醫(yī)療衛(wèi)生資源、新型冠狀病毒肺炎死亡率與資源優(yōu)化配置

謝 琳 楊華磊 吳遠洋

內(nèi)容提要：新冠肺炎疫情發(fā)生后，湖北省一直是疫情的重災(zāi)區(qū)與抗疫的焦點地區(qū)，患者死亡率遠遠高于全國平均水平。本文構(gòu)建納入醫(yī)療資源條件的新冠肺炎傳播的SIER模型進行機制分析和模擬研究，發(fā)現(xiàn)改善衛(wèi)生資源條件會降低疫情的死亡率。針對湖北省疫情數(shù)據(jù)，使用最小二乘方法進行實證研究后發(fā)現(xiàn),無論是增加醫(yī)院或者衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的床位數(shù)，還是增加醫(yī)護人員數(shù)，均可顯著地降低疫情死亡率。進一步通過時變效應(yīng)和斷點回歸模型考察重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策效應(yīng)和外援醫(yī)療團隊效應(yīng)，實證結(jié)果也佐證了上述推斷。結(jié)合研究結(jié)論和湖北省防疫經(jīng)驗，本文提出先整合醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源，打破醫(yī)院內(nèi)部各科室之間分割，再整合地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的資源，同時實施醫(yī)療系統(tǒng)外部資源三管齊下的醫(yī)療資源配置建議措施，以期為國內(nèi)外疫情防控貢獻中國智慧。

一、問題提出

2019年12月27日，湖北省武漢市華南海鮮市場出現(xiàn)3例不明原因肺炎病人，并被收入武漢金銀潭醫(yī)院進行治療，經(jīng)確診該三名患者均感染了新型冠狀病毒，自此新型冠狀病毒進入人們的視線[1-3]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)，截至2020年7月18日，中國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告確診病例超8萬，累計死亡病例超4千。為減小新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)疫情對經(jīng)濟社會造成的損失，黨和政府集全國的人力、物力和財力積極抗疫，并采取了嚴格且正確的疫情管控措施?？梢哉f，目前中國的抗疫已取得階段性勝利。但對比湖北省和全國疫情數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，無論是確診人數(shù)還是死亡率，湖北省均遠高于全國其他地區(qū)。為什么湖北省確診人數(shù)和死亡率數(shù)據(jù)如此之高呢？主觀上，當(dāng)?shù)卣畬Υ咔榈拿舾卸群蛻?yīng)急經(jīng)驗不足，如前期未足夠重視疫情、沒有及時向上級機關(guān)進行通報、沒有及時采取隔離措施、沒有及早進行分級診斷等，這一系列在關(guān)鍵時間點上的延誤導(dǎo)致了疫情在全省甚至是全國范圍內(nèi)迅速蔓延，危及各地人民群眾的生命安全。

從客觀角度來看，湖北省是疫情中心，醫(yī)療資源過載，確診病例以及死亡病例遠遠多于全國其他所有省份數(shù)據(jù)的總和，但是醫(yī)療衛(wèi)生資源卻只能是一個省份的配置。以武漢市為例，在疫情前期重癥病人主要是收治在三家定點醫(yī)院，這三家醫(yī)院的重癥床位只有110張，遠遠達不到確診病例需求，其他患者都被分散到20多家醫(yī)療機構(gòu)，這樣的收治方式?jīng)]有落實“四集中”原則，不便于管理以及醫(yī)護人員、藥品資源的配置；通過前期床位數(shù)據(jù)來看，2020年2月5日，武漢市28家定點醫(yī)院一共床位數(shù)8 254張，已經(jīng)收治8 182人，但是當(dāng)日確診和疑似新增就達到2 700例，空床位只有421張，這也就表示還有兩千多名病患無法得到收治；雖然武漢市1月底下達通知計劃分三期拿出十萬張床位,從數(shù)據(jù)顯示該“床位”分別為：定點醫(yī)療床位、輕癥治療點床位、隔離點床位，而這三者的分配為3%、29%、78%，也就是說當(dāng)時甚至后來一段時間內(nèi)所建設(shè)的床位還大部分為隔離床位，當(dāng)時床位的增加只是降低感染率，治療床位與病患需求數(shù)據(jù)仍存在不匹配問題，患者-床位沖突亟須解決。同時床位的增加以及患病數(shù)據(jù)的增加也直接導(dǎo)致對于醫(yī)護人員的需求急劇增多，而從當(dāng)時情況看，全國支援湖北省的醫(yī)護人員遠遠不夠，因此大量的病患仍然無法得到有效的救治。

