職業(yè)發(fā)展前景如何影響農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向？

董香書(shū) 劉保丹 付 町

內(nèi)容提要：本文立足于一手調(diào)研數(shù)據(jù)，考察職業(yè)發(fā)展前景與農(nóng)村醫(yī)生離職傾向的關(guān)系。實(shí)證結(jié)果表明，農(nóng)村醫(yī)生對(duì)職業(yè)發(fā)展前景的不滿(mǎn)意顯著提高其離職傾向。具體來(lái)說(shuō)，從職業(yè)發(fā)展前景的三個(gè)維度來(lái)看，相比職稱(chēng)晉升與培訓(xùn)機(jī)會(huì)，職務(wù)升遷影響力度有限；對(duì)于農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院的離職傾向而言，職稱(chēng)晉升的影響力度顯著大于培訓(xùn)機(jī)會(huì)，并且職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“社會(huì)地位”“組織認(rèn)同感”影響醫(yī)生的離職傾向。分樣本結(jié)果顯示，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生離職傾向的影響更為顯著；年輕醫(yī)生對(duì)職業(yè)發(fā)展前景不滿(mǎn)意顯著提高其離開(kāi)醫(yī)院的傾向，而中老年醫(yī)生對(duì)于職業(yè)發(fā)展前景的不滿(mǎn)意顯著增加其離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)的傾向。

一、問(wèn)題提出與研究綜述

十九大報(bào)告指出：“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”[1]。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)的不平衡是當(dāng)前中國(guó)發(fā)展不平衡的重要表現(xiàn)?！督】抵袊?guó)2030規(guī)劃綱要》中明確提出：“以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化”[2]。醫(yī)療是一種勞動(dòng)、技術(shù)密集型行業(yè)，醫(yī)生的工作狀態(tài)直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。在基本公共服務(wù)均等化的背景下，如何提高農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生(1)本文研究對(duì)象為農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生。農(nóng)村公立醫(yī)院在本文中主要包括縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，其中縣級(jí)醫(yī)院主要包括縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院(縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)。如無(wú)特殊說(shuō)明，文中“農(nóng)村醫(yī)生”為“農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生”的簡(jiǎn)稱(chēng)。的工作積極性，吸引更多的、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力資源進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的關(guān)鍵。

隨著社會(huì)分工的不斷深入，職業(yè)活動(dòng)成為人民社會(huì)生活的核心。一方面，良好的職業(yè)發(fā)展前景為員工提供了成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，并增加其責(zé)任感，尤其對(duì)知識(shí)型員工工作激勵(lì)有著重要影響[3-5]。農(nóng)村醫(yī)生屬于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)其成長(zhǎng)至關(guān)重要。另一方面，離職傾向是研究工作激勵(lì)的重要維度[6]，農(nóng)村醫(yī)生較強(qiáng)的離職傾向不僅關(guān)系其服務(wù)質(zhì)量，而且也影響農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的穩(wěn)定?，F(xiàn)有研究對(duì)于醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景與工作激勵(lì)進(jìn)行了討論。陳少賢等(2006)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生物質(zhì)回報(bào)、精神回報(bào)、成長(zhǎng)與發(fā)展、工作背景、工作勝任度、工作群體和醫(yī)院管理等方面的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最不滿(mǎn)意的就是職稱(chēng)晉升機(jī)會(huì)[7]。李姝潔等(2015)發(fā)現(xiàn)職稱(chēng)與工作滿(mǎn)意度存在正向聯(lián)系[8]。王芳等(2017)指出受編制所限，高級(jí)職稱(chēng)崗位短缺，因而不能滿(mǎn)足醫(yī)生的晉升需要；職業(yè)培訓(xùn)是醫(yī)生提高人力資本的重要手段[9]。此外，庫(kù)什尼爾等(Kushnir et al.,2000)通過(guò)對(duì)以色列基層醫(yī)生的研究，發(fā)現(xiàn)持續(xù)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)可能減少醫(yī)生的工作壓力和不滿(mǎn)[10]?；诖?，許多學(xué)者認(rèn)為政策制定者應(yīng)該把重點(diǎn)放在基層醫(yī)生的培訓(xùn)機(jī)會(huì)上[11-13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于收入，職業(yè)發(fā)展對(duì)醫(yī)生的離職傾向影響更大[14]。

本文可能存在的貢獻(xiàn)主要集中于以下三個(gè)方面：一是現(xiàn)有研究大多討論職業(yè)發(fā)展前景單一維度與工作激勵(lì)的關(guān)系，而職業(yè)發(fā)展前景的內(nèi)涵是多維的，本文擬從職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)與職務(wù)升遷三個(gè)維度考察職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生離職傾向的影響，通過(guò)比較不同維度職業(yè)發(fā)展前景的影響力度，豐富對(duì)該問(wèn)題認(rèn)識(shí)；二是現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)職業(yè)發(fā)展前景與離職傾向的影響機(jī)制討論不多，而本文重點(diǎn)討論職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“社會(huì)地位”“組織認(rèn)同感”影響農(nóng)村醫(yī)生離職傾向，更為深入地闡釋職業(yè)發(fā)展前景與離職傾向之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系；三是本文旨在討論不同農(nóng)村醫(yī)生群體職業(yè)發(fā)展前景對(duì)離職傾向的異質(zhì)性影響，以期為未來(lái)政策精準(zhǔn)發(fā)力提供實(shí)證基礎(chǔ)。

