超聲心動(dòng)圖、左心室心腔造影對(duì)肥厚型心肌病的診斷價(jià)值分析

任彥斌，申向輝，李新，劉艷超，劉郭坤，侯曉英

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）指不完全因心臟負(fù)荷異常引起的心室壁肥厚（室壁最大厚度≥15 mm），是臨床常見(jiàn)的一種遺傳相關(guān)的心肌病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HCM患病率為1/500～1/200[1]。HCM患者臨床癥狀變異較大，部分患者無(wú)明顯臨床癥狀，部分可出現(xiàn)心悸、胸痛、勞力性呼吸困難或者心肌缺血、嚴(yán)重心律失常甚至心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）。研究表明，HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的首要原因[2]。因此，早期診斷對(duì)HCM患者的治療具有重要意義。

目前，臨床關(guān)于HCM的診斷多依賴(lài)影像學(xué)檢查。室壁厚度的準(zhǔn)確測(cè)量、左心室容積及左心功能的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)HCM的臨床診斷、病情評(píng)估、治療方案的選擇及預(yù)后的評(píng)價(jià)具有重要的臨床意義。超聲心動(dòng)圖（echocardiogram，ECHO）是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能最常用的影像學(xué)檢查。近年造影超聲心動(dòng)圖逐漸應(yīng)用于臨床，其中左心室心腔造影（left ventricular opacification，LVO）技術(shù)能清楚顯示心內(nèi)膜邊界及心內(nèi)結(jié)構(gòu)；心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）對(duì)軟組織的分辨率高，可清晰顯示心室內(nèi)膜邊界，是檢測(cè)左心室容積、左心室收縮功能及診斷HCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]。本研究旨在比較ECHO、LVO、CMR對(duì)HCM的診斷價(jià)值，以為臨床診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 HCM診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何影像學(xué)檢查（包括ECHO、CMR或計(jì)算機(jī)斷層掃描）均顯示成年人左心室心肌1個(gè)或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15 mm；患者一級(jí)親屬的室壁厚度≥13 mm[1]。

1.2 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2019年9月就診于邯鄲市中心醫(yī)院的疑似HCM患者93例，其中男61例，女32例；年齡20～76歲。排除因高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、代謝性疾病等所致的心肌肥厚者?；颊呔蠩CHO、LVO和CMR檢查。本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 ECHO檢查 患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，采用PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀同步連接心電圖，調(diào)節(jié)增益、深度及焦點(diǎn)等參數(shù)以?xún)?yōu)化圖像，采用S5-1心臟探頭，探頭頻率為1～5 MHz，行常規(guī)ECHO檢查，依據(jù)《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》[5]標(biāo)準(zhǔn)切面，采集連續(xù)3個(gè)完整心動(dòng)周期的胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、左心室短軸（左房室瓣水平短軸、乳頭肌水平短軸、心尖水平短軸）、心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心等切面的動(dòng)態(tài)圖像。

1.3.2 LVO檢查 在行LVO檢查前，患者需提前建立肘正中靜脈通路，并備好應(yīng)對(duì)過(guò)敏等不良反應(yīng)的急救藥品及搶救設(shè)施。常規(guī)ECHO檢查后啟用彩色多普勒超聲診斷儀的LVO模式，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）設(shè)置為0.2，調(diào)節(jié)增益、深度及焦點(diǎn)等參數(shù)以?xún)?yōu)化圖像，保持圖像幀頻＞25 Hz。采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲學(xué)增強(qiáng)劑SonoVue（規(guī)格：59 mg/支），將5 ml的0.9%氯化鈉溶液注入SonoVue粉劑，用力振蕩20 s至SonoVue粉劑形成均勻乳白色的微泡混懸液。參照《心臟超聲增強(qiáng)劑臨床應(yīng)用規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》[6]中的推薦方法抽取SonoVue混懸液1 ml，經(jīng)肘正中靜脈緩慢推注，隨后用5 ml 0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗，待心腔均勻顯影后，采集連續(xù)3個(gè)完整心動(dòng)周期的左心室短軸（包括左房室瓣水平短軸、乳頭肌水平短軸、心尖水平短軸）、心尖四腔心、心尖三腔心、心尖兩腔心切面的動(dòng)態(tài)圖像。在檢查過(guò)程中及造影后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸、心電圖、有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，待患者無(wú)任何癥狀時(shí)方可離開(kāi)診室。