從上述可以看出，導(dǎo)致湖北省死亡率高的一個重要原因，可能就是醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是床位和醫(yī)護人員的稀缺。中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭赴湖北實地考察多次強調(diào)，要增加床位數(shù)，千方百計增強收治能力，讓患者得到及時救治。湖北省也曾強調(diào)，確診患者百分之百應(yīng)收盡收。對于公共衛(wèi)生資源如何以及在多大程度上影響此次疫情救治工作需要更加規(guī)范的方法去求證。這正是本文試圖解答的問題。死亡率是反映疫情救治工作成效極具代表性的指標，但考慮到省層面，湖北省外死亡案例較少、死亡率極低，對省層面數(shù)據(jù)分析可能存在偏誤，而湖北省各省管市(州)數(shù)據(jù)不存在此問題，因此，本文將以湖北省新冠肺炎疫情為例，從地級市層面，嘗試回答是否醫(yī)療衛(wèi)生資源越好就越能降低疫情死亡率，以及如何提升疫情救治工作成效等問題。

目前尚鮮有關(guān)于公共衛(wèi)生資源對突發(fā)疫情流行病死亡率的影響研究?，F(xiàn)有對非典型肺炎(SRAS)死亡率影響因素的研究多數(shù)從醫(yī)學(xué)的角度分析在治療中發(fā)生死亡的病理性原因[4-6]。雖然有從公共衛(wèi)生或者醫(yī)療資源分析居民健康的影響[7-9]，但對疫情期間公共衛(wèi)生資源對死亡率和治愈率的影響還較少涉及。季云鵬等(Ji et al．,2020)通過對2月16日前的全國省級層面疫情數(shù)據(jù)進行經(jīng)驗分析后推斷認為新冠肺炎死亡率與衛(wèi)生保健資源可得性之間存在潛在聯(lián)系，但并未進行規(guī)范論證[10]?？傊?，當(dāng)前考察公共衛(wèi)生資源對疫情死亡率的文獻還較少。

本文結(jié)構(gòu)安排如下：第二部分，通過納入醫(yī)療衛(wèi)生資源因素的SIER模型模擬分析，發(fā)現(xiàn)增加衛(wèi)生資源供給將降低疫情死亡率；第三部分，通過最小二乘法(OLS)對醫(yī)療衛(wèi)生資源對疫情患者死亡率的影響進行實證研究，研究發(fā)現(xiàn)，無論是表征為醫(yī)療衛(wèi)生條件的物力資源人均床位數(shù)，還是人力資源人均醫(yī)護人員數(shù)均顯著影響患者的死亡率，基于此本文提出在應(yīng)對疫情時，應(yīng)著力從這兩方面解決醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺問題；第四部分，分別通過納入時變效應(yīng)、運用斷點回歸方法考察重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策效應(yīng)和考察外援醫(yī)療團隊影響效應(yīng)三方面探討分析了整合和調(diào)配內(nèi)外醫(yī)療資源的影響；最后，結(jié)合湖北省防疫經(jīng)驗，本文提出國內(nèi)外面對類似疫情可以實施醫(yī)療資源配置方面三管齊下的建議措施。

本文的邊際貢獻體現(xiàn)在兩方面：一是從理論和實證上豐富了對新冠肺炎疫情防控工作的研究，不僅通過理論模型模擬，同時還運用最小二乘法、時變效應(yīng)和斷點回歸等方法實證分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源對抗疫具有的重要影響；二是理順“中國故事”，從醫(yī)療衛(wèi)生資源整合角度提出了三管齊下配置醫(yī)療資源的疫情防控建議措施，為當(dāng)前及日后國內(nèi)外類似疫情的防控提供一些參考。