二、理論分析與研究假設(shè)

(一)職業(yè)發(fā)展前景與離職傾向研究

由于專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、成才周期較長(zhǎng)、社會(huì)責(zé)任較重等職業(yè)特性，醫(yī)生對(duì)于自身的職業(yè)發(fā)展前景有著較強(qiáng)的需求。許多研究表明為員工的職業(yè)發(fā)展前景提供投入，例如提供在職培訓(xùn)機(jī)會(huì)和內(nèi)部晉升機(jī)會(huì)，能夠提高員工的激勵(lì)效果從而降低離職意愿[15-16]。綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，本文擬從職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)與職務(wù)升遷三個(gè)維度分析職業(yè)發(fā)展前景對(duì)離職傾向的影響。

第一，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，職稱(chēng)不僅是反映醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力的重要衡量指標(biāo)與職業(yè)榮譽(yù)的體現(xiàn)，還為其成長(zhǎng)提供了制度化的軌道。在“新醫(yī)改”的推進(jìn)下，農(nóng)村公立醫(yī)院更強(qiáng)調(diào)其“公益性”，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制逐漸被破解，農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生的收入與職稱(chēng)等級(jí)密切相關(guān)。因此，職稱(chēng)晉升渠道是否順利將影響農(nóng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定。

第二，醫(yī)療服務(wù)需要較高的人力資本，貝克爾(Becker，1962)將人力資本的獲取方式區(qū)分為正式教育和在職培訓(xùn)兩種[17]。由于醫(yī)療行業(yè)技術(shù)更新較快，醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)對(duì)其職業(yè)生涯發(fā)展有著重要的作用。帕倫特(Parent,1998)也認(rèn)為職業(yè)培訓(xùn)對(duì)于員工的工作績(jī)效有著顯著的影響[18]。對(duì)于基層醫(yī)生這一特定的群體，培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，因此可能降低其職業(yè)發(fā)展的空間，導(dǎo)致其工作激勵(lì)下降。

第三，較高的管理職務(wù)是組織內(nèi)的稀缺資源，成功的職務(wù)升遷意味著員工不僅能夠獲得更為豐厚的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，還意味著擁有更多的權(quán)力與資源[19]。有研究發(fā)現(xiàn)職務(wù)升遷將顯著降低離職傾向[4]。由于農(nóng)村醫(yī)生在公立醫(yī)院的職務(wù)升遷有助于其獲取更多的資源與聲望，因此本文認(rèn)為對(duì)其工作激勵(lì)有正向的影響。

綜上所述，本文提出以下假設(shè)：

H1：職業(yè)發(fā)展前景將降低農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向。

H1a：職稱(chēng)晉升將降低農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向。

H1b：職業(yè)培訓(xùn)將降低農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向。

H1c：職務(wù)升遷將降低農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向。

(二)職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“社會(huì)地位”影響離職傾向

“社會(huì)地位”這一概念源于社會(huì)分層理論，強(qiáng)調(diào)個(gè)體與群體在社會(huì)體系與階層中所處的位置[20]，其劃分主要依據(jù)社會(huì)成員掌握社會(huì)資源的多少和社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜程度[21-22]。地位經(jīng)濟(jì)學(xué)(positional economics) 理論將“社會(huì)地位”引入個(gè)人偏好，認(rèn)為其將影響個(gè)人行為[23]。西格里斯(Sigerist，1933)較早對(duì)醫(yī)生在現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)中的社會(huì)地位進(jìn)行討論，認(rèn)為由于健康對(duì)國(guó)家發(fā)展的重要性，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)被給予較高的社會(huì)地位，并且消除醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)束縛是其社會(huì)地位的重要保障[24]。中國(guó)由于受獨(dú)特的集體主義文化和儒家關(guān)系主義文化的影響,個(gè)體對(duì)自身在群體中是否“有地位”“有威望”非常重視。個(gè)體往往在群體的比較中，不斷提高工作激勵(lì)[25-26]。在中國(guó)的制度環(huán)境下，醫(yī)生的“社會(huì)地位”又在很大程度上與職稱(chēng)、職位及個(gè)人的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平等職業(yè)發(fā)展因素密切相關(guān)。中國(guó)農(nóng)村醫(yī)生作為知識(shí)型員工，其對(duì)“社會(huì)地位”有著較強(qiáng)的追求，而在職稱(chēng)、職位晉升及個(gè)人業(yè)務(wù)提高方面也更容易遇到瓶頸。由此，本文提出假設(shè)：