1.3.3 CMR檢查 應(yīng)用Siemens Skyra 3.0T磁共振掃描儀，采用相控陣表面線圈和心電門(mén)控技術(shù)，患者檢查前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，采用仰臥位，對(duì)患者先進(jìn)行全胸部掃描定位，隨后逐次對(duì)患者的心臟長(zhǎng)軸兩腔心、三腔心、四腔心及連續(xù)短軸切面進(jìn)行掃描。而后，以3 ml/s的注射速率靜脈注射對(duì)比劑（釓噴酸葡胺，0.1 mmol/kg）進(jìn)行增強(qiáng)MRI掃描，延遲5 s后，對(duì)患者啟動(dòng)心肌首過(guò)灌注掃描。掃描結(jié)束后，將釓噴酸葡胺劑量增加至0.2 mmol/kg，延遲10 min后，對(duì)患者完成延遲掃描。

1.4 圖像分析和數(shù)據(jù)測(cè)量 由2名高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析及測(cè)量，數(shù)據(jù)測(cè)量取平均值。在ECHO、LVO檢查過(guò)程中，于患者標(biāo)準(zhǔn)短軸切面測(cè)量左心16節(jié)段室壁厚度、于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心和兩腔心切面采用辛普森（Simpson）法測(cè)量左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。在CMR檢查過(guò)程中，采用心臟后處理軟件測(cè)量患者16節(jié)段室壁厚度、LVEDV和LVEF。

以CMR檢查結(jié)果為診斷HCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算ECHO、LVO診斷HCM的正確率，并比較ECHO、LVO、CMR 三種檢查方法對(duì)HCM患者左心16節(jié)段室壁厚度、LVEDV、LVEF的測(cè)量值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨機(jī)抽取20例HCM患者，由同一觀察者間隔1周分別采用ECHO、LVO測(cè)量其左心16節(jié)段室壁厚度、LVEDV、LVEF以進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）＞0.75表示重復(fù)性較好，0.40～0.75表示重復(fù)性一般，＜0.40表示重復(fù)性差。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法診斷結(jié)果 CMR檢查診斷HCM 78例，其中非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚62例，心尖HCM 14例，左心室肥厚8例，左心室心肌致密化不全7例，HCM累及右心室2例。ECHO診斷HCM 68例，其中非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚60例，左心室肥厚16例，左心室心肌致密化不全9例，心尖HCM 8例。LVO診斷HCM 76例，其中非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚62例，心尖HCM 14例，左心室肥厚10例，左心室心肌致密化不全7例。

2.2 ECHO、LVO診斷HCM的正確率 以CMR檢查結(jié)果為診斷HCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，ECHO診斷HCM的正確率為89.2%（83/93）；LVO診斷HCM的正確率為97.8%（91/93）（見(jiàn)表1～2）。LVO診斷HCM的正確率高于ECHO，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.778，P＜0.05）。

2.3 ECHO、LVO、CMR檢查對(duì)HCM患者左心16節(jié)段室壁厚度的測(cè)量值比較 ECHO對(duì)HCM患者的左心室前壁中間段、心尖段，側(cè)壁中間段、心尖段，下壁心尖段及室間隔厚度的測(cè)量值均大于LVO、CMR檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三種檢查方法對(duì)HCM患者的前間隔、后間隔、前壁基底段、側(cè)壁基底段、后壁及下壁基底段、中間段厚度的測(cè)量值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表1 ECHO對(duì)HCM的診斷價(jià)值（例）Table 1 Diagnostic value of ECHO in HCM

表2 LVO對(duì)HCM的診斷價(jià)值（例）Table 2 Diagnostic value of LVO in HCM

表3 ECHO、LVO、CMR檢查對(duì)HCM患者左心16節(jié)段室壁厚度的測(cè)量值比較（±s，mm）Table 3 Comparison of the wall thickness of left ventriculo 16 segments measured by ECHO，LVO and CMR of patients with HCM

表3 ECHO、LVO、CMR檢查對(duì)HCM患者左心16節(jié)段室壁厚度的測(cè)量值比較（±s，mm）Table 3 Comparison of the wall thickness of left ventriculo 16 segments measured by ECHO，LVO and CMR of patients with HCM