二、模型構(gòu)建和理論分析

(一)SIER模型構(gòu)建

新冠肺炎的特點之一是具有潛伏期，潛伏期間的患者也存在傳染性[11]。參照李貝等(2003)[12]、周義倉和唐云(2003)[13]、劉云忠等(2004)[14]、姚玉華和孫麗華(2004)[15]、楊玉華(2007)[16]以及張發(fā)等(2011)[17]的研究，本文假定人群具有5種狀態(tài)，分別是S、E、I、R和D。其中S表示易感染狀態(tài)，這部分個體沒有感染病毒，但是與病毒攜帶者發(fā)生接觸后，會以一定的概率被病毒感染；E表示潛伏期狀態(tài)，S狀態(tài)的個體被病毒感染后，卻沒有出現(xiàn)病情癥狀，則進入E狀態(tài)；I狀態(tài)表示感染狀態(tài)，E狀態(tài)個體單位時間內(nèi)以一定概率顯現(xiàn)出感染癥狀，進入I狀態(tài)；R表示康復(fù)狀態(tài)，感染個體經(jīng)過治療后，以一定概率被治愈，由于產(chǎn)生抗體而不會再被感染，在系統(tǒng)中不再受疫情影響或者影響其他人；D表示死亡狀態(tài)，感染個體以一定概率醫(yī)治無效而死亡。

St、Et、It、Rt和Dt分別是t時刻的易感狀態(tài)人群數(shù)、潛伏狀態(tài)人群數(shù)、感染狀態(tài)人群數(shù)、恢復(fù)狀態(tài)人群數(shù)以及死亡人數(shù)。系統(tǒng)總?cè)藬?shù)N為常數(shù)，且N≡St+Rt+Et+It+Dt。

假設(shè)潛伏狀態(tài)個體每天接觸m1人，感染狀態(tài)個體每天接觸m2人，潛伏狀態(tài)個體和感染狀態(tài)個體的傳染能力分別為β1和β2，則每個潛伏狀態(tài)個體和感染狀態(tài)個體每天傳染人數(shù)分別為m1β1ES/N和m2β2IS/N，可求得易感狀態(tài)人數(shù)的變化率為：

(1)

假設(shè)每天潛伏狀態(tài)個體以概率α轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥緜€體，則潛伏狀態(tài)個體數(shù)量變化率為：

(2)

假設(shè)每天感染狀態(tài)個體以概率γ1轉(zhuǎn)變?yōu)榭祻?fù)狀態(tài)，γ2轉(zhuǎn)變?yōu)樗劳鰻顟B(tài)，則感染人數(shù)、康復(fù)人數(shù)和死亡人數(shù)變化率為分別為：

(3)

(4)

(5)

綜上，本文理論模型為：

(6)

(二)初始參數(shù)設(shè)定

根據(jù)耿輝等(2020)[18],設(shè)定β1=β2=0.045；根據(jù)范如國等(2020)[11]以及徐恭賢等(2005)[19]的研究，設(shè)定α=1/7?？祻?fù)概率(死亡概率)可以由新增治愈人數(shù)(新增死亡人數(shù))/現(xiàn)有確診病例估算得出，根據(jù)上述研究，設(shè)定γ1=0.069和γ2=0.001 15。如果采取隔離措施，則能夠減少m1和m2，假設(shè)未采取隔離措施前，m1=5，m2=3，采取隔離措施后m1=3，m2=1。假設(shè)初始時刻It、Rt和Dt均為0，N=E0+S0=1。考慮到求解困難以及展示過程中不夠形象，為更清晰展示公共衛(wèi)生資源對治愈效果的影響，下文直接給出模擬圖。

(三)數(shù)值模擬分析

改善醫(yī)護條件，增加醫(yī)療物質(zhì)供給，是否會降低死亡比例呢？考慮到改善醫(yī)護條件、增加醫(yī)療物質(zhì)供給最終提高了治愈率，故不同的衛(wèi)生資源條件就意味著不同的治愈率，上述問題就轉(zhuǎn)化為治愈率的提高是否會降低死亡比例，死亡比例即為死亡人口占總?cè)丝诘谋壤Ｍ瑯訛楸Ｕ辖Y(jié)論的穩(wěn)健性，在居民接觸頻繁(m1=5,m2=3)和接觸不頻繁(m1=3,m2=1)兩種條件下觀察治愈率變化對死亡率的影響。具體模擬結(jié)果見圖1。從圖1可以看出，其一，如果增加衛(wèi)生資源供給，提高治愈率，則較高治愈率下通常死亡人數(shù)也較低；其二，如果民眾自發(fā)減少接觸或者強制性隔離，則死亡率更低。

圖1 治愈率與死亡比例

三、模型設(shè)定與數(shù)據(jù)

