俯臥位無創(chuàng)正壓通氣在重型新型冠狀病毒肺炎患者治療中的應(yīng)用探索

高勝浩，王東平，張曉菊，忽新剛，李軒軒，張文杰，馬利軍，李震宇，宋利敏，王凱，劉智達(dá)，程劍劍

近期隨著新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）新確診、疑似病例數(shù)量持續(xù)減少，全國疫情救治防控已進(jìn)入新的階段，但危重癥患者數(shù)量仍較多，這將加大救治難度、增加病死率，因此當(dāng)前防控與救治形勢(shì)依然嚴(yán)峻?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》[1]指出，對(duì)于以急性呼吸窘迫、低氧血癥為表現(xiàn)的重型、危重型COVID-19患者，呼吸支持是基礎(chǔ)治療，可根據(jù)患者呼吸窘迫程度及影像學(xué)表現(xiàn)選擇經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）、有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）、俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等治療措施，但NIPPV在COVID-19患者中的應(yīng)用尚存在一定爭議。有專家指出NIPPV存在壓力支持水平低、患者依從性差、失敗率高等問題，因此不推薦常規(guī)使用NIPPV治療COVID-19[2]；但也有專家認(rèn)為，COVID-19導(dǎo)致的呼吸衰竭及間質(zhì)性肺炎，使用IPPV治療效果較差且并發(fā)癥較多，因此建議使用NIPPV[3-4]。NIPPV使用意見的不統(tǒng)一給臨床醫(yī)務(wù)人員帶來困惑，筆者結(jié)合前期應(yīng)用NIPPV救治重型流感、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的經(jīng)驗(yàn)及其所在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)救治COVID-19患者的經(jīng)驗(yàn)，探討了俯臥位NIPPV在重型COVID-19患者治療中的應(yīng)用，僅供臨床參考。

1 俯臥位NIPPV治療病例簡介

患者，男，81歲，診斷為COVID-19（重型）、ARDS、慢性支氣管炎、膽囊結(jié)石。入院時(shí)患者體溫37.3 ℃，心率90次 /min，呼吸頻率（respiratory rate，RR）23～30次/min，血壓124/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），胸廓兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙肺叩診音清音，呼吸節(jié)律不規(guī)整，可自行咳出少量白色痰液。給予患者HFNC，流量50 L/min，檢測(cè)患者吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）為80%、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）為95%、氧合指數(shù)為145.8 mm Hg，患者活動(dòng)后仍出現(xiàn)呼吸急促。對(duì)比患者入院時(shí)及入院4 d后胸部CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺部病變明顯進(jìn)展（見圖1、2）。HFNC下患者氧合指數(shù)欠佳，肺功能較差，會(huì)診后建議及早進(jìn)行機(jī)械通氣支持治療，但考慮患者年齡偏大，有慢性肺病，且目前處于炎性反應(yīng)期，氣管插管后易合并細(xì)菌、真菌二重感染，救治難度較大。綜合評(píng)估后決定給予患者俯臥位NIPPV治療，以改善患者肺通氣、換氣功能及氧合情況。NIPPV參數(shù)：平均容量保證壓力支持（average volume-assured pressure support，AVAPS）模式，潮氣量（tidal volume，VT）為420 ml，RR為20次/min，吸氣相正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為 15～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）為10 cm H2O，F(xiàn)iO2為100%。俯臥位NIPPV治療2 h后患者氧合指數(shù)升高至168.0 mm Hg，RR與通氣量有所下降，治療6 h后氧合指數(shù)升高至215.0 mm Hg，考慮患者高齡、俯臥位時(shí)心臟負(fù)荷大，因此轉(zhuǎn)為仰臥位NIPPV治療，8 h后再次進(jìn)行俯臥位NIPPV治療，采取俯臥位NIPPV少時(shí)多次策略。俯臥位NIPPV治療后氧合指數(shù)變化見圖3；俯臥位NIPPV治療后1 d，患者雙肺通氣不均勻，肺透亮度較低（見圖4a）；俯臥位NIPPV治療后2 d，患者雙肺通氣改善，肺透亮度較前增高（見圖4b），提示患者病情有所好轉(zhuǎn)。

2 討論

圖1 患者入院時(shí)胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Chest CT examination results of patient on admission

圖2 患者入院4 d后胸部CT檢查結(jié)果Figure 2 Chest CT examination results of patient 4 days after admission

圖3 患者俯臥位NIPPV治療前后氧合指數(shù)變化Figure 3 Changes of oxygenation index of patient before and after NIPPV in prone position

圖4 患者俯臥位NIPPV治療后1、2 d胸部CT檢查結(jié)果Figure 4 Chest CT examination results of patient 1 and 2 days after NIPPV in prone position