H2：職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“社會(huì)地位”影響農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向。

(三)職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“組織認(rèn)同感”影響離職傾向

“組織認(rèn)同感”反映了個(gè)體對(duì)組織的歸屬感與認(rèn)可度，是社會(huì)認(rèn)同的特殊表現(xiàn)形式[27-28]，也是個(gè)體自尊的重要來(lái)源[29-30]。知識(shí)型員工由于其具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，往往更加注重追求個(gè)性化、自主化和創(chuàng)新[31]。許多研究認(rèn)為對(duì)組織的認(rèn)同與工作激勵(lì)有著密切聯(lián)系[32-33]。醫(yī)生屬于較為典型的知識(shí)型員工，“組織認(rèn)同感”對(duì)于其工作狀態(tài)、主觀幸福感有著顯著的正向影響。對(duì)于所在醫(yī)院的內(nèi)心認(rèn)同與歸屬感將使醫(yī)生將更多的情感、精力投入醫(yī)療活動(dòng)之中，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[34-35]。同時(shí)，良好的職業(yè)成長(zhǎng)機(jī)會(huì)有助于推動(dòng)知識(shí)型員工強(qiáng)化對(duì)組織的認(rèn)同，提升員工對(duì)組織的心理依附[36]。由于醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的組織認(rèn)同感主要來(lái)源于在醫(yī)院的獲得感，而重視自身能力提升的醫(yī)生將對(duì)醫(yī)院提供的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)有較高的要求，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制了農(nóng)村醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展，將降低其對(duì)于組織的認(rèn)同感與歸屬感，最終導(dǎo)致較強(qiáng)離職傾向。由此，本文提出假設(shè)：

H3：職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“組織認(rèn)同感”影響農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向。

三、模型選擇與數(shù)據(jù)描述

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)自于課題組在2018—2019年對(duì)山西、河北、山東、甘肅四省的農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查數(shù)據(jù)。課題組在文獻(xiàn)回顧、實(shí)地訪談、試調(diào)查、專(zhuān)家論證的基礎(chǔ)上形成調(diào)研問(wèn)卷，選取山西省晉城市、河北省石家莊市、山東省日照市和臨沂市及甘肅省蘭州市下轄的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和對(duì)應(yīng)縣內(nèi)隨機(jī)抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。共計(jì)回收問(wèn)卷1 043份，其中有效問(wèn)卷849份，問(wèn)卷有效率為81.3%。

由于本文旨在研究農(nóng)村醫(yī)生的工作激勵(lì)情況，因此針對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、外、婦、兒四個(gè)科室的醫(yī)生工作激勵(lì)進(jìn)行重點(diǎn)考察。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的調(diào)查原則上與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)似,但由于從規(guī)模及發(fā)展水平上都不如同地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),因而在具體調(diào)查時(shí)采取了較為靈活的方式，對(duì)沒(méi)有明確分科室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盡可能要求全院醫(yī)生參與填寫(xiě)問(wèn)卷。

(二)核心變量選取

1.離職傾向

離職傾向是衡量工作激勵(lì)的重要指標(biāo)。許多研究表明離職傾向與工作滿(mǎn)意度密切相關(guān)，往往工作滿(mǎn)意度較低的員工離職傾向更高[37-38]。參照杜嬙和劉鑫橋(2019)[39]對(duì)教師離職傾向的研究，本文采用“我經(jīng)常產(chǎn)生離職、不再?gòu)尼t(yī)的想法”表示醫(yī)生轉(zhuǎn)行的離職傾向(離職傾向-轉(zhuǎn)行)，以及“我經(jīng)常有離開(kāi)醫(yī)院，自由執(zhí)業(yè)的想法”表示醫(yī)生轉(zhuǎn)院的離職傾向(離職傾向-轉(zhuǎn)院)，均利用李克特5點(diǎn)記分法對(duì)其進(jìn)行賦值，從“非常不同意”賦值為1到“非常同意”賦值為5。這兩個(gè)問(wèn)題分別反映醫(yī)療內(nèi)部人才的流動(dòng)和醫(yī)療人力資源流失，但一致反映了醫(yī)生對(duì)當(dāng)前工作的不滿(mǎn)和逃離態(tài)度(內(nèi)部一致性系數(shù)α為 0.69)。

2.職業(yè)發(fā)展前景

本文從職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)與職務(wù)升遷三個(gè)角度刻畫(huà)醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景。選取“職稱(chēng)晉升感到滿(mǎn)意”作為醫(yī)生對(duì)職稱(chēng)晉升滿(mǎn)意度的考察；“我的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多”作為農(nóng)村醫(yī)生對(duì)于職業(yè)發(fā)展中業(yè)務(wù)培訓(xùn)狀況評(píng)價(jià)的考察；“職務(wù)升遷感到滿(mǎn)意”作為醫(yī)生對(duì)于職務(wù)升遷狀況評(píng)價(jià)的衡量。這三個(gè)指標(biāo)均采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法，1表示“非常不同意”，5表示“非常同意”，得分越高說(shuō)明醫(yī)生對(duì)其職業(yè)發(fā)展的認(rèn)可度越高(內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.80)。職業(yè)發(fā)展前景變量取上述三個(gè)變量的加權(quán)平均值。在后文的穩(wěn)健性檢驗(yàn)部分，本文將提取三個(gè)變量的公因子作為職業(yè)發(fā)展前景的代理變量。

