濰坊市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務的簽約現(xiàn)狀及其影響因素

張翠萍 岳林琳 丁 玲 王 波

1濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，濰坊，261053；2濰坊市奎文區(qū)廣文街道廣文社區(qū)衛(wèi)生服務站，濰坊，261041

家庭醫(yī)生是居民健康和醫(yī)療費用的“守門人”，備受世界各國的關注。自2016年國務院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合出臺《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》以來，家庭醫(yī)生簽約服務已經(jīng)成為我國基層衛(wèi)生乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容。早在2012年，濰坊市各縣市區(qū)就開始積極探索家庭醫(yī)生簽約服務。2017年7月，濰坊市衛(wèi)生計生委等6部門下發(fā)了《關于印發(fā)<濰坊市進一步規(guī)范和推進家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案>的通知》，標志著濰坊市正式全面啟動家庭醫(yī)生簽約服務工作。2018年，濰坊市衛(wèi)生計生委等4部門發(fā)布《關于進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務相關政策的通知》，推動了家庭醫(yī)生簽約服務工作的進一步開展[1]。本研究擬通過問卷調(diào)查，了解濰坊市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務的簽約現(xiàn)狀及其影響因素，為優(yōu)化和推廣家庭醫(yī)生簽約服務模式提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年9-12月，采用整群抽樣方法，在濰坊市奎文區(qū)和濰城區(qū)各選取3個社區(qū)，在坊子區(qū)和寒亭區(qū)各選取2個社區(qū)，根據(jù)居委會提供的居民名單，每個社區(qū)隨機抽取230名18周歲以上的居民進行入戶調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷2300份，回收有效問卷2001份，有效回收率為87.0%。

1.2 研究方法

在廣泛查閱相關文獻的基礎上，結(jié)合對社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員的訪談，自行設計調(diào)查問卷開展調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：調(diào)查對象的基本情況，對家庭醫(yī)生簽約服務的認知和態(tài)度，簽約情況，簽約原因等。正式調(diào)查前隨機抽取30名社區(qū)居民進行預調(diào)查，結(jié)果顯示調(diào)查問卷沒有難以理解的項目，內(nèi)部一致性Cronbach's alpha系數(shù)為0.936，累積貢獻率為75.46%，說明問卷具有良好的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，單因素分析采用交叉表χ2檢驗和非參數(shù)檢驗。以P0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查2001人，男性804人(40.2%)，女性1197人(59.8%)?！?9歲和40-49歲的人較多，占比分別為29.3%和35.0%，50-59歲和60歲及以上的人占比分別為16.4%和19.5%。未婚占11.8%，已婚占78.9%，離異和喪偶占9.3%。居住在農(nóng)村的有824人(41.2%)，城鎮(zhèn)1177人(58.8%)。初中及以下、高中中專、大專、本科學歷占比較均衡，分別為26.7%、26.2%、16.7%、26.4%，碩士及以上文化程度者占比較少。公司職員和自由職業(yè)者較多，占比分別為20.8%和24.4%，失業(yè)和退休等人員占20.1%。月收入2000-3999元占36.5%，4000-5999元占26.3%，<2000元及>6000元占比較少。醫(yī)保類型主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(41.7%)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(50.2%)。經(jīng)常服藥的人占18.0%，患慢性病的人占39.3%，非常健康的人占17.5%，比較健康的人占48.1%。

2.2 調(diào)查對象的簽約情況及對簽約服務的認知和態(tài)度

30.6%的社區(qū)居民已經(jīng)簽約，69.4%的居民沒有簽約。簽約的原因主要包括：家庭醫(yī)生固定了解患者病情(68.5%)、看病取藥方便(64.9%)、對慢性病患者主動安排預約復診定期隨訪(49.4%)、藥費便宜(41.8%)、主動上門服務(40.3%)、為空巢和行動不便的老年人免費上門體檢(36.4%)等。不簽約的原因主要包括：不了解簽約服務(57.3%)、不知道簽約服務內(nèi)容(27.5%)、不需要簽約(22.8%)、不知道在哪里簽約(22.6%)、不知道簽約有什么好處(18.0%)、簽不簽約都一樣(10.0%)、不信任家庭醫(yī)生(5.9%)等。