(一)計量模型

醫(yī)療衛(wèi)生條件是在一定社會經(jīng)濟條件下，一個地區(qū)的社會衛(wèi)生部門所提供的人力、物力和財力的綜合資源。醫(yī)療衛(wèi)生物力資源和人力資源可以反映一段時間內(nèi)人們可以利用的基礎(chǔ)衛(wèi)生資源，并分別體現(xiàn)于人均床位數(shù)和人均醫(yī)護人員數(shù)[20]。因此，本文選取確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)為醫(yī)療衛(wèi)生條件代表性指標，作為本文基礎(chǔ)分析的主要解釋變量，并在下文穩(wěn)健性分析中以確診人員人均醫(yī)護人數(shù)作為解釋變量。本文的被解釋變量是湖北省各省管市(州)患者死亡率。2020年3月以后湖北省疫情已得到初步控制，多市多日未出現(xiàn)新增確診和死亡病例，為更好地考察醫(yī)療衛(wèi)生條件對疫情防控的影響，本文數(shù)據(jù)選取截至2020年3月4日。鑒于新冠肺炎疫情完全外生，本文采用普通最小二乘法進行回歸，基本模型設(shè)定如下：

(7)

(二)數(shù)據(jù)來源

在上述變量的數(shù)據(jù)來源上，湖北省各省管市(州)感染人員數(shù)據(jù)，即確診人數(shù)、死亡人數(shù)等來源于湖北省衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站，死亡率根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)計算得到，數(shù)據(jù)截至2020年3月4日。湖北省各省管市(州)醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)護人員數(shù)、非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)的數(shù)據(jù)來源于2018年《湖北省統(tǒng)計年鑒》。各省管市州交通里程數(shù)來源于2018年《中國統(tǒng)計年鑒》。各省管市(州)的地理面積來源于國土資源部。死亡率根據(jù)死亡人數(shù)和確診人數(shù)進行計算獲得，交通密度根據(jù)交通里程數(shù)和地理面積進行計算獲得，確診人員人均床位數(shù)通過確診人員與總床位數(shù)計算獲得。與武漢市毗鄰的共六個市，黃石市、鄂州市、孝感市、黃岡市、咸寧市、仙桃市，以上六市以及武漢市記為1，其余記為0。各變量的界定及其描述性統(tǒng)計如表1所示。

表1 變量的統(tǒng)計性描述

從表1可以看出，截至2020年3月4日，湖北省死亡率平均3.073%，最高的為武漢市4.641%，最低的為神農(nóng)架林區(qū)，死亡率為0；確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)為22.808張，最高的為仙桃市95.206張，最低為武漢市1.845張；確診人員平均醫(yī)護人員數(shù)為29.421人，最高的為仙桃市111.643人，最低的為武漢市2.565人；各省管市(州)死亡人數(shù)平均為170.706人，最多的為武漢市2 305人，最少的為神農(nóng)架林區(qū)，未出現(xiàn)死亡病例；各省管市(州)確診人數(shù)平均為3 968.588人，最多的為武漢市49 671人，最少的為神農(nóng)架林區(qū)11人；交通密度平均為1.546公里，最大的為鄂州市2.543公里，最小的為神農(nóng)架林區(qū)0.286公里。

四、基本結(jié)論與分析

本部分將呈現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生條件對死亡率影響的實證結(jié)果。首先，展示使用截至2020年3月4日的數(shù)據(jù)估計死亡率對確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)的回歸結(jié)果；其次，為檢驗估計結(jié)果的穩(wěn)健性，評估整合非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)后確診人員人均床位數(shù)對疫情死亡率的影響；不僅如此，還使用確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)替換確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)作為醫(yī)療衛(wèi)生條件的代理變量來估計影響效應(yīng)。

(一)基準回歸結(jié)果

從回歸結(jié)果看，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源對患者治愈至關(guān)重要，為更穩(wěn)健地檢驗其影響效果，表1給出了式(7)的三種估計結(jié)果。列(1)僅匯報了各省管市(州)死亡率對確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)的回歸結(jié)果；列(2)是在列(1)基礎(chǔ)上加入確診人數(shù)和死亡人數(shù)等控制變量的估計結(jié)果；列(3)是在列(2)基礎(chǔ)上加入交通密度和是否與武漢市毗鄰等控制變量的估計結(jié)果。

從表2可以看出，確診人員人均床位數(shù)系數(shù)均為負，且均在5%水平上顯著，這說明確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)顯著地負向影響疫情死亡率，即增加確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)將降低病死率。具體而言，由列(3)可知，確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)每增加10張，可降低疫情死亡率0.393%。這源于疫情發(fā)生后醫(yī)院已處于滿負荷甚至超負荷運營狀況，“一床難求”，對患者而言，獲得床位就是獲得可能治愈、跳出死亡深淵的機會。因此，增加床位數(shù)，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，就能為疫情患者帶來生存希望，提高患者的存活概率，這對抗疫至關(guān)重要。