(三)相關(guān)變量統(tǒng)計(jì)描述

表1是農(nóng)村醫(yī)生離職傾向的整體分布和分縣鄉(xiāng)及不同年齡段的分布情況。本次調(diào)查中，總體上有33.57%的農(nóng)村醫(yī)生考慮過(guò)離開(kāi)本院去其他醫(yī)院工作的傾向，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生轉(zhuǎn)院傾向的比例為35.07%，高于縣級(jí)醫(yī)院；35歲以下的年輕醫(yī)生比例為35.70%，高于35歲以上的中老年醫(yī)生。31.33%的農(nóng)村醫(yī)生曾考慮過(guò)離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)從事其他行業(yè)工作。

表1 農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向

其他變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2(續(xù))

(四)模型選擇

1.基本模型

由于考察的因變量離職傾向?yàn)橛行蚍诸?lèi)變量，本文使用有序Probit模型進(jìn)行估計(jì)：

(1)

其中，τ1—τ4是模型的門(mén)檻參數(shù)。

2.影響機(jī)制模型

為識(shí)別職業(yè)發(fā)展前景如何通過(guò)“社會(huì)地位”或“組織認(rèn)同感”影響醫(yī)生的離職傾向，本文借鑒海耶斯(Hayes，2009)[40]提出的中介效應(yīng)的檢驗(yàn)方法。結(jié)合前述基準(zhǔn)模型(1)，構(gòu)建如下遞歸方程：

Wi=θ0+θ1Zi+θ2Xi+ζ

(2)

(3)

其中，W表示“社會(huì)地位”或“組織認(rèn)同感”，其他變量含義與前述表示一致。

中介效應(yīng)的檢驗(yàn)步驟如下，首先，式(1)的估計(jì)系數(shù)β1若顯著為負(fù)，則表明良好的職業(yè)發(fā)展前景將降低醫(yī)生的離職傾向；其次，式(2)考察職業(yè)發(fā)展前景對(duì)中介變量的影響，若職業(yè)發(fā)展對(duì)中介變量“社會(huì)地位”或“組織認(rèn)同感”有正向影響，則預(yù)期系數(shù)θ1估計(jì)結(jié)果為正；最后，對(duì)式(3)進(jìn)行估計(jì)，比較β1和λ1的大小。如果職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“社會(huì)地位”或“組織認(rèn)同感”兩種中介效應(yīng)影響醫(yī)生的離職傾向的機(jī)制存在，則預(yù)期式(3)λ1顯著為正，并且要小于β1。

四、實(shí)證回歸結(jié)果

(一)基準(zhǔn)回歸

職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生離職傾向影響的估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。其中，列(1)—列(3)分別考察職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)與職務(wù)升遷對(duì)農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院傾向的影響，結(jié)果表明三個(gè)變量的估計(jì)系數(shù)均在1%的水平上顯著為負(fù)，說(shuō)明農(nóng)村醫(yī)生對(duì)職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)和職務(wù)升遷的滿(mǎn)意度越高，轉(zhuǎn)院的離職傾向越低。列(4)中同時(shí)納入職業(yè)發(fā)展三個(gè)維度，估計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)對(duì)醫(yī)生轉(zhuǎn)院的離職傾向估計(jì)系數(shù)仍然顯著為負(fù)。列(5)是職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院傾向的估計(jì)，結(jié)果表明隨著農(nóng)村醫(yī)生對(duì)自身職業(yè)發(fā)展前景的認(rèn)可度提高，其轉(zhuǎn)院的離職傾向越低。類(lèi)似地，列(6)—列(10)分別考察職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、職務(wù)升遷及整體職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生“離職傾向-轉(zhuǎn)行”影響。估計(jì)結(jié)果表明，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生的“離職傾向-轉(zhuǎn)行”也有顯著的影響。因此，實(shí)證結(jié)果支持了H1以及H1a—H1c。

表3 職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生離職傾向影響的估計(jì)結(jié)果

表3(續(xù))

基于上述實(shí)證結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展前景的滿(mǎn)意度對(duì)農(nóng)村醫(yī)生的離職傾向有著顯著的影響。農(nóng)村醫(yī)生對(duì)于職業(yè)發(fā)展前景的不滿(mǎn)意不僅會(huì)提高轉(zhuǎn)院的離職傾向，還將提高轉(zhuǎn)行的離職傾向。進(jìn)一步地，農(nóng)村醫(yī)生對(duì)于職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)與職務(wù)升遷的滿(mǎn)意度也對(duì)離職傾向產(chǎn)生顯著的影響，但職務(wù)升遷的影響力度有限。從離職傾向的兩個(gè)維度來(lái)看，職稱(chēng)晉升對(duì)于醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)院的離職傾向影響力度顯著大于培訓(xùn)機(jī)會(huì)；而對(duì)于醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)行而言，兩者均呈現(xiàn)顯著的影響。