ARDS是重型、危重型COVID-19患者常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[5]，該類患者常存在頑固性低氧血癥，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是其最主要的呼吸支持手段[6]。雖然經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行IPPV可提高ARDS患者肺泡通氣及改善氧合情況，但建立人工氣道易并發(fā)多種并發(fā)癥、增加醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作感染風(fēng)險(xiǎn)，且IPPV時(shí)間越長則患者撤機(jī)越困難，機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)越高，病死率亦越高[7]。研究表明，NIPPV有助于提高動(dòng)脈血氧分壓、改善肺換氣功能、糾正組織缺氧狀態(tài)，且與IPPV相比，其無需建立人工氣道，故呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥及氣道操作減少，醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)降低[8]。因此，為了減少IPPV相關(guān)并發(fā)癥并為原發(fā)病治療贏得時(shí)間，臨床上對(duì)常規(guī)吸氧無效的ARDS患者早期多給予NIPPV治療[9]。

目前，PPV已被推薦作為重型、危重型COVID-19患者機(jī)械通氣的輔助治療措施[1]。既往薈萃分析結(jié)果顯示，PPV可有效復(fù)張萎陷的肺組織、減少肺內(nèi)分流、改善肺內(nèi)通氣/血流比例、降低肺組織應(yīng)力、促進(jìn)肺通氣趨于均勻，進(jìn)而有效改善患者氧合、利于分泌物清除并降低患者病死率[10]。但有研究表明，俯臥位IPPV治療ARDS患者雖然效果確切，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且相關(guān)并發(fā)癥較多，因此俯臥位IPPV在臨床上的使用率并不高，僅占重癥ARDS患者的33%[11]。COVID-19傳染性較強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員需穿戴防護(hù)服，行動(dòng)操作不便，因此實(shí)施俯臥位IPPV難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高，且臨床上以出現(xiàn)氣管插管堵塞最為常見[12-13]。COVID-19患者尸檢病理報(bào)告顯示，患者小氣道內(nèi)可見大量黏稠分泌物，可阻礙正常肺通氣并導(dǎo)致氣道不通暢[14]，因此應(yīng)在清除氣道分泌物的基礎(chǔ)上給予呼吸支持。為此，筆者結(jié)合前期應(yīng)用NIPPV救治重癥流感、ARDS的經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)救治COVID-19患者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重型COVID-19患者早期實(shí)施俯臥位NIPPV，以降低NIPPV的失敗率并減少PPV相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果顯示，俯臥位NIPPV治療2 d后患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

3 俯臥位NIPPV在COVID-19患者治療中的應(yīng)用

3.1 治療指征 查閱PPV相關(guān)文獻(xiàn)[10，15]并結(jié)合筆者所在團(tuán)隊(duì)救治重癥流感、ARDS及重型COVID-19并呼吸衰竭患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì)意識(shí)清楚、心率及血壓平穩(wěn)、肺部影像學(xué)檢查具有PPV治療指征的COVID-19并呼吸衰竭患者，應(yīng)早期、及時(shí)給予俯臥位NIPPV治療。俯臥位NIPPV應(yīng)用流程詳見圖5。對(duì)存在不穩(wěn)定脊髓損傷、未緩解的顱內(nèi)高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹內(nèi)壓增高、妊娠、開腹術(shù)后、俯臥位NIPPV不能耐受患者及缺乏PPV經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)禁止實(shí)施俯臥位NIPPV。

3.2 實(shí)施步驟（重癥普通監(jiān)護(hù)床）

第1步：評(píng)估治療指征。

第2步：操作前準(zhǔn)備。（1）用物準(zhǔn)備：C型圈或凹形枕、俯臥位通氣墊、電極片5個(gè)、軟枕。（2）患者準(zhǔn)備：①向患者說明俯臥位NIPPV的目的、方法及配合要領(lǐng)。②實(shí)施俯臥位NIPPV前，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使患者處于相對(duì)安靜狀態(tài)〔建議患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)分為-1～0分〕，以緩解患者焦慮，提高患者耐受性。③實(shí)施俯臥位NIPPV前應(yīng)鼓勵(lì)患者充分咳痰，必要時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢。④禁食水1.0～1.5 h，必要時(shí)胃腸減壓，防止患者治療期間發(fā)生誤吸。（3）操作人員準(zhǔn)備：為減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，一般需要4～5人即可，包括醫(yī)生1名、呼吸治療師1名、護(hù)士3名，可根據(jù)患者具體情況加減護(hù)士數(shù)量。（4）無創(chuàng)呼吸機(jī)模式參數(shù)：初始選擇雙水平氣道正壓（bi-level positive airway pressure，BiPAP）通氣模式，IPAP為 8～12 cm H2O，EPAP為 5～8 cm H2O，F(xiàn)iO2為100%。