注：與CMR比較，aP＜0.05；與LVO比較，bP＜0.05

前間隔 后間隔 前壁 側(cè)壁 后壁 下壁 室間隔厚度（心尖段）基底段 中間段 基底段 中間段 基底段 中間段 心尖段 基底段 中間段 心尖段 基底段 中間段 基底段 中間段 心尖段CMR 78 16.7±3.9 19.2±4.2 20.8±3.0 21.3±5.2 15.0±4.0 15.8±3.3 10.8±3.3 14.8±3.8 14.2±2.2 10.1±2.9 12.8±2.4 11.3±2.0 10.7±2.4 10.8±1.7 11.0±3.2 12.6±4.2 LVO 76 18.1±4.4 20.1±4.5 21.3±4.7 20.5±2.9 15.3±3.5 16.0±3.5 11.4±2.8 13.3±2.9 14.6±3.0 9.7±2.3 12.0±1.5 11.0±1.6 11.5±1.7 11.2±1.5 11.4±2.2 13.2±3.2 ECHO 68 18.5±3.6 19.8±5.3 20.1±3.5 20.0±2.3 15.6±2.8 16.1±2.4ab 15.7±2.9ab 15.1±2.7 15.2±4.0ab12.8±3.3ab 11.7±1.3 10.5±1.5 12.0±1.8 10.8±1.3 13.5±3.0ab16.0±3.0ab F值 0.517 1.736 1.756 1.005 0.835 4.586 3.760 0.139 3.514 7.072 2.343 0.638 2.188 0.966 6.128 4.733 P值 0.599 0.186 0.182 0.373 0.439 0.014 0.030 0.871 0.037 0.002 0.106 0.532 0.122 0.387 0.004 0.013檢查方法例數(shù)

2.4 ECHO、LVO、CMR檢查對(duì)HCM患者LVEDV、LVEF的測(cè)量值比較 三種檢查方法對(duì)HCM患者LVEDV、LVEF的測(cè)量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中ECHO對(duì)HCM患者LVEDV、LVEF的測(cè)量值低于CMR檢查、LVO，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 ECHO、LVO、CMR檢查對(duì)HCM患者LVEDV和LVEF的測(cè)量值比較（±s）Table 4 Comparison of the LVEDV and LVEF measured by ECHO，LVO and CMR of patients with HCM

表4 ECHO、LVO、CMR檢查對(duì)HCM患者LVEDV和LVEF的測(cè)量值比較（±s）Table 4 Comparison of the LVEDV and LVEF measured by ECHO，LVO and CMR of patients with HCM

注：LVEDV=左心室舒張末期容積，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；與CMR比較，aP＜0.05；與LVO比較，bP＜0.05

檢查方法 例數(shù) LVEDV（ml） LVEF（%）CMR 78 94.18±7.09 65.00±3.49 LVO 76 93.35±9.58 64.00±4.90 ECHO 68 88.73±8.40ab 60.00±5.10ab F值 12.929 4.774 P值 ＜0.001 0.012

2.5 重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果 應(yīng)用LVO測(cè)量HCM患者左心16節(jié)段室壁厚度、LVEDV、LVEF的ICC均高于ECHO（見(jiàn)表5）。

3 討論

HCM是常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性心臟病，基因診斷是確診和鑒別診斷HCM的主要手段[1，7]，但其遺傳異質(zhì)性和預(yù)后與特定基因突變間缺乏關(guān)聯(lián)，且基因檢測(cè)的市場(chǎng)價(jià)格昂貴，導(dǎo)致臨床上對(duì)基因檢測(cè)的應(yīng)用受到限制。心內(nèi)膜活檢是鑒別不同病因心肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但其為有創(chuàng)性操作，臨床應(yīng)用受限。因此，在臨床工作中，影像學(xué)檢查成為診斷HCM的主要手段，也是各個(gè)版本指南[1-2]中推薦的檢查及隨訪手段。

ECHO因操作方便、無(wú)輻射、重復(fù)性好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而成為臨床上診斷HCM的首選影像學(xué)檢查方法，但其受聲窗限制，易受患者胸廓畸形、肺氣干擾等因素影響而導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳，加上超聲近場(chǎng)分辨率低，導(dǎo)致心內(nèi)膜顯示不清，影響室壁厚度的測(cè)量。既往研究表明，在所有行ECHO檢查的患者中，約20%出現(xiàn)心內(nèi)膜顯示不清[9]。HCM患者由于室壁增厚，可能伴有乳頭肌異常[10]，因此ECHO對(duì)該疾病患者心內(nèi)膜邊界顯示更困難。

CMR檢查憑借其較高的空間和軟組織分辨率，能清晰顯示心室內(nèi)膜邊界，目前是檢測(cè)左心室容積及左心室收縮功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且CMR檢查的延遲增強(qiáng)掃描技術(shù)是目前唯一可精確定性、定量評(píng)估肥厚心肌纖維化的檢查方法[11]。心肌纖維化是HCM患者發(fā)生惡性心律失常的重要因素，這對(duì)于HCM患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估起著決定性作用。但CMR檢查存在價(jià)格昂貴、操作時(shí)間長(zhǎng)、特殊患者（如病情危重、體內(nèi)置入金屬類(lèi)物體）不能檢查等局限性，因此其臨床應(yīng)用受到一定限制[12]。