農(nóng)村公立醫(yī)院當(dāng)前屬于事業(yè)單位，位居公立醫(yī)院體系的底部。由于行政級(jí)別較低，農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生職務(wù)升遷的機(jī)會(huì)比較少，而且職稱(chēng)晉升、職業(yè)培訓(xùn)的空間也比較小。醫(yī)生作為知識(shí)型員工，對(duì)于個(gè)體的業(yè)務(wù)能力提升與認(rèn)可有著迫切的需求。從實(shí)證結(jié)果來(lái)看，相比職務(wù)晉升，農(nóng)村醫(yī)生更在意職稱(chēng)與培訓(xùn)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，職稱(chēng)晉升成為許多醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的瓶頸。在當(dāng)前職稱(chēng)評(píng)定中，尤其是晉升高級(jí)職稱(chēng)之時(shí)，往往對(duì)于論文、課題有較高要求；而農(nóng)村公立醫(yī)院主要定位于服務(wù)農(nóng)村，農(nóng)村醫(yī)生在發(fā)表論文、爭(zhēng)取課題等方面都處于劣勢(shì)。由于平臺(tái)所限，一些能力較強(qiáng)的醫(yī)生不安心在農(nóng)村醫(yī)院從醫(yī)，而有較強(qiáng)的動(dòng)力進(jìn)入更高級(jí)別的醫(yī)院工作。實(shí)證結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院最顯著的因素就是職稱(chēng)晉升。但進(jìn)入更高級(jí)別醫(yī)院又存在較高的門(mén)檻，許多農(nóng)村醫(yī)生不僅職稱(chēng)晉升受到限制，而且高水平的培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，實(shí)現(xiàn)自我業(yè)務(wù)能力提升的機(jī)會(huì)有限，所以產(chǎn)生了離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)的想法。本文實(shí)證結(jié)果也印證了對(duì)于培訓(xùn)機(jī)會(huì)的不滿(mǎn)意是農(nóng)村醫(yī)生產(chǎn)生離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)傾向的重要因素。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.基于職業(yè)選擇的分析

本文考慮通過(guò)改變因變量考察職業(yè)發(fā)展分別對(duì)職業(yè)選擇即重新?lián)駱I(yè)仍選擇醫(yī)生及支持子女學(xué)醫(yī)的影響，結(jié)果見(jiàn)表4列(1)—列(4)。列(1)和列(2)中職業(yè)發(fā)展前景的三個(gè)維度和職業(yè)發(fā)展前景變量的估計(jì)系數(shù)均在1%的水平上顯著為正，表明對(duì)職業(yè)發(fā)展前景評(píng)價(jià)越低，醫(yī)生重新?lián)駱I(yè)仍選擇學(xué)醫(yī)的傾向越低。類(lèi)似地，列(3)和列(4)的估計(jì)結(jié)果表明，職業(yè)發(fā)展前景的評(píng)價(jià)越低，醫(yī)生支持子女學(xué)醫(yī)的傾向越低。

2.提取職業(yè)發(fā)展公因子的考察

將職業(yè)發(fā)展前景三個(gè)變量提取主成分(命名為“職業(yè)發(fā)展前景公因子”)，考察職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生離職傾向的影響，進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表4列(5)和列(6)。其中，職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)均在1%的水平上顯著為負(fù)，表明對(duì)職業(yè)發(fā)展前景不滿(mǎn)意顯著提高了醫(yī)生的離職傾向。

3.基于工作滿(mǎn)意度的分析

由于工作滿(mǎn)意度和離職傾向之間的密切關(guān)系，本文將工作滿(mǎn)意度替代離職傾向，考察職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生工作滿(mǎn)意度的影響，結(jié)果見(jiàn)表4列(7)。其中，職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)在1%的水平上顯著為正，表明對(duì)職業(yè)發(fā)展前景評(píng)價(jià)越低，醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度越低。

上述穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果均支持了本研究的主要結(jié)論。

表4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

表4(續(xù))

(三)影響機(jī)制分析

上述實(shí)證結(jié)果表明，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生的離職傾向有顯著影響，即職業(yè)發(fā)展前景評(píng)價(jià)越低，醫(yī)生轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)行的離職傾向則有上升的趨勢(shì)。進(jìn)一步，本文試圖尋找職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生離職傾向的影響路徑。