表2 死亡率對確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)的回歸結(jié)果

(二)穩(wěn)健性分析

為進一步檢驗上述醫(yī)療衛(wèi)生條件對疫情治愈水平有顯著影響的穩(wěn)健性，接下來進行以下分析：一是整合非醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)，將確診人員人均所有衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)作為解釋變量進行估計；二是解釋變量由表征醫(yī)療衛(wèi)生條件物力資源的人均床位數(shù)替換為表征醫(yī)療衛(wèi)生條件人力資源的確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)，用死亡率對確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)進行回歸估計。

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)的影響

為分析整合非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)資源對疫情防控的影響，以確診人員人均所有衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)替代確診人員醫(yī)院人均床位數(shù)成為主要解釋變量，進而重新估計，具體結(jié)果如表3所示。

從表3可以看出，整合非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)資源后，確診人員人均床位數(shù)仍然顯著地影響疫情期間的死亡率，確診人員人均床位數(shù)大約每增加10張，患者死亡率可降低0.3%。這說明，利用非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源，增加床位數(shù)，解決患者-床位沖突，對當(dāng)前疫情防控大有裨益。但同時也可以看出，非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)的增加，較表2中人均醫(yī)院床位數(shù)對疫情的防治效應(yīng)相對更小。本文認為這是因為床位和醫(yī)護人員存在合理或最優(yōu)的配置比例，如果僅僅增加床位數(shù)，而不相應(yīng)增加醫(yī)護人員，雖然對疫情防控有積極效應(yīng)，但邊際效應(yīng)較小。因此，為有效防控疫情，提高醫(yī)療資源利用效率，應(yīng)當(dāng)在做好非醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)等醫(yī)療資源整合的同時，通過其他非疫情緊急地區(qū)、其他衛(wèi)生機構(gòu)、其他科室調(diào)配增加醫(yī)護人員數(shù)量。

表3 死亡率對確診人員人均所有衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)的回歸結(jié)果

2.以確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)為解釋變量的估計

為進一步檢驗估計結(jié)果的穩(wěn)健性，使用確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)替代確診人員人均床位數(shù)作為解釋變量再次進行估計，具體結(jié)果如表4所示。同樣，表4中各列同表2中各列模型設(shè)定一致。

從表4可知，確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)對疫情死亡率的影響系數(shù)均為負，且在5%或10%水平上通過顯著性檢驗，這說明確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)顯著地負向影響疫情死亡率。從表4列(3)可知，每增加確診人員人均醫(yī)護人員10人，可降低疫情死亡率0.24%。這是因為疫情中醫(yī)護人員嚴重短缺，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員都處于超負荷狀態(tài)。據(jù)報道，華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診最高峰每天接診800人，醫(yī)護人員忙得一秒都不能停，但依舊無法滿足需求；黃岡市醫(yī)護人員已經(jīng)連續(xù)戰(zhàn)斗20多天，輪班倒，疲勞不堪。如此，增加醫(yī)護人員數(shù)量將提升醫(yī)院的收治能力，讓更多的感染患者及時就醫(yī)且病有所醫(yī)，從而提高其治愈概率，降低患者死亡率。

表4 死亡率對確診人員人均醫(yī)護人員數(shù)的回歸結(jié)果

因此，增加醫(yī)護人員等醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善確實可以顯著降低疫情死亡率，提高確診人員治愈率，提升當(dāng)?shù)貞?yīng)對突發(fā)疫情的能力。

四、進一步討論

從上文分析可以看出，在疫情突然大規(guī)模爆發(fā)情況下，應(yīng)對疫情、降低確診患者死亡率的關(guān)鍵是確?！安∮兴t(yī)”。事實上，隨著疫情蔓延，湖北省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，醫(yī)療資源不斷調(diào)配，比如解放軍醫(yī)療隊的出動，各省醫(yī)護團隊的支援和志愿者的加入，火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院以及方艙醫(yī)院的建立，學(xué)校和賓館的征用，應(yīng)收盡收政策的實施，醫(yī)療衛(wèi)生資源條件得到不斷改善。疫情經(jīng)驗的總結(jié)、診療方法迭代升級，醫(yī)院、地區(qū)以及區(qū)域之間醫(yī)療資源的不斷調(diào)配和整合都隨時間推移更利于疫情防控，死亡率趨于不斷下降。因此，接下來本文從當(dāng)?shù)匾咔榉揽刂饕录嵌忍接戓t(yī)療資源整合、調(diào)配的影響：一是在模型中納入時變效應(yīng)從而更好地考察確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)與疫情死亡率之間的關(guān)系；二是通過斷點回歸(RDD)方法考察湖北省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策對疫情死亡率的影響；三是考察解放軍及外省市醫(yī)療團隊馳援對當(dāng)?shù)匾咔樗劳雎实挠绊憽?/p>