51.6%的居民知曉家庭醫(yī)生簽約服務，40.3%的居民知曉分級診療。認為家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)容是上門治療、康復指導、家庭病床或護理、慢性病管理與訪視、老年人保健的占比分別為36.9%、37.5%、26.0%、38.0%、33.6%。居民了解家庭醫(yī)生簽約服務的途徑主要有報紙電視廣播等媒體(31.0%)、上門宣傳(26.0%)、互聯(lián)網(wǎng)(24.6%)、社區(qū)健康教育講座(24.2%)、小區(qū)宣傳欄和宣傳單(21.8%)、社區(qū)義診活動(19.4%)。對家庭醫(yī)生簽約服務持支持、中立、反對態(tài)度的占比分別為60.5%、37.7%、1.8%。對家庭醫(yī)生非常信任、比較信任、一般、不太信任、很不信任的居民分別占16.5%、41.7%、36.3%、5.1%、0.4%。非常愿意簽約和愿意但有顧慮簽約的居民占31.8%和50.0%，不愿意和無所謂的居民占8.9%和9.3%。

2.3 影響社區(qū)居民簽約的單因素分析

對無序變量采用交叉表χ2檢驗，有序變量采用非參數(shù)檢驗。結(jié)果顯示，居住地、健康自評狀況、用藥情況、慢性病種類、步行到最近的社區(qū)衛(wèi)生中心的時間、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務、是否知曉分級診療、是否經(jīng)歷過轉(zhuǎn)診、是否支持家庭醫(yī)生簽約服務、對家庭醫(yī)生信任度不同的社區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約狀況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響社區(qū)居民簽約的單因素分析 n(%)

2.4 影響社區(qū)居民簽約的多因素分析

采用條件參數(shù)似然估計的向前法進行l(wèi)ogistic回歸分析(進入=0.05，刪除=0.10)。結(jié)果顯示，居住地、健康自評狀況、用藥情況、慢性病種類、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務、是否知曉分級診療是影響社區(qū)居民簽約的因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響社區(qū)居民簽約的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率有待進一步提高

調(diào)查結(jié)果顯示，濰坊市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務知曉率較低，這與其他地區(qū)的研究結(jié)果基本一致[2-3]。48.4%的社區(qū)居民不知曉家庭醫(yī)生簽約服務，59.7%的社區(qū)居民不知曉分級診療。濰坊市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務知曉率低的原因可能有兩個方面：一是濰坊市全面開展家庭醫(yī)生簽約服務的時間較短；二是對家庭醫(yī)生簽約服務缺乏全面而深入的宣傳[2]，導致濰坊市很多居民不了解家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)容，甚至有的人沒聽說過家庭醫(yī)生簽約服務。調(diào)查結(jié)果顯示，很多居民不簽約是因為對家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容、簽約地點和簽約方式不了解。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，知曉家庭醫(yī)生簽約服務的居民的簽約率是不知曉的居民的18.01倍，由此可知，家庭醫(yī)生簽約服務知曉率低是導致居民簽約率低的重要原因。因此，相關部門應該采取多種宣傳方式，加大家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容、簽約渠道的宣傳力度，讓社區(qū)居民充分認識到家庭醫(yī)生簽約服務給自身帶來的益處，引導居民自愿簽約，提高家庭醫(yī)生簽約率[3]。另外，做好已簽約人群的履約服務，提升簽約服務的質(zhì)量和效果，增強居民就醫(yī)體驗，吸引更多的居民加入到簽約的隊伍中來。