1.“社會(huì)地位”影響機(jī)制的實(shí)證分析

根據(jù)H2，職業(yè)發(fā)展前景會(huì)通過(guò)影響“社會(huì)地位”從而對(duì)醫(yī)生的離職傾向產(chǎn)生作用。表5列(1)中職業(yè)發(fā)展的估計(jì)系數(shù)在1%的水平上顯著為正，表明職業(yè)發(fā)展對(duì)“社會(huì)地位”有顯著影響，即職業(yè)發(fā)展前景評(píng)價(jià)越高，醫(yī)生對(duì)其社會(huì)地位的評(píng)價(jià)越高。進(jìn)一步比較表3列(5)和表5列(2)中職業(yè)發(fā)展的估計(jì)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)加入“社會(huì)地位”之后，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生轉(zhuǎn)院的離職傾向的影響力度下降，但是表5列(2)中“社會(huì)地位”的估計(jì)系數(shù)不顯著，因此采用基于1 000次自助法進(jìn)行Sobel檢驗(yàn)，結(jié)果表明職業(yè)發(fā)展前景通過(guò)“社會(huì)地位”影響農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院的離職傾向未能通過(guò)檢驗(yàn)(見(jiàn)表6)。比較表3列(10)和表5列(3)中職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)加入“社會(huì)地位”之后，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生轉(zhuǎn)行的離職傾向的影響作用降低，且估計(jì)系數(shù)在1%的水平上顯著拒絕于0，表明“社會(huì)地位”是職業(yè)發(fā)展前景影響醫(yī)生轉(zhuǎn)行的離職傾向的重要渠道，從而支持了H2。

表5 “社會(huì)地位”影響機(jī)制估計(jì)

表5(續(xù))

實(shí)證結(jié)果表明，職業(yè)發(fā)展前景將通過(guò)“社會(huì)地位”影響農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)行的離職傾向。許多農(nóng)村醫(yī)生與城市醫(yī)院的同行相比，在職業(yè)發(fā)展前景方面往往遇到了更大的瓶頸。由于醫(yī)療活動(dòng)中存在信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，醫(yī)生的職稱(chēng)在很大程度上是其醫(yī)療水平的信號(hào)顯示，因此高職稱(chēng)的醫(yī)生更容易贏得職業(yè)尊重與社會(huì)聲望。農(nóng)村醫(yī)生的職稱(chēng)晉升瓶頸導(dǎo)致其在醫(yī)生這一群體中的相對(duì)地位不高。對(duì)于強(qiáng)調(diào)“公益性”的農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生職稱(chēng)與經(jīng)濟(jì)收入密切相關(guān)，收入又是社會(huì)地位來(lái)源的重要維度[41]，這也成為職稱(chēng)晉升受阻的農(nóng)村醫(yī)生對(duì)于社會(huì)地位主觀評(píng)價(jià)不高的又一原因。農(nóng)村基層醫(yī)院的醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)相對(duì)較少，帶來(lái)了醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)能力提高受到限制，影響了個(gè)人人力資本的積累。同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力提高緩慢使得其未來(lái)發(fā)展收到了更多的限制，也導(dǎo)致其從職業(yè)活動(dòng)中獲得的成就感有限。由于農(nóng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景遇到“天花板”，使得其社會(huì)地位的主觀評(píng)價(jià)不高，最終導(dǎo)致了其工作積極性下降和離職傾向上升。

表6 “社會(huì)地位”影響機(jī)制的檢驗(yàn)

2.“組織認(rèn)同感”影響機(jī)制的實(shí)證分析

根據(jù)H3，職業(yè)發(fā)展前景會(huì)通過(guò)影響“組織認(rèn)同感”從而對(duì)醫(yī)生的離職傾向產(chǎn)生作用。表5列(4)中職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)在1%的水平上顯著為正，比較表3列(5)和表5列(5)中職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)加入“組織認(rèn)同感”之后，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生的轉(zhuǎn)院的離職傾向的影響下降，且估計(jì)系數(shù)在1%的水平上顯著拒絕于0，表明組織認(rèn)同感是職業(yè)發(fā)展前景影響農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院離職傾向的重要渠道。比較表3列(10)和表5列(6)中職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)加入“組織認(rèn)同感”之后，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)醫(yī)生轉(zhuǎn)行的離職傾向的影響作用降低，且估計(jì)系數(shù)在1%的水平上顯著拒絕于0，表明“組織認(rèn)同感”是職業(yè)發(fā)展前景影響醫(yī)生轉(zhuǎn)行離職傾向的重要渠道。實(shí)證結(jié)果表明醫(yī)生對(duì)于醫(yī)院的認(rèn)同感是職業(yè)發(fā)展影響工作激勵(lì)的又一渠道，從而支持了H3。