LVO技術(shù)使用了微泡直徑小于紅細(xì)胞的超聲增強(qiáng)劑，經(jīng)外周靜脈注入后，增強(qiáng)劑微泡隨血流通過(guò)肺循環(huán)到達(dá)左心，能產(chǎn)生較強(qiáng)的非線性諧波信號(hào)，可提高心腔內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)及心內(nèi)膜的顯示率，進(jìn)而可準(zhǔn)確測(cè)量左心室壁厚度、左心室容積、LVEF，并在判斷左心室壁運(yùn)動(dòng)、心臟解剖結(jié)構(gòu)等方面可以為臨床提供重要的診斷信息[13]。超聲增強(qiáng)劑SonoVue無(wú)肝腎和心臟不良作用，使用安全。

表5 ECHO和LVO測(cè)量左心16節(jié)段室壁厚度、LVEDV和LVEF的ICC（n=20）Table 5 ICC of the wall thickness of left ventriculo 16 segments，LVEDV and LVEF measured by ECHO and LVO

心尖HCM是一種特殊類(lèi)型的HCM，主要表現(xiàn)為左心室乳頭肌水平以下心尖部心肌肥厚。左心室心肌致密化不全是由于心肌發(fā)育不良，心肌致密化過(guò)程提前終止，進(jìn)而導(dǎo)致心室壁的竇狀間隙未發(fā)育填塞，小梁化心肌持續(xù)存在，出現(xiàn)無(wú)數(shù)突出的肌小梁和深陷的小梁隱窩，病變主要發(fā)生在心內(nèi)膜側(cè)，心尖處最易受累，表現(xiàn)為非致密化心肌厚度增加、致密化心肌厚度變薄。這兩種疾病的病變均多位于心尖部，而心尖HCM主要表現(xiàn)為致密心肌的肥厚，也可伴有粗大肌小梁，但無(wú)深陷的隱窩。由于超聲圖像近場(chǎng)分辨率低及超聲偽像明顯，導(dǎo)致ECHO診斷HCM時(shí)出現(xiàn)了漏診或誤診。而LVO能較好地顯示心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確區(qū)分真正致密的室壁和肌小梁結(jié)構(gòu)，從而提高心尖部HCM的診斷正確率。本研究結(jié)果顯示，LVO診斷HCM的正確率高于ECHO，其中ECHO漏診2例非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚，分析原因如下：2例非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚患者的二維超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量差，心內(nèi)膜顯示不夠清晰，導(dǎo)致室壁厚度測(cè)量不準(zhǔn)確。ECHO和LVO均漏診2例HCM累及右心室，是由于右心室前壁處于超聲近場(chǎng)，超聲橫向分辨率低，故導(dǎo)致右心室壁的顯示及測(cè)量有較大誤差，其中LVO檢查的主要區(qū)域在左心室，故出現(xiàn)HCM累及右心室的漏診。ECHO診斷心尖HCM 8例，經(jīng)LVO和CMR檢查證實(shí)6例為心尖HCM、2例為左心室心肌致密化不全。而LVO與CMR檢查診斷的14例心尖HCM一致。

本研究結(jié)果顯示，ECHO測(cè)量患者的左心室前壁中間段、心尖段，側(cè)壁中間段、心尖段，下壁心尖段及室間隔厚度均大于LVO、CMR檢查，對(duì)HCM患者LVEDV、LVEF的測(cè)量值低于CMR檢查、LVO，且ECHO測(cè)量各心尖段及側(cè)壁室壁厚度的ICC低于LVO，可能與ECHO近場(chǎng)和橫向分辨率低、心尖部易形成超聲偽像等有直接關(guān)系。ECHO易受多種因素干擾而出現(xiàn)圖像顯示不佳，《心臟超聲增強(qiáng)劑臨床應(yīng)用規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》[6]指出，當(dāng)二維超聲圖像顯示不佳即任一心尖長(zhǎng)軸標(biāo)準(zhǔn)切面有2個(gè)及以上連續(xù)心肌節(jié)段的心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí)，應(yīng)進(jìn)行LVO檢查。隨著臨床對(duì)HCM的不斷研究及檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，研究表明，多模態(tài)影像學(xué)檢查在HCM診斷及臨床評(píng)估中起著至關(guān)重要的作用[14]，不同的影像學(xué)技術(shù)相互補(bǔ)充，可更全面、準(zhǔn)確地評(píng)估HCM，為臨床診斷疾病提供更客觀、科學(xué)的信息。

綜上所述，LVO對(duì)HCM的診斷價(jià)值優(yōu)于ECHO，其可更精確地測(cè)量室壁厚度及左心室容積，提高HCM診斷正確率。

作者貢獻(xiàn)：任彥斌、侯曉英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；任彥斌、李新、劉艷超、劉郭坤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；任彥斌、申向輝、李新、劉艷超、劉郭坤進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋?zhuān)蝗螐┍笞珜?xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。