3.2 簽約服務相關政策有待進一步完善

調(diào)查結(jié)果顯示，健康自評狀況、用藥情況、慢性病種類是居民簽約的影響因素。從健康自評狀況和是否經(jīng)常吃藥這兩個變量來看，居民健康狀況越差，簽約率越高，這與相關研究結(jié)果一致[4]。但另一方面，居民患慢性病的種類越多，簽約率越低。這一結(jié)果與相關研究結(jié)果不一致，相關研究結(jié)果表明，患慢性病居民的簽約率高于沒有慢性病居民的簽約率[5-6]。究其原因，可能有以下幾個方面：①濰坊市醫(yī)保支付制度與家庭醫(yī)生制度沒有有效銜接，濰坊市主要通過差異化醫(yī)保支付政策、慢性病門診支付政策和普通門診支付政策吸引居民基層就醫(yī)，居民能否得到醫(yī)保補償與是否簽約家庭醫(yī)生之間沒有關系，從而削弱了慢性病患者簽約的動力，也削弱了簽約服務對醫(yī)保的控費作用[7]。②濰坊市家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費主要來源于基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，醫(yī)療保險基金還沒有構(gòu)成簽約服務經(jīng)費的來源，許多常見病和多發(fā)病被排除在家庭醫(yī)生簽約服務項目之外，簽約服務范圍狹窄，服務方式單一，無法滿足慢性病患者個性化、多樣化的服務需求，從而無法吸引更多的居民簽約。③家庭醫(yī)生簽約服務存在形式化問題，履約質(zhì)量和效果較差，社區(qū)居民獲得感較低，加上社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的技術水平不信任、居民自身健康管理意識較差、基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病藥品不全等問題，降低了家庭醫(yī)生簽約服務對慢性病群體的吸引力。慢性病群體是家庭醫(yī)生簽約服務應重點關注的群體。因此，應該通過加大政府的投入，加大醫(yī)保等相關政策的支持力度，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄，以提高履約質(zhì)量和效果，提高包括慢性病群體在內(nèi)的重點人群的簽約率。

3.3 家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和激勵有待進一步加強

單因素分析結(jié)果顯示，對家庭醫(yī)生的信任度是社區(qū)居民簽約的影響因素，居民越信任家庭醫(yī)生，簽約率越高。居民對家庭醫(yī)生缺乏信任，主要是不信任家庭醫(yī)生的技術水平，害怕因此而延誤治療[8]。家庭醫(yī)生技術水平低的原因主要有以下幾個方面：①我國全科醫(yī)生制度起步較晚，目前我國大多數(shù)家庭醫(yī)生主要通過基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓而來，學歷層次較低，缺乏全科臨床診療思維，臨床實踐能力較差。②全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏針對性，目前我國對全科醫(yī)生采取“5+3”的培養(yǎng)模式，即5年的臨床本科教育和3年的規(guī)范化培訓，5年的臨床本科教育同?？漆t(yī)生所受的教育是完全一樣的，而規(guī)范化培訓的效果也因為師資的匱乏而大打折扣[9]。③我國家庭醫(yī)生待遇較低，職業(yè)吸引力較差，優(yōu)秀的醫(yī)學生不愿意從事家庭醫(yī)生工作。因此，加強對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和激勵，提高家庭醫(yī)生的技術水平，是提高家庭醫(yī)生簽約率的重要舉措。在家庭醫(yī)生培養(yǎng)方面，應設立獨立的全科醫(yī)學專業(yè)，開展全科醫(yī)學本科教育，并通過“走出去、引進來”的方式提高規(guī)范化培訓基地帶教師資的水平，這樣，培養(yǎng)出來的家庭醫(yī)生才能具備全科醫(yī)學的思維和理念，具備深厚的理論功底和技能，才能勝任全科醫(yī)生的工作。在家庭醫(yī)生激勵方面，應提高家庭醫(yī)生的收入水平，加強家庭醫(yī)生績效考核。具體來講，應該將家庭醫(yī)生簽約數(shù)量、接診量、服務質(zhì)量、群眾滿意度等納入家庭醫(yī)生考核指標，作為績效工資的發(fā)放依據(jù)[10]。同時，深化醫(yī)療保險支付方式，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給全科醫(yī)生團隊，提高全科醫(yī)生的收入水平[11]。另外，通過落實政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生的事業(yè)編制，對全科醫(yī)生的職稱晉升給予一定的傾斜和照顧，全面提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，將更多優(yōu)秀的人才吸引到全科醫(yī)生的隊伍中來，從而全面提高全科醫(yī)生的技術水平和臨床實踐能力，提高居民對全科醫(yī)生的信任度。