(一)醫(yī)療資源整合下死亡率的時變效應(yīng)

表5報告了疫情死亡率對確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)的非線性估計結(jié)果和時變效應(yīng)估計結(jié)果，其中T代表距離以2020年1月24日為起始日時期的天數(shù)，Ti表示距離起始日期天數(shù)為i-1天的時期。列(1)為在基準回歸加入確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)和時期(T)的一、二、三次項交乘項等解釋變量的估計結(jié)果；從列(1)中可以發(fā)現(xiàn)，確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)與疫情死亡率之間存在顯著的負相關(guān)關(guān)系，進一步結(jié)合時變效應(yīng)檢驗的結(jié)果來看，隨著醫(yī)療資源的豐富、診療方法迭代，確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)對疫情死亡率的降低效應(yīng)呈先遞增后遞減趨勢性特征。為了確保上述估計結(jié)果的穩(wěn)健性，在列(2)和列(3)中將核心解釋變量重新設(shè)置為確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)和時期虛擬變量的交互項，其中前者為間隔三天的估計結(jié)果，后者為間隔五天的估計結(jié)果。從中再一次發(fā)現(xiàn)，確診人員人均醫(yī)院床位數(shù)對疫情死亡率的負向影響仍然顯著。這說明在考慮其他醫(yī)療資源隨疫情發(fā)展不斷整合、優(yōu)化的背景下，當(dāng)?shù)卦嗅t(yī)療資源條件的改善仍然可以顯著降低疫情患者死亡率。

表5 醫(yī)療資源整合下死亡率的時變效應(yīng)估計結(jié)果

表5(續(xù))

(二)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策效應(yīng)

2020年1月24日，湖北省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。一級響應(yīng)啟動代表政府對疫情的高度重視，可預(yù)期該項政策不僅可提高民眾的疫情意識，也意味著更多資源將用于當(dāng)?shù)匾咔榉揽兀瑢⒔档鸵咔樗劳雎?。為評估一級響應(yīng)政策對疫情死亡率的影響，本文使用RDD方法進行估計，RDD方法被認為是在沒有隨機設(shè)計的情況下識別因果關(guān)系最可信的方法。本文以疫情死亡率為結(jié)果變量，以1月24日為斷點，以距離1月24日的天數(shù)為分組變量，配置變量為虛擬變量，啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)前即1月24日前設(shè)定為0，啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)后即1月24日后設(shè)定為1，估計結(jié)果如表6所示。

從表6可以看出，總體而言，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策對死亡率的局部平均處理效應(yīng)并不顯著，但估計效應(yīng)隨帶寬的逐步減小而增大。因為RDD估計的是局部處理效應(yīng)，可直觀認為RDD估計時帶寬越小，則偏差越小，估計結(jié)果越準確。因此以上估計結(jié)果說明，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策影響效應(yīng)雖然不顯著，但有降低疫情死亡率的趨勢。這可能源于床位、醫(yī)護人員、醫(yī)療物資等醫(yī)療資源并不是在一級響應(yīng)啟動后即時激增，但是政策啟動后，醫(yī)療資源有序、不間斷的增加，如黃岡市開建“小湯山”醫(yī)院、武漢市開建雷神山醫(yī)院、征用學(xué)校和酒店用于隔離、解放軍及各省醫(yī)療隊支援等一系列醫(yī)療資源開發(fā)和調(diào)配事件對防控疫情產(chǎn)生更為直接的影響。