圖5 COVID患者俯臥位NIPPV應(yīng)用流程Figure 5 Application process for NIPPV in prone position of patients with COVID-19

第3步：操作步驟。（1）位置與分工：①醫(yī)生位于患者床尾或床旁一側(cè)，便于觀察患者生命體征并處理突發(fā)緊急情況。②呼吸治療師位于患者床頭，負(fù)責(zé)固定無創(chuàng)呼吸機(jī)管道和面罩，頭部的安置和發(fā)放指令。③1名護(hù)士位于患者左側(cè)床邊，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道并協(xié)助患者翻身。④1名護(hù)士位于患者右側(cè)床邊，負(fù)責(zé)固定該側(cè)管道并協(xié)助患者翻身。⑤1名護(hù)士位于患者床尾，適時(shí)放入俯臥位通氣墊或C型圈、軟枕。（2）操作步驟：確定翻身方向，呼吸治療師發(fā)出口令，左、右側(cè)護(hù)士協(xié)助患者移向床的一側(cè)，先將患者翻轉(zhuǎn)90°為側(cè)臥位，再將患者轉(zhuǎn)90°為俯臥位，然后由2名護(hù)士與患者一起將俯臥位通氣墊或C型圈、軟枕墊于患者胸部、額部；再于患者骨隆突處墊軟枕，左、右側(cè)護(hù)士做好交接（管道和體位）。（3）翻身后處理：呼吸治療師與護(hù)士一起將患者頭部墊高20°～30°，頭下墊凹型枕或C型枕，并使頭偏向一側(cè)，可避免面罩受力不均導(dǎo)致漏氣量增加，患者雙手可自行放置（置于身體兩側(cè)、頭兩側(cè)或模仿泳姿一前一后放置）；檢查管道通暢及保證患者所處體位舒適。

第4步：效果評(píng)估。（1）符合下列任意一項(xiàng)即可判定為俯臥位NIPPV治療有效：①SpO2改善或氧合指數(shù)升高＞20%；②PaCO2降低。（2）俯臥位NIPPV治療無效：SpO2下降，血壓降低或其他臨床指標(biāo)惡化等。

第5步：結(jié)束俯臥位NIPPV：（1）結(jié)束俯臥位NIPPV時(shí)人員站立位置不變，呼吸治療師發(fā)出指令，先將患者移向床的一側(cè)，再將患者翻轉(zhuǎn)90°為側(cè)臥，撤出俯臥位通氣墊和軟枕，整理好床鋪，將患者翻轉(zhuǎn)90°擺放至需要的體位。（2）俯臥位NIPPV治療結(jié)束后，積極做好氣道管理，加強(qiáng)痰液引流。（3）檢查各受壓部位情況并對(duì)癥處理。

3.3 相關(guān)并發(fā)癥及處理 關(guān)于COVID-19患者采用俯臥位NIPPV治療可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及處理總結(jié)如下：（1）頜面部水腫、胸部皮膚受壓破損，應(yīng)預(yù)防性給予輔料保護(hù)；（2）無創(chuàng)面罩受力不均導(dǎo)致面部損傷，非允許性漏氣增多引起患者不耐受，因此頭部應(yīng)每2 h更換一個(gè)方向；（3）手臂位置不正確導(dǎo)致神經(jīng)麻痹，應(yīng)每2 h更換一次位置；（4）腹腔壓力升高引起嘔吐，反流性誤吸，故應(yīng)避免餐后實(shí)施俯臥位NIPPV，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓；（5）體位改變使患者氣道分泌物引流不通暢，故應(yīng)及時(shí)清理氣道分泌物，防止氣道阻塞；（6）管道脫出、打折，鎮(zhèn)靜劑過量，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)護(hù)師配合操作流程及進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理；（7）一過性氧合指數(shù)、血壓下降。

3.4 注意事項(xiàng) 患者在俯臥位NIPPV治療期間必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征及呼吸通氣指數(shù)變化，保證面罩位置合適，防止患者變換體位過程中引起面部損傷與非允許性漏氣增加，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的PPV團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，俯臥位NIPPV治療期間應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）1～2 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估治療效果；（2）適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜藥物劑量（患者RASS評(píng)分為-2～-1分），提高患者耐受性與依從性；（3）根據(jù)患者耐受性彈性調(diào)整俯臥位NIPPV治療時(shí)間，每次治療時(shí)間應(yīng)≥4 h，1 d內(nèi)治療時(shí)間應(yīng)≥8 h；（4）由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士照護(hù)患者，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，床旁預(yù)備氣管插管箱以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件；（5）俯臥位NIPPV治療期間患者呼出的氣溶膠存在傳染風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)增加過濾器過濾，注意勿將呼氣閥漏氣孔對(duì)向操作者；（6）增加過濾器可能降低主動(dòng)加溫、濕化效果，導(dǎo)致痰液黏稠，氣道濕化不足，故應(yīng)加強(qiáng)氣道管理；（7）選擇重癥無創(chuàng)呼吸機(jī)。