醫(yī)生人力資本的專(zhuān)用性決定了其職業(yè)發(fā)展前景受到醫(yī)院提供的平臺(tái)影響。如前所述，由于農(nóng)村公立醫(yī)院能夠提供的平臺(tái)所限，農(nóng)村醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景受到了較大的限制。有學(xué)者指出，組織在職業(yè)、個(gè)人、財(cái)務(wù)等方面體現(xiàn)出對(duì)員工的支持和關(guān)心，將有助于員工對(duì)組織產(chǎn)生認(rèn)同，有利于員工組織認(rèn)同感的形成[42]。雖然在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)在熟人社會(huì)中，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)與員工之間關(guān)系比較和諧，但是由于農(nóng)村公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景往往不是本級(jí)組織領(lǐng)導(dǎo)可以決定，而是受到上級(jí)管理機(jī)構(gòu)的影響較大。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)雖然可以在生活上、工作中關(guān)心員工，但涉及職業(yè)發(fā)展前景的作用有限。一些農(nóng)村醫(yī)生，尤其是受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生，由于平臺(tái)所限，使得其對(duì)于所在的醫(yī)院表現(xiàn)出較強(qiáng)的不滿(mǎn)意，對(duì)于組織認(rèn)同感與歸屬感不高，最終帶來(lái)了較強(qiáng)的離職傾向。

(四)子樣本的討論

1.分縣、鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)生子樣本的討論

表7是分縣、鄉(xiāng)子樣本考察職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生工作激勵(lì)影響的實(shí)證結(jié)果。列(1)—列(4)中職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)均在1%的水平上顯著拒絕原假設(shè)，表明職業(yè)發(fā)展前景對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的工作激勵(lì)均有顯著的影響。進(jìn)一步比較列(1)和列(2)，以及列(3)和列(4)，可以看出職業(yè)發(fā)展前景對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的離職傾向影響力度明顯大于對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的影響。在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)生都反映作為衛(wèi)生行業(yè)最基層的事業(yè)單位——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)前地位尷尬。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職稱(chēng)、進(jìn)修、職務(wù)等方面都處于弱勢(shì)地位，為醫(yī)生提供的職業(yè)發(fā)展前景空間非常有限。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)前的績(jī)效工資體制中，不僅基本工資與職稱(chēng)密切相關(guān)，而且60%～70%的績(jī)效屬于基礎(chǔ)性績(jī)效[43]，也與職稱(chēng)相關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生職稱(chēng)晉升的“天花板”又直接導(dǎo)致了其收入上漲緩慢。由于醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遇到了較大的瓶頸，導(dǎo)致了當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力“留不住、引不進(jìn)”的局面，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

表7 職業(yè)發(fā)展前景對(duì)縣、鄉(xiāng)醫(yī)生離職傾向影響的估計(jì)結(jié)果

表7(續(xù))

2.不同年齡段醫(yī)生子樣本的討論

表7列(5)—列(8)是分不同年齡段醫(yī)生的子樣本考察職業(yè)發(fā)展前景對(duì)農(nóng)村醫(yī)生工作激勵(lì)影響的估計(jì)結(jié)果，其中職業(yè)發(fā)展前景的估計(jì)系數(shù)均在1%水平上顯著拒絕原假設(shè)，表明職業(yè)發(fā)展前景對(duì)年輕醫(yī)生和中老年醫(yī)生的工作激勵(lì)均有顯著的影響。進(jìn)一步比較列(5)和列(6)發(fā)現(xiàn)，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)年輕人的轉(zhuǎn)院離職傾向影響更大；比較列(7)和列(8)可知，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)中老年醫(yī)生的轉(zhuǎn)行的離職傾向影響更大。年輕醫(yī)生大多處于事業(yè)上升的黃金時(shí)期，預(yù)期職業(yè)生涯較長(zhǎng)，對(duì)于個(gè)人的職業(yè)發(fā)展前景要求更高，但由于基層醫(yī)院提供的平臺(tái)有限，職業(yè)發(fā)展前景受阻，使其產(chǎn)生了較強(qiáng)的轉(zhuǎn)院的離職傾向，導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍潛在的不穩(wěn)定。中老年農(nóng)村醫(yī)生由于職業(yè)發(fā)展前景存在“天花板”，無(wú)論是在職稱(chēng)評(píng)定還是業(yè)務(wù)能力方面都處于劣勢(shì)，跳槽到更高級(jí)別醫(yī)院難度較大。此外，雖然許多中老年醫(yī)生表現(xiàn)出對(duì)于職業(yè)發(fā)展前景的不滿(mǎn)，但是由于醫(yī)療人力資本專(zhuān)業(yè)性的特征，使其難以真正實(shí)現(xiàn)離職轉(zhuǎn)行。這些問(wèn)題最終嚴(yán)重影響了中老年農(nóng)村醫(yī)生的工作積極性，從而導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平整體不高。