表6 一級響應(yīng)對死亡率的影響效應(yīng)估計

(三)醫(yī)療團隊支援湖北省的效應(yīng)分析

為評估支援醫(yī)護人員對疫情患者救治工作的影響效應(yīng)，本文以確診人員人均支援醫(yī)護數(shù)(perasist)作為解釋變量進行估計，估計結(jié)果如表7所示。表7估計結(jié)果表明，支援醫(yī)護團隊顯著降低了當(dāng)?shù)匾咔樗劳雎剩⑼ㄟ^1%或5%顯著水平檢驗。具體而言，如列(3)所示，確診人員人均支援醫(yī)護人員每增加10名，疫情死亡率可降低0.134%。截至3月4日，解放軍及各省醫(yī)療隊共支援湖北省各省管市(州)42 481人(1)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)及人民日報報道數(shù)據(jù)計算得出。，為當(dāng)?shù)刈⑷肓藦姶蟮膶I(yè)醫(yī)護力量。每一名支援醫(yī)護人員既可以是擴展疫情收治能力的新增力量，也可以是“超負荷”的當(dāng)?shù)蒯t(yī)護人員的“Plan B”，支援醫(yī)護團隊從多方面提升了疫情救治能力，進而降低疫情死亡率。

表7 確診人員人均支援醫(yī)護數(shù)對死亡率的影響

表7(續(xù))

五、疫情防控中的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

結(jié)合上文分析及湖北省防疫經(jīng)驗，本部分就疫情防控工作中如何整合和開發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生資源提出思考和建議，以更加高效地做好疫情患者救治工作。

(一)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源的整合

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，新冠肺炎的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀。因此，感染病科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、ICU、發(fā)熱門診等往往是疫情防治的一線重點科室和部門。而醫(yī)院內(nèi)其他科室受到疫情影響相對較小，加之疫情的集中爆發(fā)，僅由醫(yī)院部分科室承擔(dān)醫(yī)療工作是遠遠不夠的，所以打通醫(yī)院內(nèi)部各科室之間分割，集中各科室醫(yī)護人員、床位以及醫(yī)療物資用于新冠肺炎患者收治是行之有效的。

1.打通科室分割，跨科室調(diào)配床位

在本次新型冠狀病毒肺炎期間，處于抗疫最前線的華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，除了本部、西區(qū)收治新冠肺炎病人外，還新增了腫瘤中心用于收治新冠肺炎病人，無疑將大部分的醫(yī)療資源投入了抗疫工作。保證醫(yī)療安全的前提下，將分散在各個科室的收治床位集中進行調(diào)配，優(yōu)先分配給重癥醫(yī)學(xué)科，用于收治重癥患者。

2.抽調(diào)整合各科室醫(yī)護人員

據(jù)統(tǒng)計，疫情發(fā)生后武漢協(xié)和醫(yī)院將原有發(fā)熱門診的面積擴大5倍，平均每天接診約400號病人，每天安排約10名醫(yī)生坐診，實行“三班倒”輪班制度。發(fā)熱門診的擴大、就診病人的增加以及坐診時間的延長都需要更多的一線醫(yī)護人員來應(yīng)對。抽調(diào)整合醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護人員，集中支援發(fā)熱門診一線，并根據(jù)患者就診高峰變化，靈活調(diào)配醫(yī)護人員能夠有效緩解醫(yī)護人員的緊張。

(二)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療資源的整合

地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)包括醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)和其他衛(wèi)生機構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計，2018年武漢市全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達6 340個，其中醫(yī)院3 98個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5 853個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)79個，總床位數(shù)達到9.59萬張，醫(yī)療衛(wèi)生資源十分豐富。由于地區(qū)間感染人數(shù)的差異和人們對大醫(yī)院趨之若鶩，地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)所面對的收治壓力不同，出現(xiàn)供需矛盾的局面。因此，合理調(diào)配地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療資源對疫情應(yīng)對十分必要。

從衛(wèi)生人員來看，武漢市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗職工總數(shù)13.63萬人，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)10.96萬人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3.96萬人，注冊護士5.44萬人，藥師0.47萬人，技師0.54萬人。定點醫(yī)院僅靠自身的醫(yī)護人員是難以應(yīng)對巨大的接診收治工作，從市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中合理抽調(diào)醫(yī)護人員，支援定點醫(yī)院，將患者的收納數(shù)量和醫(yī)護人員數(shù)量相匹配才能更大效果利用醫(yī)護人員資源。

從衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)來看，武漢市醫(yī)院床位數(shù)8.17萬張，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)床位0.64萬張，衛(wèi)生院床位0.45萬張。武漢市醫(yī)院床位較為充足，但除去用于其他疾病的床位和除去新冠肺炎確診患者床位后，用于疑似患者隔離觀察的床位十分有限。以武漢市為例，當(dāng)短期內(nèi)醫(yī)院床位不足時，還可以利用衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生院的床位，總計約1萬張左右，起到暫時緩解床位不足的作用，但長期內(nèi)仍需其他配套措施。

