)頭痛，呈一過性，每天發(fā)作1～2次，未影響正常學(xué)習(xí)、生活；入院前5 d該患兒頭痛發(fā)展為持續(xù)性，仍以右側(cè)頭部為著，呈脹痛，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腦電圖、顱腦磁共振平掃均顯示正常，口服止疼藥效果欠佳；入院前2 d該患兒右側(cè)頭痛發(fā)展為全頭痛，疼痛程度較前明顯加重，伴有惡心、嘔吐，嘔吐呈噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并伴有頭暈、視物不清，無發(fā)熱。既往史：濕疹病史10年，近5年否認(rèn)服用激素。

入院查體：體溫36.6 ℃，血壓127/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙足濕疹，心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，語利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，視物模糊，右眼外展受限，復(fù)視，四肢運(yùn)動(dòng)、感覺、反射檢查未見異常，腦膜刺激征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿壓力480 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），腦脊液常規(guī)及生化檢查未見異常；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：以淋巴細(xì)胞為主，激活性單核細(xì)胞增多，可見3%嗜中性粒細(xì)胞，可見散在新鮮紅細(xì)胞。入院時(shí)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.9×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值為14.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為86.9%，淋巴細(xì)胞百分比為7.6%。凝血功能常規(guī)檢查：凝血酶原時(shí)間比值為0.80，凝血酶原時(shí)間為12.6 s。抗鏈球菌溶血素“O”為214.00 kU/L；甲狀腺功能、自身免疫、肝腎功能未見異常。第2天復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.2×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值為7.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為76.4%，淋巴細(xì)胞百分比為16.4%。顱腦磁共振靜脈血管成像（MRV）示：左側(cè)橫竇及乙狀竇局部未見顯示，余管腔纖細(xì)；余上下矢狀竇、直竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇未見顯示（見圖1）；臨床診斷為CVT。

為了進(jìn)一步明確診斷并進(jìn)行治療，該患兒于2018-12-12行數(shù)字減影腦血管造影（DSA），顯示上矢狀竇、右側(cè)橫竇-乙狀竇、直竇未見顯影（見圖2），皮質(zhì)靜脈充盈缺損，考慮腦靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成；左側(cè)橫竇-乙狀竇纖細(xì)。分別經(jīng)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈共注入尿激酶10萬U，因血栓負(fù)荷重，故應(yīng)用導(dǎo)絲反復(fù)碎栓，中間導(dǎo)管抽栓，抽出許多暗紅色血栓，抽栓后上矢狀竇及右側(cè)橫竇血流增多、管腔較前通暢（見圖3）；后將微導(dǎo)管置入直竇，留置溶栓，持續(xù)泵入尿激酶（2萬U/h）。2018-12-14復(fù)查DSA：直竇血栓較前好轉(zhuǎn)；遂將微導(dǎo)管調(diào)整置于上矢狀竇中前部，繼續(xù)置管溶栓，持續(xù)泵入尿激酶（2萬U/h）。2018-12-17復(fù)查DSA：上矢狀竇血栓較前好轉(zhuǎn)，但仍見充盈缺損；遂將微導(dǎo)管頭端調(diào)整置于血栓位置，繼續(xù)于上矢狀竇內(nèi)置管溶栓，持續(xù)泵入尿激酶（2萬U/h）。2018-12-18考慮患兒出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故調(diào)整尿激酶1萬U/h泵入。2018-12-19復(fù)查DSA：上矢狀竇血栓大部分消失，血流通暢，竇匯及右側(cè)橫竇仍可見血栓；遂將微導(dǎo)管置于右側(cè)橫竇血栓內(nèi)繼續(xù)置管溶栓，持續(xù)泵入尿激酶（5 000 U/h）。2018-12-21復(fù)查DSA：右側(cè)橫竇仍可見充盈缺損，繼續(xù)置管溶栓，持續(xù)泵入尿激酶（5 000 U/h）。2018-12-24復(fù)查DSA：橫竇乙狀竇和交界處輕度狹窄不光滑，血流通暢；撤出微導(dǎo)管?；純河谌朐旱?天開始應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射4 100 U/次，2次/d，撤出微導(dǎo)管后加用華法林3.0 mg/次，1次/d，與低分子肝素鈉重疊使用3 d后停用低分子肝素鈉，并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使其維持在2.0～3.0。同時(shí)給予患兒脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、抗生素預(yù)防顱內(nèi)置管感染、保護(hù)胃黏膜等治療。入院第18 天患兒頭痛、視物模糊消失，但仍存在復(fù)視，院外繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓藥物及華法林。2019年3月電話隨訪，患兒自述復(fù)視消失，已恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、生活，服用華法林12個(gè)月未出現(xiàn)明顯癥狀，遂停用華法林。

圖1 患兒入院時(shí)顱腦MRV結(jié)果Figure 1 Brain MRV results of young patients with CVT at admission

2 討論

圖2 患兒入院時(shí)顱腦DSA結(jié)果Figure 2 Brain DSA results of young patients with CVT at admission

圖3 患兒抽栓后顱腦DSA結(jié)果Figure 3 Brain DSA results of young patients with CVT after thrombectomy

CVT是一種罕見的缺血性腦血管疾病，目前已知的發(fā)病原因包括局部或全身感染、血液高凝狀態(tài)、藥物不良反應(yīng)、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等，但仍有30%的患者發(fā)病原因不明[2]。本例患兒入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.9×109/L，無發(fā)熱等其他感染癥狀，也未發(fā)現(xiàn)感染病灶，故未使用抗菌藥物；入院第2天復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.2×109/L，腦脊液常規(guī)及生化檢查未見異常，因此不能確定CVT是由感染引起，筆者推測患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的原因類似于腦梗死急性期（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，而后逐漸恢復(fù)正常）[3]。追問患兒平素飲食不規(guī)律，有夜間進(jìn)食習(xí)慣，且以甜食、碳酸飲料居多，體型胖，因此推測CVT可能與飲食習(xí)慣導(dǎo)致體內(nèi)血液高凝狀態(tài)有關(guān)；其次，雖然患兒自身免疫未見明顯異常，但患兒有多年濕疹病史，不排除自身免疫性疾病導(dǎo)致CVT的可能。

CVT臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，據(jù)報(bào)道中青年患者常見臨床表現(xiàn)為頭痛，發(fā)生率為74%～90%[4-6]，未成年人由于體內(nèi)水分較多，因此高顱壓癥狀更為明顯[7]。因此對于以急性頭痛起病，伴明顯高顱壓癥狀，伴或不伴神經(jīng)功能缺損癥狀的中青年患者應(yīng)考慮CVT的可能。

既往研究表明，在置入微導(dǎo)管時(shí)微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管均具有機(jī)械性破栓作用，而經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)注入溶栓藥物于充滿血栓的靜脈竇中則具有直接溶栓作用[8]。李生等[9]提出，血管內(nèi)溶栓聯(lián)合全身抗凝是治療CVT較為可靠且安全的方法。本例患兒存在腦皮質(zhì)靜脈與靜脈竇血栓，病變范圍較廣，血栓負(fù)荷較重，筆者所在醫(yī)院采用頸動(dòng)脈注入尿激酶溶解皮質(zhì)靜脈血栓+導(dǎo)管抽栓+置管溶栓+全身抗凝治療，起效快、效果良好，且治療期間未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，對提高CVT患者預(yù)后具有一定參考價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：陳晨進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集及整理，負(fù)責(zé)撰寫論文及英文的修訂；臺立穩(wěn)進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。