五、結(jié)論與啟示

本文研究結(jié)果表明，由于職業(yè)發(fā)展前景存在瓶頸，農(nóng)村醫(yī)生產(chǎn)生較強(qiáng)的離職傾向。從職業(yè)發(fā)展前景三個(gè)維度的影響來(lái)看，相比職稱(chēng)晉升與培訓(xùn)機(jī)會(huì)，職務(wù)升遷影響力度有限；對(duì)于農(nóng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)院的離職傾向而言，職稱(chēng)晉升的影響力度要顯著大于培訓(xùn)機(jī)會(huì)。此外，農(nóng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間有限將通過(guò)降低其對(duì)自身社會(huì)地位的主觀評(píng)價(jià)與降低組織認(rèn)同感這兩個(gè)機(jī)制影響離職傾向。進(jìn)一步從子樣本的情況來(lái)看，與縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生相比，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的離職傾向影響更大；而從不同年齡段的醫(yī)生來(lái)看，職業(yè)發(fā)展前景對(duì)于離職傾向都有顯著的影響。對(duì)于年輕醫(yī)生而言，職業(yè)發(fā)展前景不滿(mǎn)意對(duì)其離開(kāi)所在醫(yī)院的影響更大；而對(duì)中年老年醫(yī)生而言，職業(yè)發(fā)展前景不滿(mǎn)意則更顯著影響其離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)的傾向。結(jié)合實(shí)證結(jié)果、文獻(xiàn)與實(shí)地訪談，本文認(rèn)為要降低農(nóng)村醫(yī)生離職傾向，提高工作積極性，應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面著手：

第一，進(jìn)一步推動(dòng)農(nóng)村公立醫(yī)院的去行政化改革。推動(dòng)農(nóng)村公立醫(yī)院的治理創(chuàng)新是提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段。當(dāng)前絕大多數(shù)農(nóng)村公立醫(yī)院依舊處于中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的基層，在傳統(tǒng)的行政等級(jí)體系之中處于弱勢(shì)地位。而大規(guī)模提升農(nóng)村公立醫(yī)院的行政級(jí)別并不具有可操作性。要破解農(nóng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的難題，只有推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化改革，給予基層醫(yī)院更多的自主權(quán)，營(yíng)造更為公平的發(fā)展環(huán)境，降低平臺(tái)限制帶來(lái)的農(nóng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景的消極影響。

第二，制定向農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生傾斜的職稱(chēng)晉升制度。由于當(dāng)前職稱(chēng)晉升往往采取“一刀切”的措施，在職稱(chēng)晉升，尤其副高及以上職稱(chēng)的晉升中注重對(duì)于“論文”“課題”等方面的考察。而農(nóng)村醫(yī)生由于農(nóng)村醫(yī)院平臺(tái)所限，在論文發(fā)表、承擔(dān)課題方面處于弱勢(shì)地位，導(dǎo)致其職稱(chēng)上升空間的狹小。未來(lái)應(yīng)當(dāng)充分吸收農(nóng)村公立醫(yī)院醫(yī)生的意見(jiàn)，制定出合乎農(nóng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展自身特征的制度，打破農(nóng)村醫(yī)生職稱(chēng)晉升的“天花板”。例如，可以考慮將農(nóng)村服務(wù)年限作為農(nóng)村醫(yī)生職稱(chēng)考察的重要指標(biāo)，讓長(zhǎng)期服務(wù)農(nóng)村的中老年醫(yī)生找到自身的發(fā)展空間，促使農(nóng)村醫(yī)生能夠安心扎根農(nóng)村長(zhǎng)期從醫(yī)，增加農(nóng)村衛(wèi)生人力的穩(wěn)定性。

第三，加強(qiáng)基層醫(yī)生技術(shù)培訓(xùn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步日新月異，醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)，提高人力資本。農(nóng)村醫(yī)生，尤其年輕的農(nóng)村醫(yī)生對(duì)于技術(shù)培訓(xùn)有著較強(qiáng)的需求，但當(dāng)前農(nóng)村公立醫(yī)院提供給農(nóng)村醫(yī)生的培訓(xùn)機(jī)會(huì)有限。未來(lái)一方面應(yīng)當(dāng)建立農(nóng)村公立醫(yī)院與城市醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)長(zhǎng)期的合作機(jī)制，為農(nóng)村醫(yī)生提供充足的、制度化的進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高農(nóng)村醫(yī)生的人力資本；另一方面，應(yīng)當(dāng)推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，通過(guò)專(zhuān)家下基層為農(nóng)村醫(yī)生提供更多向?qū)＜覍W(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為農(nóng)村醫(yī)生提供遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。

第四，注重提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間，不斷提升其服務(wù)質(zhì)量。新醫(yī)改提出“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的穩(wěn)定性是提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重點(diǎn)。但當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供平臺(tái)有限，農(nóng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間更為狹窄，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)療人才，現(xiàn)有醫(yī)生也產(chǎn)生了較強(qiáng)的離職傾向，不利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的缺失，將直接影響中國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施，導(dǎo)致縣級(jí)及城市醫(yī)院的擁堵。未來(lái)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的發(fā)展空間，在職稱(chēng)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)等方面進(jìn)一步傾斜，例如通過(guò)出臺(tái)政策重點(diǎn)考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的臨床工作能力，將接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度及服務(wù)年限等因素作為職稱(chēng)晉升的重要指標(biāo)衡量，以此突破論文、課題甚至學(xué)歷的限制。