(三)醫(yī)療資源的開發(fā)

1.開展新醫(yī)院建設(shè)，增加床位供給

新冠肺炎疫情的爆發(fā)使得當(dāng)?shù)鼗颊呙媾R現(xiàn)有床位嚴重不足的問題，武漢市借鑒了小湯山經(jīng)驗，用時10天10夜建成火神山醫(yī)院，緊隨其后又建成雷神山醫(yī)院。其中，火神山醫(yī)院可容納1 000張床位，雷神山醫(yī)院可容納1 600張床位。除此之外，累計建設(shè)的11座方艙醫(yī)院能為疑似或輕癥患者提供萬余張隔離床位。這些臨時醫(yī)院的交付使用很大程度上地緩解了床位緊張、患者無法收治的問題。

2.緩解一線醫(yī)護人員壓力，抽調(diào)各省市醫(yī)護人員

在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源準備上，一方面為快速增加救治醫(yī)護人員，可以通過培訓(xùn)本區(qū)域醫(yī)護系統(tǒng)人員以及在校醫(yī)學(xué)生；另一方面，對于醫(yī)護人員短缺，可以從疫情相對較輕的地區(qū)調(diào)配，如本次的解放軍醫(yī)療隊、其他省市專家醫(yī)療隊緊急馳援，4.2萬余名外省醫(yī)務(wù)人員成為疫情重災(zāi)區(qū)強大的救援力量。同時，為提升幫扶效果，可以采用1對1精準幫扶的形式，各省份對口幫扶湖北省各市(州)，明確責(zé)任，落實到位，保證各市(州)的醫(yī)療需求能得到滿足。

3.社會各界共出力，支援醫(yī)用物資

在新冠肺炎疫情發(fā)生初期，醫(yī)用防護口罩、外科口罩、防護服、手術(shù)衣、酒精等防護用品需求量大幅增加，全國多家醫(yī)院發(fā)布募捐公告向社會求助。國家有關(guān)部門積極倡導(dǎo)，引導(dǎo)各地企業(yè)、慈善機構(gòu)做好防護用品、醫(yī)療器具和藥品的馳援工作，及時支援湖北省。同時，充分發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控機制，推動重點生產(chǎn)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，增能擴產(chǎn)，實行重點疫情防控物資的統(tǒng)一調(diào)撥，全力保障醫(yī)療物資供應(yīng)。

六、結(jié)束語

為了防控當(dāng)前國內(nèi)外疫情以及預(yù)警和防控以后類似疫情的發(fā)生，減少人民生命的損失，需要從本次疫情的傳播和救治中獲得經(jīng)驗。究竟衛(wèi)生資源條件是否以及如何影響疫情的救治？基于衛(wèi)生資源管理的角度，應(yīng)該如何整合和開發(fā)衛(wèi)生資源，增加救治能力，降低死亡率，進而提高疫情的救治效率？

為回答上述科學(xué)問題，本文首先構(gòu)建納入醫(yī)療資源條件的新冠肺炎傳播的SIER模型，對公共衛(wèi)生條件以及隔離等公共政策進行機制分析和模擬研究，通過模擬仿真研究后發(fā)現(xiàn)：在已確診的人數(shù)中，改善衛(wèi)生資源條件會提高患者治愈率，進而有效降低疫情死亡率。接著結(jié)合湖北省各市(州)疫情數(shù)據(jù)，實證驗證了不管增加表征醫(yī)療衛(wèi)生條件物力資源的人均床位數(shù)還是增加表征醫(yī)療衛(wèi)生條件人力資源的人均醫(yī)護數(shù)，均可顯著降低疫情死亡率，并進一步通過納入時變效應(yīng)、運用斷點回歸方法考察重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)政策效應(yīng)和考察支援醫(yī)療團隊影響效應(yīng)的分析也佐證了上述結(jié)論。最后結(jié)合研究結(jié)論和湖北省防疫經(jīng)驗，本文提出先整合醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源，打破醫(yī)院內(nèi)部各科室之間分割，再整合地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的資源，同時實施醫(yī)療系統(tǒng)外部資源三管齊下的醫(yī)療資源配置建議措施，以期為國內(nèi)外疫情防控提供一些中國經(jīng)驗。