3.5 治療期間控制感染 有研究報(bào)道，NIPPV治療期間無創(chuàng)面罩可防止患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴濺氣道分泌物，進(jìn)而降低傳染風(fēng)險(xiǎn)[16]。但HUI等[17]進(jìn)行的NIPPV體外模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NIPPV治療期間可能導(dǎo)致氣溶膠擴(kuò)散。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)COVID-19患者進(jìn)行俯臥位NIPPV治療期間應(yīng)做好感染防控工作：（1）俯臥位NIPPV治療過程中操作人員均應(yīng)嚴(yán)格佩戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，規(guī)范操作，減少操作人員進(jìn)入的次數(shù)與時(shí)間；（2）選擇頭盔或無漏氣孔的口鼻面罩，并在面罩與呼氣閥之間增加帶過濾功能的過濾器，避免使用鼻罩；（3）條件允許情況下選擇雙管路無創(chuàng)呼吸機(jī)；（4）定時(shí)更換無創(chuàng)呼吸機(jī)的外部過濾棉；（5）條件允許情況下首選負(fù)壓病房；（6）面罩佩戴和摘除前均需要調(diào)整呼吸機(jī)于待機(jī)狀態(tài)；（7）密切監(jiān)測(cè)接觸患者的醫(yī)務(wù)人員是否有感染癥狀。

3.6 氣道管理 通過分析發(fā)布的COVID-19尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)，針對(duì)COVID-19患者應(yīng)著重加強(qiáng)清除氣道分泌物，進(jìn)行有效排痰[14]。關(guān)于COVID-19患者俯臥位NIPPV治療期間氣道管理可參考以下幾個(gè)方面：（1）俯臥位前進(jìn)行徹底的口腔護(hù)理，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰。（2）體位引流聯(lián)合機(jī)械排痰：重型COVID-19患者臥床久、體能差、咳嗽弱、分泌物黏稠易聚集在重力依賴區(qū)和雙下肺部位，俯臥位時(shí)有利于呼吸道分泌物引流，加上機(jī)械排痰可有效清除氣道深部分泌物[18]，但應(yīng)及時(shí)清除，避免堵塞大氣道。（3）氣道濕化：雖然目前無直接證據(jù)證實(shí)NIPPV需額外加溫濕化，但吸入干燥醫(yī)療氣體時(shí)進(jìn)行主動(dòng)濕化可提高患者依從性與舒適度，不推薦使用熱濕交換器，且主動(dòng)濕化時(shí)的溫度尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依據(jù)環(huán)境溫度、患者耐受性、患者依從性等動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，但無論何種濕化方式均要求近端氣道內(nèi)氣體溫度達(dá)到37 ℃，相對(duì)濕度達(dá)100%，以保證纖毛黏液系統(tǒng)完整[19]。此外，還可以依據(jù)分泌物的量、黏稠度、性狀及特征指導(dǎo)加溫濕化。（4）霧化吸入解痙、去痰藥。（5）不過度脫水，保持正常的水合作用。

綜上，俯臥位NIPPV治療COVID-19的理論優(yōu)勢(shì)較大，但仍缺乏多中心、大數(shù)據(jù)研究證實(shí)，目前尚處于臨床嘗試應(yīng)用階段，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)實(shí)施，并嚴(yán)格把握治療指征、密切監(jiān)測(cè)患者病情、及時(shí)評(píng)估治療效果。此外，COVID-19患者呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)、肺順應(yīng)性差，對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)性能要求較高，本例患者實(shí)施俯臥位NIPPV治療時(shí)采用重癥無創(chuàng)呼吸機(jī)，但目前重癥無創(chuàng)呼吸機(jī)相對(duì)缺乏，僅少數(shù)醫(yī)院配置，大多數(shù)醫(yī)院仍以普通醫(yī)用無創(chuàng)呼吸機(jī)為主。因此，普通醫(yī)用無創(chuàng)呼吸機(jī)實(shí)施俯臥位NIPPV的可行性及有效性仍有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：高勝浩、程劍劍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王東平、忽新剛進(jìn)行文章的可行性分析；李軒軒、張文杰進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；李震宇、劉智達(dá)進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；高勝浩、忽新剛負(fù)責(zé)撰寫論文；高勝浩、王東平、宋利敏進(jìn)行論文的修訂；張曉菊、王凱進(jìn)行英文的修訂；張曉菊、馬利軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；程劍劍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。